衛生部關於印發《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知2

衛生部關於印發《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知 衛生部1．用於各類手術後疼痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛、心絞痛、內臟疼痛和脈管炎引起的肢體痛等中、重度疼痛的鎮痛治療。2．用於阿片類依賴脫毒治療(僅限於舌下含片)。【應用原則】1．在醫生的監控或指導下進行鎮痛治療。2．用於脫毒治療的一個重要原則是根據治療對象藥物依賴嚴重程度和具體生理情況進行個體化給葯。治療必須在正式的藥物依賴治療機構和醫生的監控下進行。【使用方法】1．鎮痛治療：肌肉注射或緩慢靜脈注射，0.15～0.3 mg/次，舌下含服0.2～0.8 mg/次。每隔6～8小時給葯一次或按需給葯。2．脫毒治療：對阿片類藥物依賴治療的一個重要原則是「個體化用藥」，即根據藥物依賴者的藥物(海洛因)使用時間、頻率、劑量、種類、復吸次數以及身高、體重、體質情況等綜合因素判斷的基礎上，對不同個體制定不同的脫毒治療方案。根據一般的脫毒治療用藥原則宜先從小劑量開始，如不能控制戒斷癥狀可以在4～6小時後適當追加劑量。儘管國際(美國)的臨床試驗報道丁丙諾啡用于海洛因依賴脫毒治療應用劑量為4～16mg/日，但我國的臨床試驗表明，對於阿片依賴的脫毒治療給葯總量不超過8mg/日。應用方法：輕度依賴1～2 mg/日、中度依賴2.5～4 mg/日、重度依賴4.5～8 mg/日，均分3次給葯。以此劑量給葯至第4天開始減量，減量的方式一般從給葯3次/日改為2次/日，每次劑量不變；第6日起給葯2次/日，劑量減至原藥量的2/3或1/2；第8日至第10日改為用藥1次/日，第11～12日停葯。對於完全停葯後或在減量期間出現比較嚴重戒斷癥狀的患者，可以酌情應用中藥戒毒藥和其他必要的對症治療，一般不再繼續或增加用量。【慎用及禁忌】顱腦損傷、顱內壓增高、呼吸功能不全患者及6歲以下兒童、妊娠期、哺乳期婦女禁用；老年患者慎用；正在接受其他中樞神經抑製劑治療的患者慎用。【不良反應】本葯的不良反應特點與其他麻醉性鎮痛葯相同，與嗎啡比較，呼吸抑制作用較輕。常見的不良反應有頭暈、嗜睡、噁心、嘔吐、出汗等，嗜睡發生率略高於其他阿片類藥物。大劑量可引起呼吸抑制，發生率低於10%。擬精神病作用發生率較低，主要表現為一過性精神錯亂和煩躁。其他少見不良反應有欣快感和幻覺，提示本葯有濫用的可能，尤其是與其他中樞神經系統藥物複合時。【注意事項】1．本品具有一定的強化效應和潛在藥物依賴性，應嚴格遵守國家對精神藥品管理規定管理和應用藥物，預防非醫療目的的濫用或非法流失。2．本品可降低注意力、集中力和反射活動能力，因此用藥期間不宜駕駛車輛和操作機器，用藥期間慎用鎮靜催眠葯，禁忌酗酒。3．老年患者、兒童及妊娠婦女和有嚴重肝、腎功能不全、膽道功能不全、呼吸功能不全、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下、中樞抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狹窄、急性酒精中毒、精神錯亂者等慎用。4．長期使用突然停葯後可引起輕至中度戒斷反應，因此長期使用患者應遞減停葯。本品特點為起效較慢，持續時間較長。嗎啉乙基嗎啡(福爾可定 Pholcodine)【概述】為鎮咳葯。別名福可定。化學名稱為17-甲基-3-〔2-（4-嗎啉基）乙氧基〕-4，5α-環氧-7，8-二脫氫嗎啡喃-6α-醇一水合物。分子式：C23H30N2O4·H2O，分子量：416.52 。本品是中樞性鎮咳葯，與右美沙酚相似，具有中樞性鎮咳作用，也有鎮靜和鎮痛作用，但藥物依賴性較磷酸可待因弱。【適應證】緩解劇烈乾咳和中度疼痛。【使用方法】口服，水合物片劑：成人5～15 mg/次，3～4次/日。兒童(2歲以上)，5 mg， 4次/日；酒石酸鹽，10～30 mg/次，3～4次/日。【慎用及禁忌】痰多者禁用。【不良反應】有噁心、嗜睡等，大劑量可引起煩躁不安及運動失調。【注意事項】有成癮性。兒童中毒劑量約為200mg。新生兒和兒童對此葯易產生耐受性。鹽酸美沙酮(Methadone Hydrochloridum)【概述】鹽酸美沙酮(簡稱美沙酮)為μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮痛作用，並可產生呼吸抑制、縮瞳、鎮靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產生耐受性、藥物依賴性低的特點，是二戰期間德國合成的替代嗎啡的麻醉性鎮痛葯。20世紀60年代初期發現此葯具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作用。