孫子林教授解讀2018年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略共識聲明（下）

　　今天，本刊繼續與讀者分享東南大學附屬中大醫院孫子林教授對《2018年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略共識聲明》的解讀。

5. 胰島素起始和強化治療

　　AACE/ACE一直主張基礎胰島素為核心的治療方案：起始基礎胰島素治療時，需要停用磺脲類降糖葯，根據HbA_1c是否高於8%確定胰島素的使用劑量；強化治療部分推薦基礎胰島素聯合GLP-1RA/SGLT-2抑製劑/DPP-4抑製劑/餐時胰島素1~3針的方案。在胰島素治療期間推薦的HbA_1c目標為7%，餐前血糖目標為110 mg/dl，在此推薦基礎上設定個體化目標，應避免低血糖的發生。

　　縱觀 AACE/ACE指南中的血糖控制策略，對比即將發表的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的高血糖治療路徑，主要有以下不同：一線單葯選擇性更廣，聯合治療的靈活度更高，胰島素治療僅推薦基礎胰島素；胰島素強化治療包含了與GLP-1RA、SGLT-2抑製劑、DPP-4抑製劑的聯合。這些不同之處特別值得中國臨床醫生參考和借鑒，但是中國患者也有自身特點，疾病治療也需要符合中國國情，例如在胰島素治療方面，AACE/ACE僅推薦基礎胰島素，但結合中國患者血糖特點及臨床實際，預混胰島素也可作為臨床選擇之一。

6. 2型糖尿病治療過程中的其他注意點

1降糖藥物的選擇

　　AACE/ACE指南推薦個體化的藥物選擇，需要考慮的因素包括：藥物降糖療效、作用機制、低血糖和體重增加風險、其他不良反應、耐受性、應用的方便性、可能的依從性、成本，以及對心臟、腎臟、肝臟的影響等因素。本次指南更新中也強調了「治療方案應儘可能的簡化以提高依從性」。個體化的藥物選擇是中國醫生也應該遵從的原則，在進行個體化評估時，中國醫生的側重點可能有所不同，治療成本、患者接受度和依從性所佔的比重可能更大。讓中國患者真正接受並長期執行的治療才是真正成功的治療。

2低血糖

　　低血糖與糖尿病的診療長期相伴相隨，AACE/ACE一直非常注重降糖治療的安全性，本次更新中指出「將嚴重及非嚴重低血糖風險降至最低至關重要」。一次嚴重低血糖可能直接威脅患者生命，普通的低血糖事件也可能抵消患者一生嚴格控制血糖帶來的獲益。所以，糖尿病治療過程中應儘力避免低血糖的發生。對於低血糖高風險患者，寬鬆的治療目標聯合安全的治療方案是避免低血糖發生的關鍵。

3體重

　　體重管理一直是AACE/ACE關注的重點，除了對超重/肥胖的管理，糖尿病治療過程中也需要特別關注體重的變化，應儘可能將體重增加風險降至最低。體重管理已經是一個不容忽視的問題，臨床實際中的重視程度還有待提高，特別是預防體重增加的觀念。隨著新型降糖葯不斷在中國被批准上市，在確定治療方案時，除了考慮有效性、安全性，體重影響也應該作為考量因素之一。

4糖尿病管理成本

　　糖尿病治療的費用支出需要綜合考量，不可只看眼前藥物治療所需的成本，還包括監測成本、低血糖及體重增加所導致的相關成本。AACE/ACE建議糖尿病的管理應更關注治療的有效性及安全性而非藥物成本。這樣的建議基於比較完善的醫保體制，中國目前的醫療現狀下，還是需要考慮患者的經濟負擔及接受度，結合病情所需，選擇長期依從性好、可促進治療達標、避免低血糖、減少併發症的治療方案，這樣的治療方案可能更有利於成本控制。

5糾正ASCVD危險因素的策略

　　糖尿病的管理是長期綜合管理的過程，除了血糖，血脂、血壓和相應併發症的管理也非常重要。AACE/ACE指南中，血脂、血壓的管理目標和路徑非常嚴格且明確。

7. 降糖藥物的安全性

　　AACE/ACE每年都會對不同類型降糖藥物各方面安全性進行分類，對比於2017年，今年最新的分類表格中，我們也看到了一些變化：

　　（1）在GLP-1RA對心血管影響部分註明：利拉魯肽被FDA批准用於預防MACE事件；

　　（2）在SGLT-2抑製劑對心血管影響的部分註明：恩格列凈被FDA說明可降低CV死亡，研究顯示坎格列凈可減少MACE事件；

　　（3）在SGLT-2抑製劑對骨骼影響的部分描述：輕度骨折風險；

　　（4）在DPP-4抑製劑對心血管影響的部分註明：阿格列汀和沙格列汀可能增加因心力衰竭住院；

　　（5）在磺脲類、格列奈類對心血管影響部分描述：對充血性心力衰竭的影響呈中性，可能有ASCVD風險。

總結

　　以上是對《2018年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略共識聲明》簡單解讀。總體來說，作為影響力越來越大的一個診療指南，AACE/ACE指南強調對糖尿病患者綜合的、個體化的治療，重視超重/肥胖及糖尿病前期的管理，對新葯的推薦度高，其中有一些推薦並不符合中國實際，也有一些信息值得中國臨床醫生參考。在2型糖尿病的診療上，中國醫生的基本原則還是立足中國指南，以其他國際指南為參考，為患者選擇個體化的、綜合全面的診療方案，最終讓患者全面獲益。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）