用芬太尼透皮貼劑在家中治療疼痛(醫藥前沿)

大約2/3的晚期惡性疾病患者經歷過癌性疼痛。這是最令人恐懼的癥狀。包括患者及其家庭在內，疼痛干擾和破壞了他們生活中的物質、社會、心理和精神等諸多方面。未能控制的疼痛使人飽受無助、焦慮和抑鬱等惡劣心境的困擾。疼痛成為晚期惡性疾病患者家庭護理中的主要內容。據預測，有1/3的加拿大人在他們的生命中可能罹患癌症(除非黑色素瘤皮膚癌外)，因此，我們必須重視對癌症疼痛的治療。^5.*]c:, 百拇醫藥口服阿片類藥物可以有效地緩解很多患者的疼痛。然而，當疾病進展時，改變藥物的供給途徑常常也是必要的。爆發性的疼痛有時要求滴定胃腸道外途徑給予的阿片類葯來進行治療。有的時候，患者不能吞咽口服藥物或僅僅是由於不能遵從不分晝夜的服藥時間表，使得疼痛無法得到控制。^5.*]c:, 百拇醫藥芬太尼透皮貼劑(商品名：多瑞吉)為慢性癌性疼痛的治療提供了一個新的給葯的途徑。它是目前唯一可供使用的阿片類透皮貼劑。芬太尼是一種在60年代研製合成的阿片類藥物，主要用於麻醉。它是一個優秀的阿片受體增效劑，效力是嗎啡的80倍。芬太尼適合透皮給葯是由它分子量小，高脂溶性，高效和無刺激性的性質決定的。^5.*]c:, 百拇醫藥多瑞吉有四種劑量：25μg/h、50μg/h、75μg/h和100μg/h，貼片的規格從10cm2到40cm2不等。貼片建議貼在前胸、後背、四肢內側。貼多瑞吉後，血清芬太尼濃度在24小時達到穩態。其後，每貼都可持續釋放芬太尼達72小時。揭下貼劑中斷使用時，血清芬太尼濃度大約17小時減少一半。在使用貼劑前，家庭醫生需要了解芬太尼的葯代動力學知識，熟練掌握阿片類藥物的應用方法。^5.*]c:, 百拇醫藥透皮給葯的途徑在患者經歷吞咽困難，難治性的噁心嘔吐，或不耐受其它的阿片類藥物，或遵從不分晝夜的服藥時間表有困難(可能會使患者或監護人員筋疲力竭)時特別有優勢。^5.*]c:, 百拇醫藥芬太尼透皮貼劑的效力和安全性已在眾多的試驗研究中得到證實。在美國，芬太尼透皮貼劑已經批准用於治療成人慢性癌痛和慢性非癌性疼痛。我們曾經用芬太尼透皮貼劑治療需要用阿片類藥物來緩解慢性中至重度疼痛的患者44例，並對此進行了回顧性研究。^5.*]c:, 百拇醫藥一.患者簡介^5.*]c:, 百拇醫藥44例患者，年齡為29～82歲，其中28例年齡大於65歲：男性21例，女性23例；37例被診斷為癌症，6例患有慢性非癌性疼痛，1例患有晚期艾滋病。^5.*]c:, 百拇醫藥研究對象的條件包括：大於18歲，有慢性病史，疼痛平穩要求使用阿片類鎮痛葯治療，沒有皮膚病。;iw, 百拇醫藥二.從口服到透皮途徑的改變;iw, 百拇醫藥根據患者既往的疼痛記錄和止痛劑每日總消耗量，個體化地確定芬太尼透皮貼劑的劑量。通常，患者已經採取了有規律的、定時服用阿片類藥物的方法治療疼痛(最少每天口服45mg嗎啡或其等效物)。可使用等效止痛劑換算表(表1)來計算芬太尼透皮劑的劑量。;iw, 百拇醫藥表1 等效止痛劑換算表;iw, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------;iw, 百拇醫藥口服嗎啡(mg/d)口服嗎啡平均值(mg/d)芬太尼透皮劑(μg/h);iw, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------;iw, 百拇醫藥45～1349025;iw, 百拇醫藥135～22418050;iw, 百拇醫藥225～31427075;iw, 百拇醫藥315～404360100;iw, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------;iw, 百拇醫藥註：數字源自楊森製藥有限公司;iw, 百拇醫藥[目前，根據NCCN的推薦，臨床較為普遍應用更為簡捷的換算公式：多瑞吉μg/hq72h=口服嗎啡日劑量(mg)×1/2];iw, 百拇醫藥把患者的緩釋嗎啡改為芬太尼透皮貼劑，在早晨給予最後一次緩釋嗎啡，然後使用貼劑。從即釋嗎啡改為芬太尼透皮貼劑，如嗎啡和鹽酸二氫嗎啡酣，我們制訂了一個有規律的服藥時間表：早晨給予即釋嗎啡(例如，10點時給予30mg)，使用貼劑；在下一個4小時，減少1/3劑量(例如，14點時給予20mg)；在最後一個4小時，再減少1/3劑量(例如，18點時給予l0mg)。