子宮內膜炎

子宮內膜炎是子宮內膜的炎症，產後感染及感染性流產是造成 子宮內膜炎最常見的原因，也是最嚴重的類型。子宮內膜炎的癥狀有輕度發熱、下腹疼痛、白帶增多等。白帶有時為血性，如果系厭氧菌引起的，則分泌物惡臭。有的月經不規則。

子宮內膜炎是指子立體的內膜發炎。可分為急性、慢性和老年性3種：

(1)急性子宮內膜炎：多由於產得感染、流產、宮腔內手術、壞死的內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤等引起。

(2)慢性子宮內膜炎：除結核性子宮內膜炎外，如長期存在輸卵管卵巢炎，宮內避孕器，分娩或流產後少量胎盤組織殘留等，均可導致慢性子宮內膜炎。

(3)老年性子宮內膜炎：老年婦女，由於雌激素水平低落，子宮內膜易受感染，可發生老年性子宮內膜炎。

子宮內膜炎的癥狀有輕度發熱、下腹疼痛、白帶增多等。白帶有時為血性，如果系厭氧菌引起的，則分泌物惡臭。有的月經不規則。如果炎症較重，可蔓延至子宮肌層。而成為子宮肌炎，並在其中形成很多小膿腫。如果炎症向外擴展可造成盆腔炎。檢查時可發現子宮觸痛並增大，兩旁組織壓痛及增厚.

臨床上除結核性與老年性子宮內膜炎外，其他病變實際上比較少見，即使有很廣泛的慢性附件炎症，子宮內膜可能仍然完全正常。主要由於宮腔有良好的引流條件及周期性內膜剝脫，使炎症極少機會長期停留於子宮內膜，故病變多逐漸減輕而消失。但如急性期治療不徹底，或經常仍存在感染源，則可反覆發作。

慢性子宮內膜炎的臨床表現並無特殊，但如結合感染病史、白帶與月經量增多、盆腔區域隱痛及痛經這4大癥狀，對診斷有很大價值。診刮可確定發病原因及排除惡性病變。老年性子宮內膜炎常易診斷為內膜癌或宮頸癌，必須進行診斷性刮宮才能排除。一般老年性子宮內膜炎很少單純出血。子宮積膿有時並無全身癥狀。但由於常合併老年性陰道炎，有時易將惡臭白帶歸因於這一病變，應特別注意有無子宮癌瘤（實行診刮），也應注意不要把脹大柔軟的子宮誤診為卵巢囊瘤。

【治療措施】

（一）如發現有明顯誘因，應予去除。

（二）老年性子宮內膜炎，可應用已烯雌酚0.25～0.5mg，每日口服1次，連服1～2周，並選用適宜的抗生素治療5～7天。同時針對老年性陰道炎進行治療（見老年性陰道炎）。

（三）並發宮腔積膿者應立即擴張頸管，引流膿液。術後置橡皮引流管於頸管至無膿液流出為止，同時應用上述藥物治療。為了排除癌腫，排膿後可輕輕搔刮頸管及宮腔，所取組織送病理檢查。如確診為癌腫則按癌腫處理。膿液應送細菌培養及葯敏，為選用抗生素的參考。非癌腫性宮腔積膿可行宮腔灌洗，消毒藥液如1∶5000過錳酸鉀溶液或碘酒溶液（3%碘酒溶於生理鹽水中，酒精含量應低於50%），灌洗時壓力要低，速度緩慢。如無雙腔子宮灌洗管，可將導尿管插入宮腔，用100ml注射器將藥液注入。一次灌洗液量根據積膿多少而定，一般30～50ml，須使灌洗液流盡後再第二次注入藥液，如此反覆多次，待流出液較清為止，然後放置橡皮管引流。如此每日進行一回。

【臨床表現】

（一）盆腔區域疼痛：約有40%病人主訴在月經間歇期間有下腹墜脹痛、腰骶部酸痛。

（二）白帶增多：由於內膜腺體分泌增加所致。一般為稀薄水樣，淡黃色，有時為血性白帶。

（三）月經過多：經期仍規則，但經量倍增，流血期亦顯著延長。僅有極少數病人由於大量流血而引起貧血，可能由於內膜增厚及炎症充血所致。不規則出血者不多見，有時偶可出血數小時或持續1～2天即停止。