美沙酮口服吸收良好，服藥後30分鐘起效，4小時血葯濃度達高峰，作用持續時間24～36小時，t1/2為15～18小時，血漿蛋白結合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反覆給葯有組織蓄積作用。【適應證】1．用於創傷、術後、癌症引起的重度疼痛的鎮痛治療。2．用於阿片類依賴的脫毒治療。3．用於阿片類依賴的替代維持治療。【應用原則】1．美沙酮不宜靜脈注射方式給葯，尤其是脫毒治療時禁止注射方式給葯；用於疼痛治療時，可採用口服、肌肉注射或皮下注射給葯。2．由於交叉耐受的作用，對阿片類(如海洛因)依賴者進行脫毒治療和替代維持治療時，應根據該患者對阿片依賴的嚴重程度進行美沙酮個體化給葯，初始用藥量宜小以免發生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)後4～6小時應用美沙酮，一般地，初次給葯從15 mg開始，不宜超過30mg/次，如不能緩解戒斷癥狀或出現嚴重戒斷反應，則可在6～8小時後視具體情況追加美沙酮用量，追加用量為5～10mg/次。以停葯後72小時內不出現嚴重戒斷反應為原則進行劑量調整，減葯速率可根據患者情況而定，一般第4～6天可減量5～10 mg/日，以後減3～5 mg/日，2至3周完成遞減。3．在用美沙酮脫毒遞減治療時，減量速率不宜過快，否則會出現戒斷反應；從減量開始至完全停葯的時間應因人而異，一般為2～3周；在減量過程中，出現輕度戒斷反應屬正常現象，這時可應用一些中藥戒毒藥或對症治療，除非出現嚴重戒斷反應，一般不需要重新增加美沙酮劑量。4．替代維持治療是以足夠適當的劑量為基礎，因此應注意根據患者藥物依賴程度調整好藥物劑量，做到個體化用藥。【使用方法】1. 用於鎮痛：口服：成人5～10 mg/次，2～3次/日，或必要時肌肉或皮下注射5～10 mg/次。三角肌注射血漿峰值高，作用出現較快，因此可採用三角肌注射。極量10mg/次，20 mg/日。2. 用於阿片類依賴脫毒治療：阿片類依賴撤葯後發生的急性戒斷癥狀是一種「自限性障礙」，如無嚴重身體併發症，大部分急性戒斷癥狀經14～21天的時間可達到不同程度的緩解。採用美沙酮替代遞減可使患者痛苦較小和比較安全地度過急性戒斷期。阿片類依賴撤葯後4～6小時會出現戒斷癥狀（取決於所依賴藥物的半衰期長短，海洛因一般為4～6小時），48～72小時戒斷癥狀反應最為嚴重，此後，戒斷癥狀逐漸減輕，經14～21天大部分急性戒斷癥狀得到緩解或基本解除。根據上述阿片類依賴戒斷癥狀特點，可採用2～3周美沙酮遞減治療方案，具體見上述應用原則 。3. 用於阿片類依賴替代維持治療方案： 階段目的給藥劑量範圍初始階段初步緩解戒斷癥狀15～30 mg早期引入確定個體耐受水平增加或減少5～10 mg（6～24小時以內）晚期引入調整確定合適劑量(期望結果)增加或減少5～10 mg（5～10天內完成）維持階段（穩定階段）維持期望效果40～100 mg阿片類依賴替代維持治療是為降低因濫用毒品(海洛因)及其導致的社會危害而採取的一種醫學治療措施。美沙酮維持治療（MMT）的藥理學目的是：（1）避免出現戒斷癥狀；（2）減輕對毒品的渴求；（3）預防重新濫用毒品。為達到MMT的藥理學目的，足夠、合適的劑量是治療成敗的關鍵因素，這就需要因人而異確定美沙酮的劑量。可參考上述方案確定劑量。【慎用與禁忌】呼吸功能不全者、嬰幼兒、臨產婦（分娩）禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全慎用。【不良反應】與嗎啡類似，但相對較輕，主要有頭痛、眩暈、噁心、出汗、嗜睡、欣快（過量時）、便秘、體位性低血壓；具有成癮性，長期使用應注意組織蓄積產生的過量中毒以及導致的藥物依賴（主要為身體依賴），美沙酮導致的藥物依賴屬中度至重度，表現為突然停葯後出現阿片戒斷癥狀；長期使用美沙酮的妊娠婦女，娩出的新生兒可出現戒斷綜合征，表現為震顫、肌肉強直、煩躁不安（啼哭）、呵欠、噴嚏、嘔吐、腹瀉等，可採取鎮靜和對症治療。美沙酮過量可導致呼吸抑制，呼吸抑制主要表現為昏迷、呼吸變淺變慢，瞳孔縮小呈針尖狀（嚴重呼吸抑制可因腦缺氧而散大），血壓下降，甚至休克，嚴重者可因呼吸抑制而死亡。【注意事項】1．本品可導致呼吸抑制，過量中毒的主要原因是肺水腫，故呼吸功能不全者禁用；忌作麻醉前和麻醉中用藥；美沙酮過量中毒時可應用納絡酮注射劑搶救。2．對於阿片依賴脫毒治療和替代維持治療者，應遵循不同的治療原則，此外，根據患者藥物依賴嚴重程度和其生理狀況進行個體化用藥。3．由於反覆慢性用藥導致蓄積及個體差異，故應在連續用藥過程中經常根據治療效果和病人反應及時調整用藥劑量。4．本品與西咪替丁複合可增強其鎮痛作用，與利福平、苯妥英鈉複合可加快其代謝而誘發戒斷反應；服藥期間慎用鎮靜、催眠葯，禁忌飲酒。5．異煙肼、吩噻嗪類、尿液鹼化劑可減少本品排泄，複合時需酌情減量。6．與抗高血壓葯合用可致血壓下降過快，嚴重的可發生暈厥。二氫埃托啡（Dihydroetorphine）【概述】 二氫埃托啡是70年代末合成的強效鎮痛葯，1991年批准上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。