全科醫生臨床技能（十一）四肢關節檢查及技能 上

一、四肢關節檢查評估要點

以視診、觸診為主，輔以必要的叩擊。四肢關節檢查的評估要點見表3-3。

二、肩關節檢查

(一) 視診

觀察肩關節的輪廓，有無肌肉萎縮，畸形、腫塊等。

(二) 觸診

檢查肩鎖關節、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結節、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(盂唇前緣中點)等部位有無壓痛。

(三) 動/量診

主要觀察肩關節的主動和被動活動度。即前屈、後伸、外展、外旋、內旋活動度(圖3-13-圖

3-16)。

外旋活動度需要分別檢查肩內收位外旋度和肩外展90°位的外旋度。另外，Apley摸背試驗(Apley scratch test)可以粗略地估計肩內旋和外旋活動度的正常與否。內旋活動度是囑患者手心向後，手自後下向上，外展拇指，以拇指尖所能觸及的脊椎骨突，作為衡量內旋活動度的標誌。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的，則記為T8。外旋活動度是囑患者過肩摸肩胛區棘突，以所能觸及的脊椎棘突，作為衡量內旋活動度的標誌。

(四) 特殊檢查

1.肩袖損傷 肩袖有四塊肌肉組成：岡上肌、肩胛下肌、岡下肌和小圓肌，分別主要完成肩關節外展，內旋、外旋動作。

(1)Jobe征：肩外展90°前屈30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側相比力量減弱提示肩袖病變，常為岡上肌腱病變或者撕裂。

(2)落臂試驗：將患肢被動外展90。，然後令其緩慢放下，如果不能慢慢放下，出現突然直落到本側，為本試驗陽性，提示肩袖損傷，多見於岡上肌完全撕裂者。

(3)Lift off試驗(Gerber test)：患者將手背置於下背部手心向後，囑患者將手抬離背部(必要時

給予阻力)，不能完成動作為陽性，提示肩胛下肌損傷。

(4)外旋減弱征(external rotation Iag sign)屈肘90°，肩關節在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關節，另一手使肩外旋達最大程度，囑患者自行保持最大外旋，外旋度數逐漸減少為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。

2.撞擊誘試驗

(1) 肩峰下撞擊

1) Neer征:檢查者立於患者背後,一手固定肩胛骨,另一手保持肩關節內旋位,使患者拇指尖向下，然後使患肩前屈過項，如果誘發疼痛，即為陽性，機理是人為的使肱骨大結節與肩峰前下緣發生撞擊，從而誘發疼痛。

2)疼痛弧：肩外展至上舉在60°~120°範圍內出現疼痛，此範圍外的活動不痛為陽性，可能為岡上肌腱炎或岡上肌損傷。

(2)噤突撞擊試驗

肩關節在不同角度水平內收位，向前屈曲和內收時，出現疼痛並伴有「咔嗒」聲為陽性。

(3)肩鎖關節撞擊試驗

交臂試驗，肩關節前屈90°，水平內收肩關節，出現肩鎖關節處疼痛為陽性，提示肩鎖關節炎。

3、孟肱關節穩定性試驗

(1)溝槽征(sulus signus)：患者坐位，放鬆肩部肌肉，檢査者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出現橫溝，＞2cm者為陽性，提示下方不穩。

(2)恐懼試驗：患者仰卧位肩關節外展90°，檢查者外旋肩關節，旋轉至終點之前患者出現恐

懼表情為陽性，提示前方不穩。

(3)加移試驗(Ioad and shift test)：將肱骨頭按壓於肩胛盂上，並向前或向後移動肱骨頭，若出

現前脫位或者後脫位為陽性，提示前方或者後方不穩。

4. 肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷Speed試驗(Speed test)：手心向上，前屈90°抗阻，出現疼