（四）痛經：較多發生於未產婦，但嚴重痛經者極少，可能由於內膜過度增厚，阻礙組織正常退變壞死，刺激子宮過度痙攣性收縮所致。

老年性子宮內膜炎則常合併萎縮性陰道炎而出現膿性白帶，且常含有少量血液，常易誤認為子宮惡性病變。當發生子宮積膿時，分泌物膿性有臭味，病人除感腹部鈍痛外，可有全身性炎症反應癥狀，但亦有無癥狀者。

體征：輕度炎症病人，雙合診可無異常情況發現，故臨床常診斷為功能失調性子宮出血。有人在1000例功能失調性子宮出血病人中作病理組織檢查，發現11%為子宮內膜炎。

若有子宮積膿，則子宮呈球狀增大，柔軟，甚至可在恥骨聯合上方中線處捫到腫塊，壓痛。如分泌物能間斷地通過頸管排出，窺器檢查時可見到血性膿液，奇臭。常有急性陰道炎並存。

子宮炎是盆腔生殖器官炎症之一，為婦女常見病，炎症可局限於一個部位，也可幾個部位同時發病。臨床上尤以後一種情況為多見，急性炎症有可能引起瀰漫性腹膜炎、敗血症以致感染性休克等嚴重後果。

根據病史，臨床表現，體征易於診斷。窺器檢查時，應盡量採取宮腔排液送細菌培養及葯敏，同時塗片檢菌，供作用藥的參考。應避免反覆陰道檢查，防止感染擴散。

【治療措施】

（一）卧床休息：取半卧位以利宮腔分泌物外流。飲食以易消化、高熱量的半流質飯為宜。須保持大便通暢。下腹部冷敷或用熱水袋、炒鹽、坎離砂、中藥等熱敷（詳見前治療原則）。

（二）控制感染：一般用青黴素400～800萬U靜滴/日，慶大黴素24萬U靜滴/日，須持續到癥狀完全消失後，可改為肌注持續1周左右停葯，可同時加用滅滴靈0.4g口服，每日3次。或根據癥狀、分泌物性質、細菌培養及葯敏選擇有力的抗生素。

（三）對症治療：內服麥角流浸膏2ml或益母草流浸膏4ml，1日3次，共3天。促使子宮收縮，感染性宮腔分泌物排出。

高熱者應予補液。

【病因學】

經期不衛生、經期性交或性生活紊亂將體外或陰道、宮頸內的病原菌帶入宮腔。

【病理改變】

輕度感染的內膜僅有充血、水腫、多形核白細胞及圓形細胞浸潤。感染嚴重則發生化膿、廣泛壞死，並可累及其下的肌層而成急性子宮肌炎。

【臨床表現】

起病較急，有惡寒甚至寒戰，發燒（38～40℃），脈搏加快，全身無力，出汗，下腹疼痛甚劇，下墜，腰酸。大量血性、膿性或水樣白帶，並有臭味。產後感染則惡露呈泥土色。

體征：病人下腹部壓痛。窺器檢查可見子宮口有大量膿性或污穢血性臭味分泌物外溢。雙合診時子宮頸舉痛。宮體因充血水腫而脹大，柔軟，壓痛明顯。化驗則白細胞總數及中性白細胞增多。

子宮內膜異位症發病率占生育年齡婦女的5%-20%。其主要表現為繼發性病經、性交瘤、盆腔痛、月經異常、不孕等。西醫一般採用激素療法或手術治療、但是，激素療法副作用太大，手術療法對生育年齡的婦女來說，很難接受。因此，求治手中醫藥者自然多了起來，事實上中醫在這方面也的確有其獨特的治法，其治療效果也不同凡響。 中醫認為，「不通則痛」，「通則不痛」，並有「腑以通為用」的觀點，故以活血通腑之法，則立見其效。不過，本法用以治療熱鬱血瘀、氣滯血瘀者療效最佳，而寒凝血瘀或腎虛血瘀者，又當配合溫中祛寒或滋補肝腎才能奏效。現將活血通腑法之基本方開列如下，以供讀者參考： 桃仁12克，桂枝、枳殼、芒硝(沖)各9克，鱉甲15克，田三七粉(沖)、土鱉蟲各10克，大黃、甘草各6克，益母草20克。 在上述基本方的基礎上，還應根據不同證型進行加減。如為氣滯血瘀型，則應在基本方中加入三棱、莪術、香附等理氣行滯葯；如為熱鬱血瘀型，就應加敗醬草、蒲公英之類清熱解毒藥，大黃宜加至10克，以除鬱熱；若為寒凝血瘀型，又應減去芒硝，加吳茱萸和乾薑，桂枝易肉桂，溫里以除寒凝；若為腎虛血瘀型，除減去芒硝外，還應加杜仲、續斷或女貞子。 治療子宮內膜異位症服藥方法也有講究；一般應在經前7-10天開始服藥，服至月經第5天才停服。每天1劑，水煎2次，早晚分服，連服2個月經周期為1個療程。輕者服1個療程即愈，重者需服2-3個療程。眼藥後痛經、性交痛、肛門墜脹痛等癥狀會很快消失。 現代醫學研究證實：活血通腑法具有改變血液流變學。改善全身和局部血液循環、降低血漿前列腺素含量和抑制異位內膜生長等作用。故運用此法治療子宮內膜異位症確具良好效果

