月經過少，是不是這些原因引起的？
作者：付虹
來源：醫學界婦產科頻道
正常月經的建立依賴於下丘腦-垂體-卵巢軸功能的完善、子宮內膜對卵巢分泌的激素具有正常的反應性以及女性生殖器官的正常發育。當任何原因導致卵巢不排卵，或雖有排卵但卵泡期由於雌激素水平低使子宮內膜修復不良，或黃體功能不正常，或子宮內膜反應異常，即會出現各種月經異常。
月經量減少可以是：（1）無排卵性月經，由於無孕激素的影響，內膜不能很好的脫落，血流淤滯，內膜壞死致少量出血；（2）內膜分泌不良，可以是雌、孕激素失調，也可以是內膜對激素反應不好；（3）內膜正常分泌但因缺乏某些脫落因素而只有表層少量組織脫落。
但是在門診，如果遇到一個因為月經少來就診的患者，相信我們大多數年輕的醫生還是會無所適從，不知道從何問起，更不知道從何查起。
根據2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》，對AUB（即月經失調）患者，首先要通過詳細詢問月經改變的歷史，確認其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產褥期相關的出血（必要時測定血hCG水平），應注意區別酷似正常月經的出血和異常出血，並以近1～3 次出血的具體日期進行核對，重點關注的應是自然月經而非藥物誘發的人工月經。
初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發現相關體征，如性徵、身高、泌乳、體質量、體毛、腹部包塊等，有助於確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發現子宮結構的異常；結合必要的輔助檢查，明確AUB病因。
1、確定AUB 的出血模式
流程圖1
月經過少：是AUB 的1 種出血模式，在臨床上常見。其病因可由於卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎症、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。診治流程見圖3。
對於月經過少的病人，我們還需要詢問有無人工流產、引產、智力情況，「經期腹痛嗎？」經量最多的時候能濕透衛生巾嗎？是不是只用護墊就可以了？查體需要檢查第二性徵、毛髮、溢乳等情況，測量身高和體重。婦科檢查了解內外生殖器發育是否正常，附件區有無增厚及腫塊。
引起月經過少的10大疾病
1、宮腔粘連
宮腔粘連（IUA）是指子宮內膜基底層受損，使宮腔內形成不規則的粘連帶，導致宮腔形態失常，甚至宮腔部分或者全部閉鎖。文獻報道,多次人工流產、刮宮所致的 IUA 發生率高達 25%~30%，已經成為月經量減少、繼發不孕的主要原因。有宮腔手術操作史，宮腔經創傷後出現閉經，月經減少，習慣性流產或不孕，均應懷疑宮腔粘連。
IUA 的診斷：首選方法是宮腔鏡檢查，其次可選擇子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查。中國 IUA 分級評分標準(推薦等級 C)，見表1。
IUA 的治療：無臨床癥狀（或僅有月經過少）且無生育要求的宮腔粘連不需要治療；對於不孕、反覆流產、月經過少且有生育要求的患者，治療首選宮腔粘連分離手術。
宮腔鏡下宮腔粘連分離術的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復宮腔解剖學形態，有效保護殘留子宮內膜。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中須臾不可忽視的環節，殘留子宮內膜的面積(取決於粘連的範圍、程度，即粘連分級評分)直接影響手術效果。
2、多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡女性常見的內分泌疾病，表現為雙側卵巢呈多囊性改變伴不孕、多毛、肥胖、痤瘡、月經紊亂等一組癥狀。
目前公認的國際標準為鹿特丹專家會議的標準，即PCOS的主要診斷依據為：排卵少或不排卵；臨床或生化高雄激素表現；超聲顯示卵巢體積增大＞10ml，和（或）可見≥12個直徑2~9mm的卵泡。以上3項中具備2項即可診斷，但需除外先天性腎上腺皮質增殖症、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。
PCOS患者因無排卵和稀發排卵，經常伴有月經紊亂，表現形式為閉經、月經稀發和功血，或閉經和功血交替出現。此外還有多毛和痤瘡。多毛多表現在背上部、肩部、上腹部、前胸、恥骨上角、大腿內側及耳、鼻等處出現終毛。PCOS患者多變現為向心性肥胖。
PCOS患者無論是否有生育要求，首先應進行生活方式調整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀並有利於不孕的治療。減輕體重至正常範圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發展的不良後果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。
3、子宮內膜菲薄
子宮內膜如果存在先天發育異常或受到各種感染、炎症或機械損傷，可能會導致子宮內膜對有排卵月經周期中正常水平的性激素反應差，因而出現子宮內膜過薄或宮腔粘連，臨床表現為月經過少甚至閉經、不孕、早期流產等。
對於排卵正常的女性，當優勢卵泡發育成熟（直徑≥18mm）時，子宮內膜厚度應達到8~16mm，若此時子宮內膜＜8mm，則提示子宮內膜損傷，或稱為薄型子宮內膜。對於妨礙胚胎種植的這部分子宮內膜進行預處理，使子宮內膜增加至正常厚度，將有助於提高妊娠率。
4、卵巢早衰
定義：發生在40歲之前的、有持續性繼發閉經的高促性腺激素卵巢功能衰竭。
