黃煌：學習經方的三大關鍵

06-21

作者/黃煌⊙編輯/李劍光

一、抓藥證

葯證，是中醫用藥的指征和證據。如用麻黃的指征和證據為麻黃證，用桂枝的指征和證據為桂枝證，用柴胡的指征和證據為柴胡證。這是古已有之的命名方法，《傷寒論》中就有「桂枝證」「柴胡證」的提法。嚴格來講，每味葯都有其特異性的指征和證據，而不是像有些人理解得那麼寬泛：用補氣葯便人蔘、黃芪一把抓，用活血葯便當歸、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。

葯證是必效證。即按照葯證用藥，必定有效，是指服藥後必定能解除因疾病導致的痛苦。這種痛苦，可能是肉體的痛苦，也可能是心靈上的痛苦。換句話說，有效，是給人以舒服。這是中醫追求的有效的最高境界，如黃連、山梔除煩，甘草、桂枝定悸，並不局限在客觀指標的變化上。因為，葯證是以「病的人」為前提和背景的。

葯證是怎樣得來的？葯證的認定不是來自理論推測，也不是來自動物實驗數據，而是中國人幾千年中與疾病作鬥爭的經驗結晶，是經中國人用自己的身體親自嘗試得出的結論。你可知道巴豆大毒的代價？可知道小青龍湯治癒了多少咳喘、小建中湯治癒了多少中虛腹痛嗎？

葯證是應用天然藥物的指征和證據。天然藥物成分極其複雜，下咽後究竟會有何種效應，要真正解明其中奧秘，相當困難。所以，使用這些已經流傳了幾千年的老葯，也必須尊重前人在長期實踐中形成的行之有效的經驗。

葯證是來源於實踐的經驗總結，每個具體的葯證所涵蓋的面是不一致的，有的葯證是單個癥狀；有的葯證則是綜合征，有的是病，有的則是一種體質或體質狀態。換句話說，中醫治病，並不僅僅是辨證論治。

舉例來說，桃花湯（赤石脂、乾薑、粳米）治虛寒滑脫血痢，就是取赤石脂的吸附和對腸膜的局部保護作用（赤石脂含有硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氟化物），是對症治療；竹葉石膏湯用人蔘、麥冬、甘草、半夏以養陰，更用粳米以支持營養，主治傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，是支持治療；黃連治痢，白頭翁治阿米巴痢，屬對抗治療；小建中湯用飴糖，大建中湯用白蜜，屬食物治療。

甘草瀉心湯本身是治療白塞病的專方，桂苓五味甘草湯是治療肺氣腫的專方，半夏瀉心湯是治療熱痞（多見於淺表性胃炎伴幽門螺桿菌感染者）的專方，甘草是治療心律失常的專葯，屬專治法；桂枝湯只要脈弱自汗就能用，四逆散只要胸脅苦滿、四肢冷、腹中痛就能用，故使用面非常廣，屬通治法。

還有體質治療，更是有獨到之處。如黃芪就是一種體質性用藥，柴胡也是一種體質性用藥。經方的思路樸實無華，並且符合臨床實際。所以，回到葯證這個層面，我們會發現中醫的世界原來很精彩！

二、抓配伍

配伍是經方中最富有魅力的部位。古人用藥，本是單味的，後來逐步發展了，知道復方可以提高療效，可以減輕副反應，可以矯味，於是有了許多處方的發明。一加一等於幾？高明的中醫能做到大於二，甚至大於三。這些配伍的結構，是學習經方的關鍵。

比如小青龍湯，組方關鍵是細辛、乾薑、五味子；小柴胡湯，關鍵是柴胡、甘草，從原文的加減法就可以看出這個結構。麻黃要配伍甘草，石膏要配伍甘草，這個通過統計數據可以看出。