5子宮內膜異位症的癥狀

子宮內膜異位症的癥狀與體征 1、不孕：約有50%左右內異症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，約30-40%患內異症。內異症患有不孕，常因病變造成盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發育不好或排卵障礙等因素引起；而一旦懷孕則異位內膜受到抑制而萎縮，對內異症起到很好的治療，習慣性流產病例中有部分為子宮內膜異位症所致。 2、痛經：內異症的臨床特徵為漸進性痛經，是常見而突出的特徵，多為繼發性，即自發生內膜異位開始，患者訴說以往月經來潮時並無疼痛，而從某一個時期開始出現痛經，可發生在月經前、月經時及月經後。有的痛經較重難忍，需要卧床休息或用藥止痛，甚至痛得「滾炕」或撞頭，疼痛常隨著月經周期而加重，月經結束而消失，但國內報道有21%約無痛經。 3、周期性直腸刺激癥狀：進行性加劇的周期性直腸刺激癥狀罕見於其他婦科疾病，是診斷本症最有價值的症侯。直腸、肛門、外陰部墜脹、墜痛、里急後重感和大便次數增多。當病變逐漸加重時，癥狀日趨明顯，而經後癥狀消失。 4、月經不調：內異症患者常有月經周期縮短、經量增多或經期延長等現象，說明患者有卵巢功能障礙表現。月經不調可作診斷參考，但在鑒別診斷中並無價值。 5、性交痛：當存在於陰道穹窿部異位子宮內膜結節、直腸凹陷結節或粘連，或卵巢粘連在盆底時，均可產生性交痛。闊韌帶後葉病灶纖維化增生及收縮明顯時，可以外源性壓迫輸尿管，使其狹窄阻塞，亦可能出現泌尿系統癥狀，嚴重的可發生輸尿管積水或腎盂積水。 6、周期性膀胱刺激癥狀：當內異症病變累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌層時，會同時出現經期尿急、尿頻等癥狀。若病變侵犯膀胱粘膜（膀胱子宮內膜異位症）則有周期性血尿和疼痛。 7、經期或行經前後的急腹症：一般為卵巢子宮內膜囊腫，有穿破的特點，多數患者因卵巢囊腫扭轉或宮外孕而急診手術。若不手術而好轉時，盆腔粘連加重，今後還會反覆破裂發生急腹症。 8、周期性下腹不適：本癥狀的出現率高於痛經，無痛經的內異症患者常存在於本癥狀。出現於輕症患者，或某些病變雖較重但由於痛閾的個性差異或其他原因，不產生痛經癥狀而僅有經期腰酸、下腹墜脹不適感。 9、腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位症則出現周期性局部腫塊及疼痛。 10、內在型子宮內膜異位症患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。如為後位子宮，往往粘連固定。 11、在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及1-2個或更多硬性小結節，如綠豆或黃豆大小，多有明顯的觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。卵巢囊腫可長至拳大，由於常有囊腫內容物外溢和異位內膜出血，盆腔臟器粘連加重成冰凍盆腔狀，即是所謂廣泛內異症。病變程度輕重不同時體征差別很大。 12、B超聲象圖：B超顯象是目前輔助診斷子宮內膜異位症的有效方法，主要用以觀察卵巢子宮內膜異位囊腫，其聲象圖的特徵為： （1）囊性腫塊，邊界清晰或不清。如囊腫周圍粘連重，則邊界不清；如囊腫與子宮或周圍組織粘連少，則邊界清晰。囊腫多為中等大小，囊腫內可見顆粒狀細小回聲，是囊液粘稠表現。有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。 （2）腫塊常位於子宮後側，可見囊腫子宮伴隨症。 （3）囊腫自發破裂時，聲象圖示後凹陷，囊腫較前縮小。 （4）腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位症的新標準，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進行臨床分期，以決定治療方案。