本品為阿片受體的純激動劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠遠大於嗎啡，特別對μ受體的親和力大於δ和κ受體的上千倍。其鎮痛作用的量效關係與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮痛作用強度比嗎啡強1000倍以上，藥效維持時間比嗎啡短，對呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮靜和解痙作用，可用於平滑肌痙攣引起的絞痛，反覆用藥可產生耐藥性和依賴性，主要表現為精神依賴性。曾用於各種急慢性疼痛的鎮痛，因依賴性強，目前臨床上已基本不使用。【適應證】適用於各種急性重度疼痛的鎮痛，如重度創傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮痛。【使用方法】舌下含化，常用劑量： 20～40 μg/次，根據需要可於3～4小時後重複給葯；極量為60 μg/次，180 μg/日。肌註： 10～20 μg/次，根據需要可2～4小時1次；極量30 μg/次，90 μg/日。靜註：主要做麻醉輔助葯， 0.1～0.2 μg /kg/次，極量0.3 μg /kg。內窺鏡檢查術前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術後讓患者坐或卧30分鐘。【慎用及禁忌】1. 對本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。2. 參見嗎啡。3. 腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。4. 肝、腎功能不全者慎用。5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風濕痛、痔瘡痛或局部組織小創傷痛等）不宜使用。【不良反應】可導致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應有頭暈、噁心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯亂和蕁麻疹等。 【注意事項】本品依賴性大，使用時只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時應及時進行人工呼吸，必要時可肌注或靜注鹽酸納絡酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規定本品不得用作海洛因成癮時脫毒治療的替代葯。遮光密閉保存。可待因（Codeine）【概述】 可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物鹼，之後不久證明其具有鎮痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經甲基化製成，為白色細小結晶，可溶於沸水或乙醚，易溶於乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存。可待因的鹽類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細微的結晶或白色結晶性粉末。可溶於水，微溶於無水乙醇，不溶於環乙烷中。避光保存。磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。臨床常用的磷酸可待因復方製劑通常由磷酸可待因與對乙醯氨基酚或阿司匹林複合製成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結晶性粉末或細微的無色結晶，在乾燥的空氣內可逐漸風化；溶於水，微溶於乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當磷酸可待因與阿司匹林製成固體復方製劑時，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會在阿司匹林作用下發生乙醯化。硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結晶或白色結晶粉末。溶於水，微溶於乙醇，不溶於氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩定性強。臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；復方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。