[研究]哈佛醫學院營養篩查技術

哈佛醫學院營養風險篩查技術黍勻營養機構編按：營養風險的篩查起源於二十世紀七十年代的臨床觀察。當時的醫學臨床沒有意識到營養配合在臨床方面的影響，造成病患的風險提高，進而有相關人士提出了營養配合模式進行治療。結果是令人鼓舞的，營養的配合大大提高了病患的成功率和降低風險係數。至今日，營養風險篩查已經成為了醫學院和醫學臨床需要重點關注的技術之一。哈佛醫學院在營養臨床比較傾向關注營養風險高和低兩類人群。營養風險高者屬於危重病患者多見，而營養風險低者與營養狀態關注程度成正比例，或者歷史疾病有正相關。其劃分級別和篩查的謹慎程度，有借鑒意義。以下為正文：雖然1976 年美國哈佛醫學院Bistrin 等報道部分住院患者營養不良發生率可高達70%，但近年來的報道各專科疾病營養不良的發生率有明顯變化。2002年英國的報道外科腹部手術患者營養不良的發生率僅為9%。國外學者的研究表明，對已有營養不良(malnutrition)或有營養風險(nutrition Risk)的患者進行臨床營養支持大部分可以改善其臨床結局，如減少併發症，縮短住院時間等。1991年新英格蘭醫學雜誌報道強調指出沒有營養不良患者在圍手術期接受完全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)可能導致感染併發症增加。一、營養風險篩查概念2002 年在德國的ESPEN 大會上，推出用於成年住院患者的營養風險篩查(nutritional risk screening)。對於總評分≥3 分的住院患者要求制定營養支持計劃。對評分暫時低於3 分者，可以定時進行再次營養風險篩查。營養風險篩查需要用體質指數(body mass index，BMI)。2002 年中國肥胖問題工作組根據1990 年以來中國13 項流行病學調查數據得出中國人BMI 正常值(18.5≤BMI<23.9)。一些複雜的檢查，耗時且費用高，難以在臨床大規模應用，沒有包括在營養風險篩查中。2002 年歐洲學者提出營養風險(nutritional risk)的概念，是基於機體本身的營養狀態，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態地評估患者有無營養風險並易用、實用。該方法基於128個臨床的臨床隨機對照研究，從4 方面問題來評定住院患者是否處於營養風險及程度如何，是否需要進行營養支持以及預後如何。這4 個問題是：①原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度。②近期內(1～3 個月)體重的變化。③近1周飲食攝入量的變化。④體質指數(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時，將年齡作為營養風險因素之一，70歲以上判定營養風險程度為1分。二、營養風險篩查方法第一步：首次營養監測，具體方法見表1。表1 首次營養監測方法序內容選擇1BMI＜20.5是 否2患者在過去3 個月有體重下降嗎？是 否3患者在過去1 周內有攝食減少嗎？是 否4患者有嚴重疾病嗎？（如ICU 治療？）是 否註：1、是：如果以上任一問題回答「是」，則直接進入第二步營養監測。2、否：如果所有的問題回答「否」，應每周重複調查1 次。比如患者計劃接受腹部大手術治療，可以進行預防性的營養支持計劃，能夠減少發生營養風險的概率。第二步：最終篩查NRS 2002 總評分計算方法為(見表2)3 項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分+年齡評分疾病嚴重程度評分。NRS(加囈)對於疾病嚴重程度的定義為：1 分：慢性疾病患者因出現併發症而住院治療。患者虛弱但不需卧床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2 分：患者需要卧床，如腹部大手術後，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過人工營養得到恢復。表2 NRS 2002總評分計算方法狀態分值標準營養狀態受損評分沒有0 分正常營養狀態輕度1 分3個月內體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%-50%中度2 分一般情況差或2個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50%-75%重度3 分BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失>5%(或3 個月體重下 降15%)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75%～100%疾病的嚴重程度評分沒有0 分正常營養需要量輕度1 分需要量輕度提高：髖關節骨折，慢性疾病有急性併發症者：肝硬化*，COPD*，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2 分需要量中度增加：腹部大手術*，卒中*，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3 分需要量明顯增加：顱腦損傷*，骨髓移植，>APACHE10 分的ICU患者分值=總分注意：1、年齡超過70歲者總分加1，即年齡調整後總分值；總分≥3 分：患者處於營養風險，開始制定營養治療計劃；總分<3 分：每周複查營養風險篩查。2、*表示經過循證醫學驗證的疾病；*表示經過循證醫學驗證的疾病。3 分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被人工營養支持所彌補，但是通過人工營養可以使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。應用：對於下列所有NRS 評分>3 分的患者應設定營養支持計劃。包括：①嚴重營養狀態受損(≥3分)；②嚴重疾病(≥3分)；③中度營養狀態受損+輕度疾病(2分+1分)；④輕度營養狀態受損+中度疾病(1分+2分)。NSR 2002 由丹麥Kondrup J等採用評分的方法來對營養風險加以量度，核心來源於128個臨床隨機對照研究randomized controUed trial，RCT)，這些研究有關臨床營養支持對某些疾病結局的影響。通過對這些RCT進行系統評價發現，採用這些指標作營養評定後，發現有營養風險的患者，在使用營養支持後的良性臨床結局比例高於沒有營養風險的患者。NRS 2002方法用評分法度量有無營養風險時，為什麼以評分≥3分作為營養風險的標準?其理由如下：按照所引用的RCT報道，將患者是否有營養風險來分成兩類。統計分析發現，NRS 2002評分≥3 分的患者，應用臨床營養支持後，患者有良性臨床結局的比例較高。2002 年以後發表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明，NRS 2002在預測營養不良風險和患者對營養治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優勢。因此，NRS2002被歐洲推薦為住院患者營養風險評定的首選工具。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者(如嚴重水腫等小部分患者)，無法得到可靠的BMI 數據。歐洲(clinical nutrition，2006)也考慮應用白蛋白水平(<30mg/L)來評估這一小部分患者是否有營養不良。國外對於不同科室、不同疾病的住院患者營養不良/營養風險發生率調查發現，不同科室的差別較大。NRS 2002 採用評分方法的優點在於簡便易行、醫患有溝通，有臨床RCT 的支持。在臨床上醫師、營養師、護士都可以進行操作，是未來臨床營養支持標準化操作的有用工具。三、NRS 2002 在中國的應用情況2004 年12 月4 日中華醫學會腸外腸內營養學分會全體委員和常委討論通過。主辦了中國首個大規模的城市大醫院的住院患者營養風險篩查。結合中國人BMI正常值對全國10個大城市11家三級甲等醫院的住院患者進行調查和研究。計劃有12 000例的患者參加此研究。在此營養風險篩查的工作中，還追蹤了每位受訪者在一定的住院時間內接受規範和不規範營養支持的情況。該研究的1/2階段小結納入的患者類型涉及6個臨床專科，5303名患者參加。包括來自普胸外科和普外科的1947例外科患者，初步發現，普外科患者的營養不良發生率為12.4%，存在營養風險的患者佔29.2%，而使用規範和不規範營養支持的患者佔到被調查者的39.6%，營養支持的方法大多數為PN。另一方面，許多存在營養風險的非外科患者，尚沒有得到應有的臨床營養支持。如在調查中消化內科、呼吸科、神經科的患者得到營養支持的比例僅占需要營養支持的一半左右。合理的營養支持能夠改善多數有營養風險患者的結局。
推薦閱讀：