痛為陽性，提示二頭肌腱炎或者關節盂上唇損傷。

5. 肩關節脫位 杜加征(Dugas sign)：肩關節脫位時，患側肘貼胸，其手掌不能搭到健側肩部，或患手搭於健側肩時，肘不能貼胸壁，稱為杜加征陽性。

(五) 鍛煉方法

1. 屈肘聳肩 患者站立位、患肢屈肘或微屈肘，以健肢手掌扶托患側前臂，患肩用力上提，復原，下墜，復原。

2. 屈肘展肩 患者站立或坐位，兩臂自然下垂，兩肘屈曲90°，微握拳，手心向上，以上臂為轉動軸，前臂沿水平位盡量做內旋或外旋活動。

3. 內收探肩 患者站立位或坐位，患肢屈肘，用健肢扶托患肘，使患臂盡量內收，患側手盡量探摸健側肩部，並逐漸向後探摸健側肩胛部。

4. 後伸探背 患者站立位或坐位，兩臂自然下垂，兩手向後背，健手托扶患肢，內旋屈肘摸背，使患臂盡量向健側肩胛部探摸。

5. 外展指路 患者站立位或坐位，兩臂自然下垂，肩關節外展90°，復原，反覆進行。

6. 彎腰劃圈 患者兩足分開與肩同寬站立，向前彎腰，上肢伸直下垂做順時針方向劃圈，幅度由小到大，速度由慢到快。

7. 上肢迴旋 患者雙足分開與肩同寬站立，兩臂自然下垂，患肢以肩關節為圓心，做順時針和逆時針交替劃圈。

8. 手指爬牆 患者雙足分開與肩同寬面向牆壁或側向牆壁站立，用患手指沿牆徐徐上爬，使上肢抬舉到最大限度，然後沿牆壁回位，反覆進行，以後每次逐漸增加高度，直到恢復正常。

9. 手拉滑車 患者站立或坐位，雙手拉住滑輪上繩子的把手，以健肢帶動患肢，徐徐拉動繩子，一高一低，兩手輪換進行，逐漸加力。

【注意事項】

1.肩關節功能鍛煉方法 第1項適用於鎖骨和上肢骨折的早期功能鍛煉。第2、3、4、5項適用於肩臂損傷的中後期功能鍛煉。另第3項可增加肩關節的內收功能，第4項可增加肩關節的背伸及內旋功能，第5項可增加肩關節的外展功能。第6、7、8、9項適用於肩部骨折、肩關節脫位的後期鍛煉和治療肩周炎。

2.每個動作可重複12～36次，堅持循序漸進的原則，以患者不感到疲勞為度。

三、腕關節檢查

(一) 視診

1.姿勢 休息位時腕關節背伸10°~15°，並有輕度尺偏，手的掌指關節及指間關節半屈曲，拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠端指間關節的橈側，第2～5指的屈度逐漸增大，呈放射狀指向舟骨。如果損傷中樞神經、周圍神經、肌肉或肌腱時，破壞了手部肌肉原有的平衡，則改變了休息位而產生畸形。

2.腕部腫脹 腕部出現腫脹，多因關節內損傷或病變。腕部挫傷、韌帶或關節囊撕裂、腕骨骨折或月骨脫位則腫脹明顯。急性化膿性腕關節炎則全腕腫脹顯著，且發紅髮熱。腕關節結核呈梭形腫脹，不紅不熱。風濕性關節炎腫脹發展迅速，時腫時消，往往呈對稱性腫脹。鼻咽窩腫脹，多因腕舟骨骨折。

3.腕部畸形 腕部叉樣畸形，見於伸直型橈骨遠端骨折；爪形手，尺神經損傷所致；鏟形手，正中神經與尺神經合併損傷所致；腕下垂、多因橈神經損傷所致。

4.手部肌肉萎縮 大魚際肌萎縮，多由正中神經損傷，肌肉麻痹造成，或腕管綜合征正中神經長期受壓所致；小魚際肌萎縮，由尺神經損傷或在肘後內側尺神經溝處長期受壓，或尺神經炎所致。

(二)觸診

1.骨觸診 先檢查患者的橈骨莖突、尺骨莖突、橈骨及尺骨遠端，觸診其骨輪廓及有無壓痛；

然後檢查近排、遠排腕骨，依次觸診掌骨、指骨，注意有無骨中斷、觸痛。檢查掌指關節、近端及遠端指間關節有無腫脹、觸痛、畸形、運動障礙。

2.軟組織觸診

(1) 腕管觸診：由各種原因引起的腕管內壓力增高，使正中神經受壓出現功能障礙，為腕管綜合證。檢查時可發現正中神經分布區皮膚感覺遲鈍、拇短展肌肌力弱、肌萎縮，甚至完全麻痹。囑患者屈腕，醫者用拇指壓迫腕管近側緣，麻木加重，疼痛可放射至示指、中指。

