回歸臨床基本功：胸痛的診斷思路

06-21

作者：延安大學附屬醫院心內科小川教授來源：醫學之聲

胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多。外傷、炎症、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激均可引起胸痛。有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主動脈夾層，急性心肌梗死，肺動脈栓塞等）來勢洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時有效的診斷和救治，勢必會危機患者的生命；而有些胸痛則是慢性反覆發作（如肋軟骨炎等），雖不是由於危重疾病所導致，但在一定程度上也影響了患者的情緒和生活質量。豐富的臨床經驗和紮實的基礎知識以及有針對性的體格檢查和輔助檢查對於胸痛病因的判斷，特別是準確識別高危的胸痛患者有巨大的幫助。

一、病史的問診

對病史的問診主要應該針對胸痛的發病部位、起病緩急、、性質、程度、誘因、持續時間、緩解方式以及伴隨癥狀等。

胸痛的部位對於胸痛的診斷思路有著重要的提示意義。一般而言，胸壁疾病的特點是疼痛部位局限，局部有壓痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的紅腫熱痛等表現。如帶狀皰疹的胸痛沿某一周圍神經分布區排列，一般不越過體表中線；而肋軟骨炎患者的疼痛往往會累及鄰近胸骨的多個肋關節，且有壓痛；食管、胃及縱隔病變引起的胸痛多位於胸骨後，進食或吞咽時癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位於患側腋前線和腋中線附近，範圍一般均為一手掌大小；冠心病引起心絞痛和心肌梗塞是臨床上常見的危重癥狀，心絞痛的位置通常位於心前區、胸骨後或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內側，範圍大小相當於一個握住的拳頭；心肌梗塞時的疼痛位置與心絞痛相似，但持續時間長，疼痛也更加劇烈；主動脈夾層疼痛的部位一般位於胸背部，可向下放射至下腹、腰部、兩側腹股溝及下肢，疼痛範圍擴大多與夾層擴展相關。

患者對胸痛性質的描述也是診斷的重要線索。帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣；消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主；典型的心絞痛及心肌梗死表現為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，有些心肌梗死患者甚至表現出恐懼、瀕死的感覺；胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛；主動脈夾層或動脈瘤破裂表現為難以忍受的胸背部撕裂樣痛；肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時伴有呼吸困難；而焦慮、抑鬱症患者及神經官能症患者的胸痛描述則缺乏特異性。

胸痛持續的時間長短與胸痛產生的原因密切相關。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續數分鐘。而炎症、腫瘤、栓塞、梗塞及血管撕裂引起的疼痛則表現為持續性的疼痛。

胸痛的伴隨癥狀對於胸痛的診斷和鑒別診斷也有著非常重要的提示意義。當患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、噁心嘔吐等消化道癥狀時，往往提示存在著消化系統疾病。當患者出現呼吸困難者，提示發生了較大範圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等。心源性胸痛痛患者有時也會伴發有心悸、呼吸困難等表現。而當就診患者出現蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現時，多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或大塊肺栓塞等。

二、體格檢查

細緻而全面的體格檢查也是胸痛診斷中必不可少的重要環節。

帶狀皰疹患者最早的皮膚表現為紅斑，隨著時間的推移，紅斑逐漸變硬並高出皮面，紅斑區域出現明顯的、針尖樣大小的水皰。初期類似於丘疹，後期水皰可發展為膿皰，重症及合併細菌感染的患者可出現潰破和潰瘍並持續數月。

肋軟骨炎患者觸診時的肋關節觸痛是最重要的體征。而肌肉骨骼性肩痛最特異性的體征是疼痛可由肩部主動或被動動作重複誘發或加重。

肺部疾病引起的胸痛在體檢時通常都有明顯的陽性發現。例如，胸膜炎典型體征是患者呼吸淺快，因深呼吸會加重胸痛。聽診就可聞及胸膜摩擦音；大量胸腔積液時可聞及支氣管呼吸音；而氣胸的患者體檢時可發現氣管移向健側，可有呼吸急促、發紺和心動過速。聽診時可聞及呼吸音減弱或消失，有的患者還可出現皮下氣腫；嚴重肺栓塞患者常常表現有急性右室功能衰竭的體征。聽診可以聞及第二心音亢進和P2分裂；頸靜脈怒張伴有「a」波，部分可聞及房性奔馬律，口唇發紺。