（一）子宮肌瘤　　子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區分。但子宮肌瘤無痛經史及周期性下腹痛史。　　（二）慢性盆腔炎　　慢性盆腔炎患者疼痛不僅限於月經期，平時亦有隱痛，且可能出現反覆炎症發作史，對抗炎治療有效，但內膜異位症抗炎治療則無效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經久治療癥狀不消者，應考慮有內膜異位症之可能。　　（三）盆腔惡性腫瘤　　　卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實性包塊外，也可能在盆腔內觸及散在轉移結節，因而易於子宮內膜異位症相混；直腸內膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質差，病情發展迅速，疼痛為持續性，與月經周期無關。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應儘早剖腹探查明確診斷。

內在性子宮內膜異位症者，子宮多增大變硬，一般不超過3個月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。　　外在性子宮內膜異位征者，可在子宮一側或雙側附件區捫及子宮相連的張力較大、不活動包塊，有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮後壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數個米粒至蠶豆大小不等的硬結，明顯觸痛，肛診時尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道後穹窿可觸及甚至可見到突出的紫褐色結節

一、臨床表現及癥狀：

1痛經：約70％本症患者有痛經且多為繼發性、逐漸加重。常見腰骶部或下腹疼痛，可放射到陰道、會陰、肛門及大腿處。月經前1～2天即感不適或疼痛，經期1～2天最強，以後逐漸減弱，月經乾淨後消失。少數病人嚴重痛經難以忍受，伴噁心嘔吐，四肢冰冷，甚至暈厥；還有的經期過後仍覺腰痛、下腹痛。

2月經失調：常表現為月經血量增多或經期延長，淋漓不凈。也有在月經中期出現點滴陰道出血者。

3性交痛：性交痛多見於子宮骶韌帶、子宮直腸陷窩的異位症，尤其病變擴散到陰道後穹窿時則有更明顯的性交痛。這些患者在經期常有肛門憋墜感或排便痛，有時還可在經期出現軟便或稀便。

4不孕：常伴有原發性不孕或繼發性不孕。

　二、婦科檢查及輔助診斷

如有上述癥狀並經婦科檢查發現子宮後傾固定或欠活動，卵巢、輸卵管有包塊、子宮骶韌帶或陰道後穹窿處觸及結節狀病灶，即可初步診斷。經盆腔B超或腹腔鏡檢查，即能明確診斷。應注意與盆腔炎症或炎性包塊相鑒別。

9子宮內膜異位症的因素

子宮內膜異位症的發生,是以經血逆流,內膜種植為主的綜合病因所致。諸多因素能促使子宮內膜異位的發生。一、月經疾病尤其是月經周期縮短,月經頻發,月經量多,經期過長,行經腹痛等,這些月經病,增加了經血由輸卵管道流至盆腔的次數和血量。行經腹痛的患者,特別伴有劇烈腹痛的患者,特別伴有劇烈腹痛者,由於血中前列腺素分泌增多,會引起子宮強烈收縮,與此同時,更增加了經血逆流與子宮內膜碎片隨之遊離的機會。二、忽略經期衛生月經期間,盆腔充血,子宮敏感,收縮的頻率及強度增加,如果不注意情志調理,過分激動,緊張易怒,焦慮恐懼;勞累過度,劇烈運動,體位突變;尤其在行經期間不忌房事;婦科不必要的內診檢查,或過重的擠壓;經期使用陰道栓等都容易增加經血逆流的機會和血量。三、婦科手術操作多次做人工流產手術會使子宮腔內壓力改變,子宮收縮,很難避免子宮內膜碎片和血液通過輸卵管進入盆腔。近年來剖腹產手術增多,也增加了將子宮內膜種植在子宮肌壁、盆腔、腹壁等部位的機會。未嚴格掌握放置宮內節育器的規定及術後併發症處理不及時,均可增加經血逆流、子宮內膜種植的可能性.四、子宮位置不正正常子宮位置為前傾前屈,以利於經血流出,如果子宮後傾後屈,尤其程度較重者,容易造成經血流出不暢,積聚子宮腔,使子宮腔內的壓力增加,給經血逆流進入腹腔創造了條件。五、生殖器官異常,包括先天發育異常和後天失誤造成.先天發育如子宮閉塞,陰道橫隔,處女膜閉鎖等.後天可因人工流產,宮腔、陰道手術,陰道用藥等,形成宮頸、宮口、陰道、陰道口粘連,經血不能排出體外,宮腔內的壓力增高,導致經血逆流,進入盆腔.因此,凡患有原發或繼發團經者,應及時檢查治療。子宮內膜異位症是較難治癒的疾病,為預防此病的發生,首先要抓緊以上疾病的治療