(2) 腕部尺神經管觸診：觸診腕部尺神經管，檢查小指及無名指尺側半，若有皮膚感覺遲鈍，小魚際肌及骨間肌肌力減弱、肌萎縮或麻痹，提示有腕部尺神經管綜合征。

(3) 肌腱觸診：觸診屈腕肌主要為橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌；伸腕肌主要為橈側腕長、短伸肌及尺側腕伸肌；觸診伸指肌，依次檢查指總伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接著觸診拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌。注意其肌張力有無變化，有無觸痛，運動有無障礙。

3.腕部腫塊觸診 觸診時需明確腫塊大小、性質、活動度、軟硬度、與腕部的關係。觸及的腫塊多數為腱鞘囊腫，少數為腫瘤。腫瘤中以良性居多，如表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、黏液囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、滑膜瘤、黃色素瘤、軟骨瘤、骨囊腫、骨巨細胞瘤等，惡性腫瘤少見。

(三)運動度檢查

腕關節、掌指關節運動，都以中立位0°起點，其運動的幅度即為運動度數。

1.伸腕運動 檢查時患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，囑患者作伸腕運動，正常伸腕可達60°。

2.屈腕運動 檢査時患者體位同前，囑其作屈腕運動，正常屈腕可達60°。

3.腕橈偏運動 檢查時患者體位同前，囑患者的手向橈側作橈偏運動，正常可達30°

4.腕尺偏運動 檢查時患者體位同前，囑患者手向尺側作尺偏運動，正常可達40°。

5.伸指運動 檢査時患者體位同前，掌指關節伸直位0°，可過伸15°~25°。近端指間關節與遠端指間關節達到伸直位0°為正常。

6.屈指運動 掌指關節的屈曲正常可達80°~90°。近端指肩關節屈曲、正常可達90°~100°。遠端指間關節屈曲，正常可達60°~90°。

7.手指外展 檢查時囑患者將手指伸直，並分別以中指為軸線作示指、無名指、小指分開動

作，即手指外展，正常可達20°。

8.手指內收 檢查時手指外層位，囑患者將示指、無名指、小指向中指併攏，正常運動度數為內收0°。

(四) 特殊檢查

1.腕三角軟骨擠壓試驗 檢查時囑患者屈肘90°，掌心向下，醫者一手握住患者前臂遠端，另一手握住手掌部，使患手被動向尺側偏斜，然後伸屈腕關節，使腕關節尺側發生擠壓和研磨，如疼痛明顯即為陽性，表明三角軟骨盤有損傷或尺骨莖突骨折 (圖3-17)。

2.握拳試驗 又稱芬克斯坦(Finkel-stein)試驗，用於診斷橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。檢查則囑患者屈肘90°，前臂中立位握拳，並將拇指握在掌心中，醫者一手握住前臂遠端，另一手握住患者手部使腕關節向尺側屈腕，若橈骨莖突部出現劇烈疼痛，則本試驗為陽性(圖3-18)。

3.壓脈試驗 又稱愛倫(Allen)試驗，此試驗是檢查手部尺動脈和橈動脈的血液供應是否充分的一種方法。檢查時囑患者快速握拳數次，然後握緊，醫者用手壓擠患者握緊的拳，然後將拇指放在橈動脈上，示指與中指放在尺動脈上，同時向下將血管壓癟。在血管腔閉塞的情況下，讓患者張開手，此時手掌應呈蒼白色，然後鬆開腕部一條動脈，但要繼續壓迫另一條動脈，正常時手會立刻變紅。如紅得很慢，意味著鬆開的動脈有部分阻塞或完全阻塞。另一動脈也可用同樣方法進行檢查，需兩手對比(圖3-19)。

4.Tinel征 腕橫韌近側緣處，用手指叩擊正中神經部位，手部的正中神經支配區出現放射性疼痛或感覺異常，即為陽性，用於鑒別腕管綜合征(圖3-20)。

5.屈腕試驗(Phalen試驗) 急劇被動屈腕，一分鐘內正中神經支配區出現麻木或麻刺感為陽性，用於鑒別腕管綜合征(圖3-21)。

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本文內容摘自《全科醫生常用臨床技能手冊》

本文為頭條號作者發布，不代表今日頭條立場。

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