臨床表現：閉經分為原發性閉經和繼發性閉經。50%的卵巢早衰（POF）女性表現為月經稀發或子宮不規則出血，漸至閉經；25%的POF女性表現為月經周期規律而突然閉經，也有患者停避孕藥或分娩以後閉經。此外，還有雌激素缺乏癥狀和自身免疫性疾病的表現。
診斷：血清FSH＞40IU/Ml，若間隔1個月內至少如此升高2次，則可確診。FSH的高水平可能隨病情波動而回到正常，並隨後短暫恢復排卵功能。在FSH＞12IU/Ml的不孕女性中，有發展為POF的潛在性風險。雌二醇（E2）＜50~70pmol/L。盆腔超聲子宮和卵巢小於生育期婦女，30%~40%POF可有卵泡結構。
治療：成年女性需要性激素替代治療，由於卵巢內卵泡過早衰竭，建議利用贈卵技術體外受精-胚胎移植技術助孕；如果卵巢內仍有卵泡者，可試用促排卵治療。上述治療應該在充分的HRT治療之後進行為佳。
5、高泌乳素血症
高泌乳素（PRL）血症是指血清PRL水平異常升高（＞25ug/L），常導致無排卵、閉經、不孕、溢乳和性腺功能減退。
臨床表現：高泌乳素（PRL）血症最常見的癥狀是溢乳；常伴有卵巢功能障礙、黃體功能不足、卵泡未破裂黃素化、無排卵、各種月經異常如月經稀發、月經過少甚至閉經；多毛；低雌激素癥狀。
治療：治療目標是降低PRL水平，抑制腫瘤生長，恢復性腺功能和生育能力及抑制溢乳。可定期觀察，藥物治療和手術治療和放療。
6、精神因素
突然或長期精神壓抑、緊張、憂慮、環境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等，均可以引起神經內分泌障礙而導致月經延期，甚至閉經，其機制可能與應激狀態下下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素和皮質激素分泌增加，進而刺激內源性阿片肽和多巴胺分泌，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素有關。
7、生殖器結核
由結核桿菌引起的女性生殖器炎症，稱為生殖器結核。多見於20~40歲女性。
臨床表現：不孕；月經失調，早期因為子宮內膜充血及潰瘍，可有月經過多，晚期因子宮內膜遭不同程度破壞而表現為月經稀少或閉經；下腹墜痛；若為活躍期，可有結核病的一般癥狀，如發熱、盜汗、乏力、食慾缺乏、體重減輕等。
子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據；X線檢查（如子宮輸卵管碘油造影）；腹腔鏡檢查；結核菌檢查；結核菌素試驗。
當患者出現原發不孕、月經稀少或閉經時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎症或腹腔積液時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時，均應考慮有生殖器結核的可能。
治療：採用抗結核藥物治療為主，休息營養為輔的治療原則。雖然生殖器結核經藥物治療取得良好效果，但治療後的妊娠成功率極低，對部分希望妊娠者，可行輔助生育技術助孕。
8、甲狀腺功能亢進
甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）的臨床表現主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食慾亢進、大便次數增多或腹瀉，月經量減少。少數老年患者高代謝癥狀不典型，相反表現為乏力、心悸、厭食、抑鬱、體重明顯減少，稱之為「淡漠型甲亢」。研究顯示，甲亢患者中約60%存在焦慮症，31%~69%有抑鬱症發生。
甲亢的診斷標準：1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫大；3、血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項診斷即可成立。應注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現為明顯消瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清TT3增高。
通過檢查甲功可以明確診斷，並對症治療。
9、口服避孕藥
月經過少常見於單相片復方短效避孕藥，系因子宮內膜受抑制，對於月經過多、貧血的婦女，月經過少是避孕藥希望達到的效應。大多數情況停葯後內膜可以恢復生長而月經復潮。極罕見情況如停葯超過6個月依然閉經，稱為「避孕藥後閉經」，其原因可能是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能不全，則往往難以恢復。
10、體重下降
相對來說，太瘦比太胖對月經的影響更大。因為我們的性激素來源於膽固醇，當機體太瘦處於應激狀態時，將通過下丘腦促腎上腺激素釋放因子刺激腎上腺系統，從而來平衡應激系統，在臨床上出現閉經，消瘦，皮膚乾燥等一系列癥狀。一般來說脂肪對月經的影響是非常重要的，身體脂肪含量＜17%就不能來月經，＜22%就不能維持正常月經。體重過輕對月經的影響取決於GnRH受抑制的程度，由輕到重的影響是：黃體功能不全，排卵稀發，無排卵，低促性腺激素性閉經。
治療方案就是增重，當患者體重恢復正常後，如果她有生育要求再解決生育的問題。
參考文獻：
1、《婦產科學》第8版，主編謝幸 苟文麗
2、《生殖醫學臨床診療常規》2013年6月第1版，喬傑主編
3、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅
4、2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》
5、《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》
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