[CINS2015]高連波：急性缺血性卒中血管內治療中美指南解讀

在中國卒中學會神經介入分會第一屆學術年會（CINS2015）上，來自中國醫科大學附屬第四醫院的高連波教授做了題為「急性缺血性卒中血管內治療中美指南解讀」的精彩報告。

（一）急性缺血性卒中血管再通現狀

靜脈再通治療的現狀

靜脈溶栓治療的歷史時間窗經歷了一系列變革。1995年，美國NINDS研究表明，急性缺血性腦卒中患者3小時內行rt-PA溶栓治療安全有效，1996年，rt-PA溶栓治療獲得美國FDA批准。到了2008年，歐洲ECASS-III研究表明，卒中後3～4.5小時的患者接受靜脈rt-PA治療安全可行，並且可以改善患者的預後。2012年，國際卒中試驗-3（IST-3）再次將時間窗擴大至6小時。

然而，IST-3試驗同樣告訴我們，儘管可以把時間窗延長到6小時，但仍然是溶栓時間越早，效果越好。發病3小時內溶栓依然是最好的時間窗。

2013年，各國指南明確指出，在時間窗內進行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

時間窗「單純」而「嚴格」，從中獲益的患者＜3%；

靜脈溶栓後3～6月死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；

大血管閉塞/病情嚴重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。

血管內再通治療的春天

鑒於靜脈溶栓的一些局限性，人們開始嘗試動脈再通治療。血管內治療的研究從1997年起便開始了，而在2013年，IMS III、SYNTHESIS Expansion和MR RESCUE三大研究均宣告失敗。直到2014年底，MR CLEAN結果的發布顯示出血管內治療對功能結局的獲益，至此2015年血管內治療迎來了「春天」。

回顧MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT五項試驗，其均為多中心、前瞻性、隨機、開放性、盲法評估終點設計，時間窗從4.5小時到12小時不等，閉塞血管包括前循環、ICA、M1及M2。對五項研究進行匯總，結果顯示，血管內治療可顯著改善功能預後，且顱內出血風險和對照組相當。因此各國指南指出，??除了靜脈溶栓，應當對患者進行血管內早期干預。??

（二）急性缺血性卒中再通策略與臨床規範

哪些人群應該考慮血管內治療？

2015年美國AHA/ASA指南詳細列出了適合血管內治療的指標：

滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療??（I，A）??：

a) 卒中前mRS評分為0或1；

b) 急性缺血性卒中發病4.5小時內根據專業指南接受了rt-PA靜脈溶栓治療；

c) 梗死是由頸內動脈或近端MCA（M1）段閉塞導致；

d) 年齡≥18歲；

e) NIHSS≥6分；

f) ASPECT≥6分；

g) 能夠在發病6小時內開始治療（腹股溝穿刺）。

回顧五項陽性結果的研究發現，影像學評估在患者納入方面起到了重要作用，更詳細的影像學評估方法旨在挑選最可能從血管內治療中獲益的患者。為此，美國指南在影像學方面對於患者是否存在頸內動脈近端大血管閉塞，以及ASPECT評分是否≥6分予以關注，即應當明確患者血管閉塞的部位及梗死範圍。

為此，2015年美國AHA/ASA指南推薦：

如果考慮行血管內治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強烈推薦無創顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對於符合專業指南推薦的rtPA適應證，且初始評估中尚未進行無創血管影像檢查的患者，推薦在無創檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然後儘快進行無創性顱內血管影像學檢查（I，A）。

2015年中國指南推薦：

◇實施血管內治療前，盡量使用無創影像學檢查明確有無顱內大血管閉塞（I，A）；

◇不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療。大面積梗死定義為CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區（III，B）；

◇確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇，與血管內治療功能性預後相關（IIa，B）。

血管內治療是否可以替代靜脈溶栓？

回顧五項臨床試驗發現，試驗納入人群中，均包括基礎的rtPA溶栓率（70%），指南對於rtPA的一線治療地位也進行了強調。

2015年美國AHA/ASA指南推薦：

符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內治療（I，A）。

2015年中國指南推薦：

機械取栓

◇推薦使用機械取栓治療發病6h內的急性前循環大血管閉塞卒中，發病4.5h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（I，A）；

◇有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（I，A）。

動脈溶栓

◇可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa，B）；

◇發病6h內的MCA供血區AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者後實施動脈溶栓（I，B）。

因此，未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內治療的橋接過程。當懷疑卒中發作時，需要儘快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行rtPA溶栓基礎上實施血管內治療，符合標準的患者應轉送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機械取栓不應相互妨礙。

血管內治療是否存在時間依賴性？

隨著患者到院至靜脈溶栓用藥時間（DNT）的縮短，死亡率也隨之降低，說明了靜脈溶栓對時間的依賴性。分析五大研究的成功要素，實現血管再通的平均時間為發病6小時內，MR CLEAN研究亞組分析同樣證實了這一點，不難發現快速是治療獲益的前提。

2015年美國AHA/ASA指南推薦：

和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現到血管內治療再灌注時間和改善臨床預後高度相關。為了確保獲益，應儘可能在發病6h內達到再灌注TICI 2b/3級（I，B-R）。

2015年中國指南推薦：

機械取栓

◇有機械取栓指征時應儘快實施（I，A）。

◇機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再通的時間在90～120min（IIa，B）。

動脈溶栓

◇動脈溶栓開始時間越早臨床預後越好（I，B）。

哪種血管內治療方式更有效？

2015年五項研究獲益的一項原因是，研究使用了有效的取栓裝置，因此，支架取栓技術可能是合理的治療策略。為此，指南在治療手段方面積極推薦優先使用以支架為主的取栓裝置，同時強調了支架取栓器可能優於MERCI裝置。

2015年中國指南推薦：

◇在嚴格篩選的基礎上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現閉塞血管再通（II，B）；

◇支架樣取栓器明顯優於Merci取栓器（I，A）。

2015年美國AHA/ASA指南推薦：

◇支架取栓優於 MERCI 裝置（I，A）；

◇在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性取栓設備是合理的（IIb，B-NR）。

何種因素可增加良好結局比例？

IAT-AIS試驗顯示，雖然血管再通率提高了，再灌注時間也有所縮短，但良好結局的比例沒有顯著提升。對導致不良臨床預後的相關影響因素進行多因素分析後發現，取栓之前是否存在良好側支循環是臨床預後的獨立預測因素。

良好側支循環對預後影響的可能機制包括：

利於獲得再灌注；

減少梗死面積，提高缺血耐受力；

降低出血轉化的風險；

可能延長治療生理時間窗，取代「機械」的3小時時間窗。

因此，血管再通之前有效的側支循環評估有利於判斷臨床預後。常用的評分方法包括基於CTA的區域性軟腦膜血管評分（rLMC）及基於DSA的毛細血管評分（CIS）。

總結

時間窗內靜脈溶栓治療不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療方法；

血管內機械再通治療可為急性梗死帶來更多獲益。

急性腦梗死血管內再通治療的獲益人群：大血管閉塞、梗死面積小、側支循環良好；

獲益依賴於時間、合適裝置、有效技術及快速準確的評估手段和識別方法。

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