內膜異位症的主要病理變化為異位內膜周期性出血及其周圍組織纖維化。　　內在性內膜異位症局限於子宮肌層使子宮不規則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦樣結構，還可見散在紫褐色陳舊性出血斑點，且外周無包膜，此種病症稱子宮肌腺瘤；異位的內膜彌散於整個子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺病。　　外在性內膜異位症最常發生在卵巢，由於周期性出血，可出現血性囊腫，多為6～7cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱「巧克力」囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點或結節，使腸壁與子宮後壁及卵巢間形成緻密粘連，術中很難分離。　　光鏡下能見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質和出血。由於異位內膜反覆出血，上述典型組織結構可能被破壞而難以發現。異位的子宮內膜極少發生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變為宮內膜樣腺癌等，要引起注意

近年來，子宮內膜異位症（簡稱異位症）的臨床發病率有所升高，現在理論仍不能圓滿解釋異位症的真正原因，可能與以下高危因素有關：

　 ①盆腔異位症患者的初潮年齡偏小,月經周期短,行經時間長,發病危險性增加。

②痛經患者的經血和脫落的子宮內膜中含有高濃度前列腺素，具有強烈的收縮子宮平滑肌的作用。這一作用可以引起痛經，另一方面可促使經血倒流。必須指出，痛經引起的異位症，則痛經必然發生在異位症形成之前。

③流產、刮宮、胎產次數增多，與產傷、感染等因素多有直接關係。

④宮腔手術時常用宮縮劑，近經前期及經期和經後1-2天，行內診檢查，使子宮收縮、機械擠壓似乎也是該病發生因素之一。

這些因素也證實了異位症的「種植學說」原理。

12如何治療子宮內膜異位症

①藥物治療:適用於病變輕,患者年輕,有生育要求,或病變廣泛,不宜手術,或術後複發者(保留卵巢者)。

②局部治療：a.主要用於痛經，不孕，盆腔結節與包塊；b.電灼治療：主要用於手術切除部分子宮內膜異位灶。

③手術治療：a.保守性手術：清除或破壞病灶，保留生育功能；b.半保守性手術，控制疼痛，保留卵巢功能；c.根治手術：作全子宮及雙側附件切除，並儘可能清除病灶。卵巢巧克力囊腫用手術治療是當前行之有效的方法，可以增加受孕機會。

④經腹腔鏡治療。

⑤中西醫結合治療：適用於病變廣泛，粘連緊密，手術不易徹底切除者。

由於子宮內膜異位的部位不同和個體的差異，臨床癥狀有很大差別。少數人即使病變發展到一定程度，但癥狀可以很輕，甚至沒有癥狀。一般常見的癥狀有： (1)進行性加重的病經：這是因為在月經前或月經期，病灶充血、水腫及出血造成。一般在月經前1～2天開始下腹和腰部疼痛，至月經第1天最重，以後逐漸減輕。疼痛可向腿部、臀部、會陰、肛門等處放射，多為繼發性的，並進行性加重，常需用止痛藥。 (2)不孕：大約有3/4的病人不孕。 (3)性交痛：發生率達30～40%，多發生在子宮內膜異位於子骶骨韌帶或子宮直腸窩的病例。 (4)月經紊亂：表現為月經量多，經期延長或周期紊亂。 (5)病變累及腸道或膀胱時，可出現排便疼痛，或血便、排尿困難，或尿痛、尿急等。 (6)有些病人有低熱。 在檢查時可發現：於它粘連，活動受限；子宮直腸窩或子宮峽部可觸到結節，質硬、有觸痛；如果病變累及到卵巢，可觸到子宮旁有粘連固定的囊性腫塊，有觸痛
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