葯代動力學特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服後吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易於通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結合率一般在 25% 左右。口服後約1小時血葯濃度達高峰，t1/2約為3～4小時，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結合，約15%去甲基後代謝為嗎啡而發揮作用，主要以葡萄糖醛酸結合物的形式經腎排出。肌注和皮下注射鎮痛起效時間為 10～30 分鐘，鎮痛最強作用時間，肌注為 30～60分鐘。作用持續時間：鎮痛為 4 小時，鎮咳為 4～6 小時。可待因具有鎮咳、鎮痛和鎮靜作用，其鎮咳作用為嗎啡的1/4；鎮痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強於一般解熱鎮痛葯，作用持續時間與嗎啡相似；鎮靜作用不明顯；藥物成癮性弱於嗎啡。可待因是強效中樞性鎮咳葯，鎮咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產生較強的鎮咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用於多痰的患者，多用於無痰乾咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰葯合用。鎮咳劑量時，對呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿瀦留及體位性低血壓等副作用，耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。可待因為弱效阿片類藥物，能與腦中的阿片受體結合，模擬內阿片肽，併產生激動作用。激活腦內抗痛系統，阻斷痛覺傳導，產生中樞鎮痛作用。多用於中度疼痛的治療，與解熱鎮痛葯並用有協同作用。其鎮痛效果部分源於代謝產物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性。【適應證】1．用於各種原因引起的乾咳和刺激性咳嗽，尤適用於伴有胸痛的劇烈乾咳。對有少量痰液的劇烈咳嗽，應複合祛痰葯。2．用於中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經和肌肉痛的短期鎮痛，還可用於減輕發熱和感冒伴有的嚴重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復方製劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。3．在兒科手術麻醉和術後鎮痛方面是有效的鎮痛葯。可待因所致的與阿片類受體有關的不良反應發生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經學評估存在困難的情況下。【應用原則】可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用於緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮痛葯如阿司匹林或對乙醯氨基酚等製成復方製劑使用。兒童靜脈注射可待因可誘發組胺釋放，導致血管擴張、嚴重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜採用靜脈給葯。含可待因的止咳藥一般不推薦用於兒童，禁用於1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。【使用方法】用於治療乾咳時，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～90 mg/日；極量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12歲的兒童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。用於緩解疼痛的劑量為30～60 mg/次， 1次/4小時，最大劑量不超過240 mg/日；1～12歲的兒童500 μg/kg/次，4～6次/日。兒童可經口服、直腸或肌注給葯。鎮痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮咳為鎮痛劑量的1/3～1/2。磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎。【慎用及禁忌】1．本品可通過胎盤屏障，使用後致胎兒產生藥物依賴，引起新生兒的戒斷癥狀如過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應用本品可引起新生兒呼吸抑制。