多數病人心絞痛發作前後體格檢查一般無明顯異常，而且不具備特異性；而當患者出現急性心肌梗死時，體檢發現的陽性體征則較多。患者的一般表現有焦慮，大難臨頭感，疼痛，疲勞和噁心，同時會表現為臉色蒼白，煩躁和出汗。心率可以增快，但下壁心肌梗死後心率常減慢並伴有低血壓。部分患者在心肌梗死早期的幾個小時由於交感神經興奮會出現高血壓表現。由於心肌梗死導致室壁活動的異常，患者心前區往往可以會觸及異常搏動感。另外，心尖部也可觸及收縮期前的震動，也就是聽診時的第四心音。在聽診時，除了房性奔馬律之外，部分患者還可聽見室性奔馬律（由於嚴重的左室功能不全引起）；而心尖部新發的雜音可能是由於缺血造成的乳頭肌功能失調引起，如果雜音伴有進行性惡化的心功能衰竭，則需要考慮乳頭肌斷裂和室間隔穿孔。心肌梗死後一到三天由於心包的炎症反應還可以聞及心包摩擦音。在肺部聽診時，必須注意是否有肺部啰音以及這些啰音的範圍。這是評判急性心肌梗死Killip分級的重要依據之一。

主動脈夾層的臨床體征極端變異，但大致可反應出病變的部位和範圍。患者的血壓都會升高。部分患者兩上臂血壓明顯差別（大於20mmHg）﹑上下肢血壓差距減少（小於10mmHg）或者夾層部位有血管雜音和震顫等都有提示作用。當夾層累及主動脈根部時會出現主動脈瓣關閉不全出現雜音，少數患者有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包填塞。而夾層破裂入胸膜腔內引起胸腔積液。

心包炎最典型和最具有診斷意義的體征就是心包摩擦音，在胸骨左緣下部最響，並向心尖部傳導。患者取坐位前傾時聽診最為清楚。

三、輔助檢查

輔助檢查對於胸痛原因的診斷同樣有著重要的意義，這是驗證我們胸痛診斷思路是否正確的最後一環。正確的胸痛診斷思路有助於我們既不漏診危重的疾病，也不會因過度檢查造成醫療資源的浪費。

當臨床上考慮胸痛的原因是肺部疾病時，胸片有著重要的價值。正側位胸部X片可以檢查出患者有或者無肺部感染以及胸腔積液。同時，胸片檢查一般就能確診氣胸。

當懷疑患者出現肺栓塞時，可供選擇的客觀檢查有很多。血液D-二聚體水平升高反映機體凝血和纖溶系統被激活。肺栓塞患者的心電圖較常見的變化是完全性或不完全性右束支傳導阻滯以及SIQIIITIII表現。肺通氣灌注掃描通過測定同位素標記的蛋白微粒在肺血管內的分布情況評估肺血管被栓塞的範圍。心臟超聲發現右室內徑增大和舒張末內壓增高提示肺栓塞引起了血流動力學改變，同時可以分析肺動脈壓力的情況。胸部增強CT是診斷肺栓塞的「金標準」，影像學上表現為肺動脈栓塞段缺失，能確診肺栓塞及判斷肺栓塞的部位。肺動脈造影則通過靜脈系統行右心導管檢查，可以直接進行肺血管造影評價肺動脈栓塞情況及測定肺動脈壓力。此外，多數伴有一側或雙側下肢浮腫的患者應該行下肢深靜脈超聲檢查，發現深靜脈血栓。

