CIC 2016高端訪談｜第二期：慢性心力衰竭器械治療

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主持人：鄒建剛

討論嘉賓

·黃德嘉·　　四川大學華西醫院心內科教授，博士生導師。中華醫學會心電生理與起博分會候任主任委員，四川醫學會心電生理與起博分會主任委員，中華醫學會心血管病分會常委，《中華心律失常學雜誌》副主編，《心血管病學進展》副主編。

·華偉·　　主任醫師、教授、博士生導師，政府特殊津貼專家，現任阜外心血管病醫院心律失常診治中心副主任。目前，擔任中華醫學會心電生理與起搏分會常務副主任委員，兼起搏學組組長、心力衰竭器械治療工作委員會主任委員。

·吳立群·　　醫學博士，主任醫師，博士研究生導師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科副主任。中國醫師協會心律學專業委員會副主任委員，中華心血管學會心律失常分會專業委員會委員，中華醫學會心電生理和起搏分會常委、起搏組副組長。主持人

·鄒建剛·　　南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）心臟科教授、主任醫師，博士研究生導師；中華醫學會心電生理和起搏分會委員、心力衰竭器械治療工作委員會副主任委員；中國醫師協會心律學專業委員會委員、江蘇省心電生理與起搏學會副主任委員。　　　話題1：國內外心衰治療進展、挑戰與發展趨勢

黃德嘉教授

心力衰竭是很多心血管疾病晚期的臨床綜合征表現。心衰治療總體來說還面臨很多困難和挑戰：

　　第一：強調心衰預防。在心血管疾病如高血壓、冠心病和其他心血管病人當中，如果能夠早期發現有結構改變和重構情況，進而積極地進行預防，可以有效防止或者延遲這類病人發展為心衰或重度心衰。

第二：重視器械治療在心衰病人管理中的應用。心衰病人會反覆住院，即使出院後也需要長期藥物治療。在心衰病人的管理中，可能需要隨時調整藥物使用。目前器械治療對於病人的管理提供了很多有效的手段，比如一些器械可以進行阻抗、肺動脈壓等進行遠程監測，這些都可以減少病人住院次數、維持病人生活質量、減輕病人痛苦和家庭、社會負擔。在此方面我們希望和基層醫生、社區醫生共同結合起來，做好心衰病人的綜合管理。

第三：普及、宣傳新技術在心衰中的充分應用。國內引進及應用器械治療新技術已有十多年時間，但是，應用還是不夠理想。國內外的指南已將ICD，CRT器械治療列為了Ⅰ類或Ⅱ類適應證，因此，我們應該加大宣傳力度，讓更多醫生了解這些技術、適應證以及時機，讓更多心衰病人及時得到治療。例如對完全性左束支傳導阻滯的病人，通過器械治療能夠很好地逆轉左心室的重構，改善病人遠期預後，降低死亡率。對存在適應證的病人，應該告訴病人積極地進行器械治療。

第四：重視冠心病人術後合併心衰的發生與管理。對做了血運重建、植入支架、進行過PCI或搭橋手術的冠心病人，介入醫生在最佳藥物治療的基礎上，要特別防止合併心衰和猝死風險的發生。

鄒建剛教授

心衰可累及其他臟器，所以需要強調心衰的早期干預和規範化的綜合管理。我們希望國內能夠進一步推進心衰的猝死預防以及心臟再同步化治療、糾正心功能方面的工作，為更多的病人服務。

華偉教授

近十幾年來，心衰的器械治療取得了非常重要的進展，且大量實踐證明：器械治療能非常有效地改善患者的心功能、降低死亡率、延長患者壽命。目前心衰器械治療最主要的一個部分是心臟再同步治療，已被列入心衰治療的Ⅰ類適應證，針對心衰伴寬QRS波、特別是左束支傳導阻滯的患者，會有非常好的療效。仍有一部分病人對CRT無反應，這是我們需要解決的一個問題。

現在一些新技術開始在心衰器械治療上應用，比如：

第一：左室多部位起搏。經典的CRT治療是右房、右室、左室三腔起搏，或者左右室兩個點的雙心室起搏。現在通過最新研製的四極導線可以達到左室多位點起搏的效果。其好處是：針對一些特殊的病人，如心肌梗死或有疤痕的部位，起搏能達到有效的奪獲，從而改善左室收縮的同步性，改善患者的心功能。目前已經有一些臨床研究證明它能夠提高CRT反應率19%左右。所以我認為這項技術還是非常有前景的，當然還需要更大規模的臨床研究，進一步證明它的效果。