2．對本品過敏的患者禁用。3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發感染而加重病情。4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應慎用。5．12歲以下兒童不宜使用。6．老年患者慎用。7．下列情況應慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹症，在診斷未明確時可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質造成誤診；（3）膽結石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明的腹瀉，可使腸道蠕動減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診；（5）腦外傷或顱內病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿瀦留而加重病情；（7）肝、腎功能不全。【不良反應】治療劑量的可待因產生不良反應的可能性比嗎啡小，長期或大量服用可能產生下述不良反應：1．常見不良反應：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規則；心率失常。2．少見不良反應：驚厥、耳鳴、精神抑鬱、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關性的組胺釋放作用，極少數情況下靜脈用藥後可產生過敏反應，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見噁心、嘔吐、便秘和眩暈。3．長期應用可產生耐葯和藥物依賴，停葯時可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食慾減退、腹瀉、牙痛、噁心嘔吐、流涕、寒戰、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動過速、情緒激動或原因不明的發熱。4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時，某些病人可出現煩躁不安等中樞神經興奮癥狀，並且呈現劑量依賴性。5．逾量服用本品時，可很快出現嚴重不良反應，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟失調、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動過緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導致肺水腫，嚴重缺氧、休克、循環衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。6．小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500～1000 mg。7．中毒後解救可採取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙醯半胱氨酸或靜注納絡酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時可行人工呼吸。【注意事項】1．與其他阿片類鎮痛葯相似，長期應用可產生耐受性和藥物依賴性。2．與中樞抑製藥並用時，可致相加作用。3．用藥期間應避免駕駛車輛、操作機器、高空作業及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。4．藥物相互作用：（1）與美沙酮或其他嗎啡類葯合用時，可加重中樞性呼吸抑制作用；（2）丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮痛作用和中樞性呼吸抑制作用；（3）與全麻藥或其他中樞神經系統抑製藥合用時，可加重中樞性呼吸抑制及產生低血壓；（4）與肌松葯合用時，呼吸抑制更為顯著；（5）長期飲酒或正在應用其他肝酶誘導劑時，尤其是巴比妥類或其它抗痙攣葯的患者，連續服用，有發生肝臟毒性的危險；（6）不宜與優降寧等單胺氧化酶抑製劑合用，以免影響血壓；（7）與抗膽鹼葯合用時，可加重便秘或尿瀦留；（8）與抗凝血葯合用，可增加抗凝血作用，故要調整抗凝血葯的用量；（9）與抗病毒藥齊多夫定合用會增加毒性，應避免同時服用；（10）與氯黴素同用時可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的鎮痛功效。5．長期服用本品應定期進行造血功能和肝、腎功能檢查。6．勿超劑量使用。7．應置於小兒接觸不到的地方。雙氫可待因(Dihydrocodeine)【概述】為鎮痛葯。