當胸痛的臨床診斷傾向於消化系統疾病時，可選擇的輔助檢查有吞鋇試驗、內窺鏡檢查，、PH和膽紅素的動態監測及食管功能檢測。

當臨床上考慮胸痛的原因來自於心血管疾病時，輔助檢查同樣重要。冠心病心絞痛患者的首選篩查方法就是心電圖。穩定性心絞痛患者在兩次發作間期檢查心電圖時往往是正常的，心絞痛發作期間的心電圖可出現ST段移位。在不穩定心絞痛的患者中，心電圖往往表現為ST段的壓低超過0.1mV，部分不穩定心絞痛患者由於小斑塊破裂形成的血栓造成心肌急性缺血可以出現心肌酶的輕度升高。而血脂及血糖的生化指標能夠提供心絞痛患者是否存在冠心病的危險因素。對於穩定心絞痛的患者如果懷疑該診斷，可以通過運動平板或心肌同位素檢查、冠脈CT造影篩查後進行冠脈造影進行確診。懷疑不穩定心絞痛的患者則可以直接進行冠脈造影。冠脈造影是確診冠狀動脈疾病的「金標準」，並可以發現心肌橋、冠脈痙攣及冠狀動脈瘺等問題。在冠脈造影同時，行冠狀動脈的血管內超聲檢查（IVUS），可以明確血管內斑塊的性質、大小等情況，幫助醫師進一步鑒別出穩定和不穩定斑塊。而冠狀動脈血流儲備分數（FFR）是冠脈內狹窄區域的最大血流與假定無狹窄區域最大血流之比。臨床上可以通過在冠脈內送入壓力導絲進行測定，決定治療策略。

當考慮患者的癥狀是由於發生急性心肌梗死時，12導聯心電圖是心肌梗死診斷和定位的有力證據。對於ST段抬高心梗來講，心電圖特徵性的改變包括了：1）寬而深的Q波；2）相應梗死區域ST段的弓背抬高；3）T波倒置。4）在背向梗死區域的導聯則可以出現鏡像改變，即R波增高，ST段壓低以及T波直立的表現。而對於非ST段抬高的心梗，心電圖則可以表現為無病理性的Q波伴有持續性的ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯（有時伴有V1導聯）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。血清學標誌物是用來診斷急性心肌梗死的方法之一。檢測血清肌酸激酶CK及CK-MB能夠發現急性心肌梗死，心肌特異性的肌鈣蛋白T和I有助於鑒別到底是心肌受損還是橫紋肌溶解，肌紅蛋白是心肌梗死發生後升高最早的血清標誌物，但並非心臟特異性。心超檢查能夠發現心肌梗死後的節段室壁活動異常，評估患者心功能情況。冠狀動脈造影是診斷急性心梗的金標準，檢查往往能夠發現支配相關梗死區域的血管發生閉塞，影像學上可以表現為血栓徵象。

懷疑主動脈夾層時則應該儘快行增強CT檢查，鈣化內膜向中央移位則提示主動脈夾層，如向外圍移位提示單純主動脈瘤。此外CT還可顯示由於主動脈內膜撕裂所致內膜瓣，此瓣將主動脈夾層分為真腔和假腔。CT對降主動脈夾層分離準確性更高。超聲心動圖對診斷升主動脈夾層分離具有重要意義，且易識別併發症（如心包積血、主動脈瓣關閉不全和胸腔積液等）。而MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內膜撕裂的位置和剝離的內膜片或血栓。能確定夾層的範圍和分型，以及與主動脈分支的關係。

除了上述胸痛診斷的一般思路外，在臨床上，最為重要的還是危重患者「急性胸痛」的處理。「急性胸痛」是急診科或心內科常見的就診癥狀，涉及到多個器官系統，與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。快速、準確鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。

在急診或胸痛中心因急性胸痛就診患者，首先立即評估病情嚴重程度，識別緻命性疾病。按以下思路處理。

第一步：評估病情和緊急處理。

I.如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路和吸氧等，穩定生命體征；

II.10分鐘內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關係、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）；

III.了解病史（包括此次胸痛發作的時間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史）；

IV.儘快完善血氣分析、心肌生化標誌物、腎功、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查（必要時）；

V.經上述檢查，明確診斷急性冠狀動脈綜合征的患者應立即處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞或張力性氣胸等非心血管疾病者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，請相應專科會診，分別給予相應治療。

第二步：根據癥狀、心電圖和心肌生化標誌物明確診斷急性冠脈綜合征者，即刻按照ACS進行處理，目標是儘可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預後。

第三步。經上述檢查，未發現明確病因，癥狀提示為ACS，則進入ACS篩查流程。

I.患者持續胸痛或臨床癥狀高度疑似，或複查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高、血流動力學異常，提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI處理。

II.對於中低危患者，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院後72小時內行負荷試驗或冠狀動脈CT（CTA）檢查並門診就診。

III.經上述檢查，癥狀提示為非ACS者，要注意除外如下幾種常見胸痛疾病：

A. 呼吸系統疾病：氣胸、胸膜炎、氣管炎、肺炎、肺癌等。

B. 骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等

C. 胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等

D. 精神障礙：驚恐發作等神經症

E. 病毒感染：帶狀皰疹

F. 其它導致胸痛的病因