消渴病（2型糖尿病）診療方案

一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指指南》( ZYYXH/T3. 1～3. 15-2007)。 多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現，是診斷消渴病的主要依據。有的患者「三多」癥狀不明顯，但若中年之後發病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發

肺癆

、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、癰疽等病症，應考慮消渴病的可能。2．西醫診斷標準：採用中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》(2007年)。 空腹血糖(FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量試驗(OGTT)中服糖後2小時血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L (200mg/dl);或隨機血糖≥ll.lmmol/L (200mg/dl)。 （二）證候診斷 (1)主證 ①肝胃鬱熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口乾口苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。 ②胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結，口乾口苦，或有口臭，或咽痛，或

牙齦出血

，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易飢，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔黃．脈滑數。 ③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。 ④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或乾嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。 ⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口乾口渴，渴喜冷飲，易飢多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數。 ⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口乾口苦，舌淡體胖，苔薄白乾或少苔，脈虛細無力。 ⑦陰陽兩虛證：小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口乾咽燥，耳輪乾枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。 (2)兼證 ①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。 ②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，脈滑。 ③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。 ④濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二 、治療方案（一）中醫辨證分型治療 (1)主證 ①肝胃鬱熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生薑等。 ②胃腸實熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉等。 ③脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、党參、乾薑、炙草等。 ④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、乾薑、蜀椒、附子、當歸、肉桂、党參等。 ⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏，山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。 ⑥氣陰兩虛證：益氣養陰。參芪麥味地黃湯加減。人蔘、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。 ⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。 (2)兼證 ①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等 。 ②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。 ③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹葉等。 ④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五穀蟲、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥 (1)主證 ①肝胃鬱熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。 ②胃腸實熱證：通腑泄熱。可選用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復方蘆薈膠囊。 ③上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。 ④陰虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸。 ⑤氣陰兩虛證：益氣養陰。可選用消渴丸、參芪降糖顆粒。 ⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補。可選用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。 (2)兼證 ①瘀證：活血化瘀。渴樂寧膠囊。 ②濕證：健脾燥濕。可選用二陳丸。 ⑧痰證：濕證：健脾燥濕。可選用參苓白朮顆粒。 ④濁證：消膏降濁。可選用加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如丹參注射液、黃芪注射液，丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎治療 1．降糖治療：根據《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合使用「雙C方案」即動態血糖監測加胰島素泵治療。 2．併發症治療：根據《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。（五）非藥物療法1．膳食與葯膳調配：做到個體化，達到膳食平衡。儘可能基於中醫食物性味理論，進行葯膳飲食治療。原則：「五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充』』應做到合理搭配，食養以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調和。 食應有節：一日三餐應做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐佔全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35aYo、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。並提倡適量膳食纖維、優質蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發生加重。酒精可誘發使用磺醯脲類葯或胰島素患者低血糖。可限量1-2份標準量／日（每份標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含l0g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內，高血壓患者應更嚴格。2．運動治療：運動治療的原則是適量、經常性和個體化。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘中等強度的活動，運動時注意安全性。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、划船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率=205-年齡/2;女性最高心率-220-年齡／2。最適合運動心率範圍，心率應控制在最高心率的60%～85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴重併發症者，量力而行。3．氣功療法：可根據病情選擇八段錦、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等。4．心理療法：人的心理狀態、精神情緒對保持健康、疾病發生，病情轉歸等發揮重要作用。情志過激，超越生理調節限庋，使臟腑、陰陽、氣血功能失調，氣機升降失司，可誘發疾病、或使疾病加重或惡化。「喜則氣和志達，營衛通利」精神愉悅，正氣旺盛以利戰勝疾病。5．其他療法：根據病情需要選擇

骨質疏鬆

治療康復系統治療糖尿病合併的

骨質疏鬆

症，三部推拿技術治療糖尿病合併的難治性失眠，結腸透析機治療糖尿病腎病腎功能不全等。三、療效評價（一）評價標準糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價和療效判定標準。1．疾病療效判定標準 顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;空腹血糖及餐後2小時血糖下降至正常範圍，或空腹血糖及餐後2小時血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6. 290以下，或下降超過治療前的30%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;空腹血糖及餐後2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%;空腹血糖及餐後2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。2．主要檢測指標（血糖）療效判定標準 顯效：空腹血糖及餐後2小時血糖下降至正常範圍，或空腹血糖及餐後2小時血糖值下降超過治療前的4090，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。 有效：空腹血糖及餐後2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。 無效：空腹血糖及餐後2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。 註：空腹血糖、餐後2小時血糖應分別進行療效評估。3．中醫證候療效判定方法 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30Y0。 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。 按照尼莫地平法計算：療效指數(n)=[（療前積分一療後積分）÷療前積分]×100%。（二）評價方法 1．採用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法 消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。 好轉：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。 無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。 2．代謝控制目標評價方法 按1999年亞洲一西太平地區2型糖尿病政策組控制目標評價。四、中醫治療難點分析消渴病人具有病變初期臨床癥狀不突出，病人主觀痛苦癥狀不明顯，所以病人的依從性比較差，病變中期，相對於西醫中降糖藥物的降糖療效來說，中藥的降糖效果較差，中藥主要的優勢體現在對消渴所引起的併發症的改善上。但是臨床上，消渴的併發症主要涉及臨床其他系統，容易被其他專業分流，故消渴在中醫藥治療上存在一定難度。為了進一步發揮中醫藥在治療消渴中的作用，並使其療效優勢得到認可，本專科擬訂如下解決措施與思路：1、開展消渴病的監測與中醫藥治療方案的優化研究，提高中醫消渴專科對消渴患者的救治水平，發揮中醫藥的作用，從整體上提高消渴治療的療效，降低病死率。2、開展消渴二級預防方案的研究。3、開展消渴病人併發症有效康復技術的研究。五：療效分析、總結及評估：2009年度消渴病診療方案實施以來，患者糖尿病併發症的臨床癥狀改善及各項化驗指標均較08年有所改善。但也存在一些問題，如患者的依從性較差，治療方案比較單一，為進一步發揮中醫優勢我們分別在2010年及2011年對中醫診療方案進行了優化選擇，詳情如下：中藥外用（2010年度）1．中藥泡洗：下肢麻和／或涼和／或痛和／或水腫者，可採用湯劑泡洗，可選用腿浴 治療器和足療儀。2．中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。中藥外用（2011年度）1、開展中藥結腸透析2、物理療法：紅光照射局部。3、針灸療法：可根據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。陰虛熱盛證：魚際(LU10)、太淵(LU9)、心俞(BL15)、肺俞（BD13）、脾俞(BL20)、玉液( Ex -HV12)、金津(Ex -HV13)、承漿(RN24)。氣陰兩虛證：內庭(ST44)、三陰交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36) 陰陽兩虛證：太溪(KI3)、太沖(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、腎俞(BL23)、足三里(ST36)，關元(RN4)。