雙氫可待因口服吸收良好，經肝臟代謝。藥物峰效應時間約為1小時，半衰期約為3～4小時。 【適應證】多種疼痛，也可用於劇烈咳嗽及感冒引起的頭痛。【使用方法】口服，成人及12歲以上的兒童30-60mg/4-6h。雙氫可待因復方片（對乙醯氨基酚0.5g+雙氫可待因10mg）1～2片/4～6小時，極量1日8片。【慎用及禁忌】12歲以下的兒童慎用，對本品過敏者及發生呼吸抑制和有呼吸道梗阻性疾病的患者禁用。【不良反應】可出現噁心、頭痛、眩暈，也可出現便秘。芬太尼（Fentanyl）【概述】為μ阿片受體激動劑，作用與嗎啡相似，鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍。脂溶性強，易於通過血腦屏障，易於從腦重新分布到體內其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。起效快，靜脈注射100 μg後1分鐘起效，4分鐘達峰，維持時間為17分鐘～2小時，肌肉注射100 μg作用維持1～2小時。消除半衰期較長，t1/2為3～4小時。 芬太尼主要在肝內生物轉化，通過脫去甲基、羥基化和醯胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從腎臟排出。【適應證】用於手術前、中、後及其他情況的鎮痛，與麻醉藥合用作為輔助用藥。【應用原則】一般不單獨用於鎮痛，主要用於麻醉輔助用藥和全麻複合。【使用方法】 全麻輔助用藥或麻醉誘導、維持：肌肉注射或靜脈注射1～2 μg/kg，每隔30～60分鐘追加50 μg，應輔助呼吸。兒童（2～12歲）麻醉誘導：靜脈注射50～100 μg，而後補充用量1μg/kg。與氟哌利多合用組成神經安定鎮痛術，小量分次靜脈注射，其總量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。【慎用及禁忌】本葯不宜與單胺氧化酶抑製劑合用，禁用於支氣管哮喘、呼吸抑制和重症肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。【不良反應】偶見眩暈、噁心、嘔吐。靜脈注射劑量過快或過大時，可致胸壁肌肉強直和延遲性呼吸抑制。【注意事項】本葯能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監測及輔助設施完備的情況下，由有資格和有經驗的麻醉醫師給葯。務必在單胺氧化酶抑製藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可給葯，而且應先試用小劑量（1/4常用量），否則會發生嚴重的併發症，臨床表現為多汗、肌肉僵直、血壓先升高後劇降、呼吸抑制、發紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環虛脫而死亡。 快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉強直而影響通氣，可用肌肉鬆弛葯處理。由於其葯代動力學特點，芬太尼反覆注射或大劑量注射後，可在用藥後3～4小時出現延遲性呼吸抑制，臨床上應引起警惕。雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應激反應依然存在，常伴有術中知曉。 舒芬太尼(Sufentanil)【概述】本品為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽。主要作用於μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由於與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮痛強度更大，而且作用持續時間也更長（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內經受廣泛的生物轉化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當，這也是舒芬太尼作用持續時間長的原因之一。【適應證】可以作為輔助麻醉和麻醉誘導。適用於心血管手術麻醉。【應用原則】作為輔助麻醉和麻醉誘導用藥，總量每小時不超過1 μg/kg。【使用方法】氣管插管前給予總量的75%，術中按需追加10～50 μg。【慎用及禁忌】 已知對舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者。不宜與單胺氧化酶抑製劑合用，禁用於支氣管哮喘、呼吸抑制和重症肌無力病人。因為舒芬太尼可以引起新生兒呼吸抑制，所以分娩期間或剖腹產手術期間嬰兒剪斷臍帶之前，不能靜脈內用藥。不宜用於新生兒、妊娠期或哺乳期的婦女。如果哺乳期婦女必須使用舒芬太尼，則應在用藥後24小時方能再次哺乳嬰兒。【不良反應】對呼吸有抑制作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續時間更長。