第二：心肌收縮力調節器（簡稱CCM），它的作用機理是在心臟激動的不應期上給予一個強刺激，增加鈣離子電流、增加心肌收縮率、增加迷走張力，從而改善患者的心功能。這項技術在歐洲已經開始應用，且全世界大概有3000多例的患者應用了。初步的臨床研究證明它能夠改善患者的心功能，當然還需要進一步更大規模的研究。目前美國在做上市前的一些註冊研究，國內沒有上市但已經開展了初步的臨床應用。因此CRT主要是針對寬QRS波的患者，而對窄QRS波的患者目前沒有好的一個治療方法。CCM可能在窄QRS波的患者中將來會有一定的應用前景。

第三：迷走神經刺激技術。心衰患者的迷走和交感神經失去平衡，交感增加，會進一步增加患者的心功能損害，縮短壽命。迷走神經刺激術是將一個電極縫製在患者的頸動脈竇部位，通過脊髓部位來刺激迷走神經，增加迷走神經張力，恢復平衡，從而改善患者的心功能。這項技術已經在國際上進行了相應的臨床研究，初步證明是有效的，但是也需要大量的研究來證明。

目前關於ICD的應用已經列入心衰治療的Ⅰ類適應證。經典ICD電極導線的植入可能產生一些併發症。國際上已經開始應用的新型全皮下心臟除顫器。它能夠大量減少由於導線植入引起的併發症，且植入是在直視下操作，不需要進入導管室手術，這是很多基層醫院也可以應用的技術，它對於我們國內推廣ICD植入，預防心臟猝死有非常重要的價值。

鄒建剛教授

這些都是目前值得關注的器械：左室多部位起搏進一步提升CRT反應率，是非常有前景的治療方法。窄QRS波的心衰病人的確佔了更多的比例，通過心肌收縮調節來改善病人的心臟功能，也是值得期待的。還有更新的比如用迷走神經刺激的方法來改善病人心衰癥狀；挑戰傳統經靜脈有導線ICD的全皮下ICD植入來預防心衰猝死……希望這些方法能夠加大我們國內在心衰器械治療上的步伐。

吳立群教授

CRT是心衰綜合治療中非常重要的一部分。從現在常規的經冠狀靜脈竇放置左室起搏導線這個途徑來看，仍然還有30%～40%的病人無反應，因此如何提高CRT反應率是我們一直關注的重點。

從今年5月份HRS的會議上來講，大概歸納可以有以下幾方面進展：

第一：利用心內膜的心肌收縮力峰值加速度感受器來感受心房和心室的心肌收縮率峰值和加速度的變化，然後實時調節AV和VV間期以提高CRT治療的反應性。這種治療方式與通過超聲調整AV和VV間期相比：明顯地簡化了時間，實現了實時自動簡化調整。

第二：左室多部位起搏。可以使CRT反應率提高到87%，是目前我們看到的唯一最高比例，這不失為將來的一個方向。

第三：左室無導線起搏。主要應用於：CRT植入後無反應和植入雙腔起搏器需要升級的病人。目前來看，結果還是比較令人鼓舞的。其結構主要包括三個部分：(1)原有的ICD或CRT系統；(2)通過股動脈逆行在左心室植入一個很小的裝置，起兩方面的作用：接收超聲波聲能和把聲能轉化為電磁場來起搏左心室；(3)在皮下植入一個裝置，包含電池和發射器，通過把聲能發射給左室內膜的裝置，使其接收並且感知原來植入的雙腔起搏器或者CRT。一旦感知右室起搏以後，會延遲3ms以後起搏左室，以達到左右室同步。

從目前的兩個研究，包括大概50個病例情況來看，其臨床效果還是很好的：一方面使得射血分數很快在一個月提高7%左右；使QRS波寬度從170ms降到130ms左右，縮短了40ms左右；另一方面是在6個月的時候，左室舒張末期和收縮末期內徑都得到了明顯的縮小。雖然這種技術剛開始起步，病例數也很少，但還是值得我們關注的一個方向。

此外，歐洲和美國在評估一些經過房間隔穿刺植入左室內膜電極的安全性和有效性。這些手段都為我們提高CRT的反應率帶來很好的選擇。像左室多部位起搏和峰值加速度這種技術相對成熟，且較簡便，其他可能還有待於更多的臨床研究來進一步證實。

鄒建剛教授

通過心內的峰值加速器演算法可以優化器械參數，這是一個很重要方法。關於如何解決無反應問題，多部位起搏包括通過左室內膜植入無導線裝置，都是非常前沿的辦法。相信隨著技術的發展和醫務工作者的不斷努力，將會有更多的新器械和新技術來解決我們所面臨的問題。