當需要時使用爆發性止痛劑。醫生應向患者介紹透皮貼劑的使用方法和可能出現的副作用的知識。患者將被告知：v!5;/&, http://www.100md.com●貼劑使用至少12小時才能發揮全效；v!5;/&, http://www.100md.com●可以佩帶貼劑洗浴；v!5;/&, http://www.100md.com●如果粘附有問題，可以使用帶子捆紮；v!5;/&, http://www.100md.com●要經常變換貼敷位置，以免皮膚刺激；v!5;/&, http://www.100md.com●只能用水清洗使用貼劑的部位，因為肥皂和洗液能改變芬太尼的吸收；v!5;/&, http://www.100md.com●副作用與其它阿片類藥物相似：便秘，噁心，嗜睡；v!5;/&, http://www.100md.com●如果需要處理爆發痛，應使用即釋阿片藥物；v!5;/&, http://www.100md.com●及時向醫生彙報遇到的任何問題。v!5;/&, http://www.100md.com如果患者在24小時內要求4次或更多的給葯止痛，則要在24小時總爆發性止痛劑劑量的基礎上將芬太尼劑量向上滴定，直到疼痛獲得滿意的緩解為止。v!5;/&, http://www.100md.com在初次接受新的治療後的第1天和第3天，醫生要對患者進行隨訪，詢問他們的舒適程度和有無副作用。患者則應大約每3周或在必要時來醫院複查，或接受隨訪。v!5;/&, http://www.100md.com三.從透皮劑改為胃腸道外途徑v!5;/&, http://www.100md.com為處理爆發痛(現在一般不選擇此方法處理，而建議應用即釋阿片調整)，從透皮劑改為胃腸道外給葯，根據芬太尼的葯代動力學特點，我們採用下列方法：揭去貼劑，4個小時後，開始連續皮下注射(CSCI)新的胃腸道外阿片類藥物每小時劑量的1/3量，持續4小時。在下一個4小時，增加CSCI劑量到每小時劑量的2/3。在揭去貼劑12小時後，增加CSCI到全劑量。v!5;/&, http://www.100md.com表2顯示，根據我們臨床經驗，胃腸道外嗎啡和鹽酸二氫嗎啡酮與芬太尼透皮貼劑的劑量轉換。v!5;/&, http://www.100md.com表2 胃腸道外嗎啡或鹽酸二氫嗎啡酮與芬太尼透皮貼劑的換算v!5;/&, http://www.100md.com--------------------------------------------------------------------------------皮下嗎啡:krm, 百拇醫藥(mg/d)皮下嗎啡:krm, 百拇醫藥(mg/4h)皮下鹽酸二氫嗎啡酮:krm, 百拇醫藥(mg/d)皮下鹽酸二氫嗎啡酮:krm, 百拇醫藥(mg/4h)芬太尼透皮貼劑:krm, 百拇醫藥(μg/h):krm, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------:krm, 百拇醫藥30～605～106～121～225:krm, 百拇醫藥60～9010～1512～182～350:krm, 百拇醫藥90～13515～22.518～273～4.575:krm, 百拇醫藥135～18022.5～3027～364.5～6100:krm, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------:krm, 百拇醫藥四.隨訪:krm, 百拇醫藥80%接受芬太尼貼劑的患者(劑量25μg/h～300μg/h)報告疼痛控制良好。37例癌症患者中有31例使用貼劑直到死亡或直到疾病進展。個別患者因為噁心和嘔吐(3例)，腹瀉(1例)，變態反應(1例)和疼痛控制疼痛程度較差(1例)而中斷治療。患者使用貼劑的時間從2天到384天不等。:krm, 百拇醫藥慢性非癌性疼痛的6例患者中，有3例在試驗結束後繼續使用芬太尼透皮貼劑。一位45歲的男子，被診斷為有強烈的自主性成分的外傷性骶叢神經病變，佩帶貼劑超過1年。以前當他口服等效的止痛劑時，要想把疼痛穩定在一個可容忍的水平上十分困難。使用100μg/h的芬太尼貼劑11個月後，他評價自己的疼痛在0至10的疼痛評估標尺上位於1或2(0表示無痛，10表示極端疼痛)。