可引起噁心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等作用與芬太尼相似。【注意事項】本葯能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監測及輔助設施完備的情況下，由有資格和有經驗的麻醉醫師給葯。在有如下疾病的病人中，如：非代償性甲狀腺功能減退、肺部疾患（尤其是呼吸貯備功能降低的疾病）、肝和/或腎功能不全、肥胖和酒精中毒等，其用藥量應酌情減少。對這些患者，建議做較長時間的術後觀察。體弱患者、老年病人以及已經使用過抑制呼吸的藥物的病人，應減少用量。而對那些接受過阿片類藥物治療的或有過阿片類濫用史的患者，則需要使用較大的劑量。瑞芬太尼(Remifentanil)【概述】本葯為芬太尼家族中的最新成員，是μ阿片受體激動葯。臨床上效價與芬太尼相似，注射後起效迅速，1分鐘可達有效濃度，維持時間短，僅5～10 分鐘。長時間輸注或反覆注射用藥其代謝速率無變化，體內無蓄積。瑞芬太尼在體內被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，其代謝產物的效價僅為瑞芬太尼的0.1%～0.3%，經腎臟排出。其清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴於肝腎功能，即使在嚴重肝硬化病人，其葯代動力學與健康人相比無顯著差別。瑞芬太尼可增強異氟烷的麻醉效能，降低其最低肺泡有效濃度（Minimum Alveolar Concentration MAC），其程度與年齡相關，對40歲年齡者，血葯濃度1.2 μg/L時，異氟烷MAC降低50％，32 μg/L時則產生封頂效應。【適應證】用於全麻誘導和全麻中維持鎮痛。【應用原則】只能用於靜脈給葯，特別適用於靜脈持續滴注給葯。【使用方法】麻醉誘導：與催眠葯(如丙泊酚等)共同給藥用於麻醉誘導。氣管插管病人的麻醉維持：在氣管插管後，應根據其他麻醉用藥的情況，減少本葯輸注速率。由於起效快，作用時間短，麻醉中的給葯速率可以每2～5分鐘增加25%～100%或減小25%～50%，以獲得滿意的μ阿片激動受體的藥理作用。麻醉過淺時，每隔2～5分鐘給予0.5～1 μg/kg劑量靜脈推注給葯，以加深麻醉深度。【慎用及禁忌】本葯不宜與單胺氧化酶抑製劑合用，禁用於支氣管哮喘、呼吸抑制和重症肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。禁與血製品經同一路徑給葯。【不良反應】不良反應有噁心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓和肌肉強直，停葯或降低輸注速率後幾分鐘內即可消失。國內外的臨床研究還發現有寒戰、發熱、眩暈、視覺障礙、頭痛、呼吸暫停、心動過速、高血壓、激動、低血氧症、癲癇、皮膚瘙癢、潮紅和過敏。【注意事項】本葯能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監測及輔助設施完備的情況下，由有資格和有經驗的麻醉醫師給葯。務必在單胺氧化酶抑製藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上，方可給葯，而且應先試用小劑量，否則會發生嚴重的併發症。在推薦劑量下，能引起肌肉強直。肌肉強直的發生與給藥劑量和給葯速率有關，因此，單劑量注射時應緩慢給葯，給葯時間應不低於60秒；提前使用肌肉鬆弛葯可防止肌肉強直的發生。出現危及生命的肌肉強直時，應給予迅速起效的神經肌肉阻斷劑或立即中斷輸注。用藥過程中出現呼吸抑制時應妥善處理，包括減小輸注速率或暫時中斷輸注。雖然延長給葯未發現引起再發性呼吸抑制，但由於合用麻醉藥物的殘留作用，在某些病人身上停止輸注後30分鐘仍會出現呼吸抑制，因此，保證病人離開恢復室前完全清醒和足夠的自主呼吸非常重要。停止給葯後5～10分鐘，鎮痛作用消失。對預知需要術後鎮痛的病人，因此在終止給葯前需給予適宜的替代鎮痛葯。肝腎功能受損的病人不需調整劑量。肝腎功能嚴重受損的病人對瑞芬太尼呼吸抑制的敏感性增強，使用時應注意監測。 阿芬太尼(Alfentanil)【概述】為芬太尼的衍生物，藥用其鹽酸鹽。主要作用於μ阿片受體，為短效鎮痛葯，鎮痛強度為芬太尼的1/4，作用持續時間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2分鐘達峰，維持約10分鐘，消除半衰期為64～129分鐘，長時間輸注後，其作用維持時間可以迅速延長。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經肝臟代謝失活後經尿排出。【適應證】適用於短時手術的麻醉和全身麻醉的誘導和維持。【應用原則】

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