當劑量減半時，仍能繼續保持舒適。:krm, 百拇醫藥另一位70歲的男子，被診斷為不明原因的慢性胸痛。開始時使用25μg/h的芬太尼貼劑，報告疼痛完全緩解。此前，他由於胸痛不得不頻繁地出入醫院，疼痛使其焦慮和與慢性阻塞性肺病相關聯的呼吸困難加重。第三位患者，是一位慢性腰痛的76歲婦女，使用50μg/h芬太尼透皮劑，使她減少了對含有可待因的撲熱息痛的需求。她曾經因健忘和不適當的止痛劑而採取了不依從的態度。lny)$dv, 百拇醫藥五.討論lny)$dv, 百拇醫藥芬太尼透皮劑使用簡單，便利，無創傷。在治療慢性疼痛的時候，我們發現大多數患者對貼劑通常有很好療效和耐受性。貼劑不適合於不穩定的疼痛的患者，這些患者使用即釋的阿片類藥物更為適合，劑量能很快被滴定。貼劑的副作用，諸如噁心、嘔吐，與普通阿片類藥物相似；神志恍惚和嗜睡的癥狀並不明顯；肌痙攣也很少發生，甚至是在劑量超過400μg/h(相當於大約每小時口服240mg嗎啡)時。一些患者在開始使用芬太尼或滴定時，會經歷1～2天的嘔吐。貼劑的粘附性有時可能出現問題，但此時一般可以通過用帶子綁縛來解決，除非患者大量出汗或為極端的油性皮膚。lny)$dv, 百拇醫藥吸煙有時可使阿片類藥物的代謝加快。因此，吸煙的患者可能會要求頻繁地更換貼劑，如疼痛在48小時後還得不到控制，患者要求每48小時更換一次。這可以通過記錄在案的爆發性止痛劑的劑量數來追蹤。lny)$dv, 百拇醫藥在家中，芬太尼貼劑對患者非常有優勢，特別是對年老的看護者。這種簡單的給藥方法增進了患者的順從性，提供了一種健康無病的感覺。不必再擔心被不分晝夜的服藥時間表打斷睡眠，無論他是患者還是看護。因此，患者在家中可以更容易地受到照料，減少了對健康保障組織的需求。lny)$dv, 百拇醫藥生產廠商對於把其它阿片類藥物改為芬太尼的指導原則是保守的，因此可以保證用藥的安全。如果醫生對芬太尼透皮劑不太熟悉，我們建議他們在早晨給予首劑，這樣有問題就會在白天顯現出來，從而獲得妥善的解決。lny)$dv, 百拇醫藥近幾個月，芬太尼貼劑的使用劑量達到了900μg/h。lny)$dv, 百拇醫藥對於偶然發生的疼痛，可通過口服或非胃腸道途徑給予爆發性止痛劑。一位重度疼痛患者，其疼痛與活動有關，而看護者又不太樂於使用非胃腸道途徑給予藥物，所以我們採用舌下服用噻呱苯膠的方法為他止痛。lny)$dv, 百拇醫藥芬太尼透皮貼劑與一般使用的口服阿片類藥物相比，價格適中。然而，與非胃腸道途徑給予的阿片類藥物相比，後者花費少，所需時間短，對使用者的藥品專業知識和培訓要求少。表3比較了使用芬太尼、嗎啡和鹽酸二氫嗎啡酮的費用情況。患者在下列情況下可考慮使用止痛貼劑：需要有效控制嚴重疼痛，不分晝夜地口服止痛劑疼痛緩解仍不理想，需要另外使用非胃腸道給予的藥物，不能耐受其它止痛藥品，吞咽藥物有困難。此時，如果沒有芬太尼透皮貼劑這種控制疼痛的簡單方法，看護人員就難以在家中照顧患者。lny)$dv, 百拇醫藥表3 止痛劑費用lny)$dv, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------lny)$dv, 百拇醫藥藥物劑量和給葯途徑每日耗資(美元)lny)$dv, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------lny)$dv, 百拇醫藥芬太尼100μg/h(透皮)lny)$dv, 百拇醫藥嗎啡360mg/d(口服，即釋)lny)$dv, 百拇醫藥嗎啡360mg/d(口服，緩釋)lny)$dv, 百拇醫藥嗎啡180mg/d(胃腸道外)lny)$dv, 百拇醫藥鹽酸二氫嗎啡酮72mg/d(口服)lny)$dv, 百拇醫藥鹽酸二氫嗎啡酮36mg/d(胃腸道外)lny)$dv, 百拇醫藥9.33lny)$dv, 百拇醫藥4.68lny)$dv, 百拇醫藥9.48lny)$dv, 百拇醫藥7.32lny)$dv, 百拇醫藥4.44lny)$dv, 百拇醫藥12.25lny)$dv, 百拇醫藥--------------------------------------------------------------------------------
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