黃芪桂枝芍藥配伍，治身體不仁疼痛、自汗、浮腫、小便不利；桂枝甘草配伍，治動悸；桂枝甘草茯苓配伍，治眩悸；桂枝甘草龍骨牡蠣配伍，治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸；桂枝甘草人蔘麥冬阿膠配伍，治虛悸；半夏茯苓生薑配伍，治眩嘔而悸；黃連黃芩配伍，治煩熱而心下痞；枳實芍藥配伍，治腹痛便秘；大黃桃仁桂枝配伍，治少腹痛、便秘；半夏厚朴配伍，治腹滿嘔吐等等。

《傷寒論》、《金匱要略》中的那些小方，是經方的精華，應當多加研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等，均是千錘百鍊的經典配伍。後世許多方劑就是在它們的基礎上衍化而來的，是我們開發新葯、創製新方的最佳選擇。

前人說，中醫有兩種「病」，一是有方無葯，即知道用成方而不知變化，是謂有方無葯；二是有葯無方，即缺乏配伍的規則，組合零亂，疊床架屋，當然效果不好。

這些問題產生的原因，第一是基礎不紮實，所謂「不念思求經旨，以演其所知」，沒有學好經方，葯證不明，配伍無法，臨床所據不是道聽途說，就是主觀想像；第二是臨床思維僵化，所謂「各承家技，始終順舊」。如有些人處方時均用14味葯，每病如此，每人如此，每日如此，而不知醫學是科學，不是藝術，不可憑個人喜惡。以經典湯方而論，有藥物少至1味者，如甘草湯，多則如溫經湯，藥物達12味，藥味數變化很大，完全依據病情需要而配伍。所以學習經典配伍，可以使處方精練，組方嚴謹，猶如作古文，加一字嫌多，減一字嫌少，處方到如此境界，也可算好方了。

三、抓藥量

量效關係，是研究經方的又一關鍵。仲景用藥，極為重視用量。麻黃附子細辛湯用於溫經散寒，附子用一枚，大黃附子湯治脅下偏痛，附子則用三枚，附子量越大止痛越明顯。

再如半夏，大劑量（二升）治嘔吐不止，方如大半夏湯，而小劑量（半升）僅治噁心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞，方如旋覆代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等；黃連大量除煩，方如黃連阿膠湯，量至四兩，而小量除痞，量僅一兩。

大黃大量（四至六兩），治腹痛便秘、其人如狂，配枳實、厚朴、芒硝、甘遂，方如大承氣湯；小量（一至二兩），治身熱、發黃、心下痞，吐血衄血，配黃連、黃芩、山梔、黃柏，方如瀉心湯、茵陳蒿湯；中量（三至四兩）治少腹急結、經水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲，方如桃核承氣湯、抵當湯。

再如厚朴，大量（八兩）治腹脹滿，方如厚朴半夏生薑甘草人蔘湯、厚朴三物湯；小量（二至四兩），治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子湯、半夏厚朴湯。白芍大量（六兩）治攣急，方如芍藥甘草湯，小量（三兩）和營衛，方如桂枝湯。柴胡大量（半斤）治寒熱往來，小量治胸脅苦滿。

經方的絕對劑量目前說法不一，大陸中醫院校教材通行折算為一兩等於3克，而柯雪帆先生認為一兩等於15.6克,日本藥局方則以一兩等於2克。我比較強調相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。

藥物的絕對量總結了仲景的用藥經驗，反映出漢代以前用藥的趨勢，而藥物的相對劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小，無疑受到藥物絕對量的影響，但方劑整體功效的發揮，必然受到藥物間劑量比例的影響。

例如，桂枝湯中桂枝芍藥之比為1∶1，為調和營衛劑，而桂枝芍藥的比例調整為1∶2，則變為緩急止痛的桂枝加芍藥湯了。麻黃湯、葛根湯中麻桂之比為3∶2，則發汗作用並不強，僅治身痛、無汗而喘等，而麻黃桂枝之比為3∶1的大青龍湯，則具有強烈的發汗作用，仲景不僅說明「若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤」，而且在方下又強調「一服汗，停後服。若復服，汗多亡陽」。可見劑量的變化，對方劑的功效有相當大的影響。

使用經方，必須重視劑量。量該重則重，該輕則輕，本不以用藥習慣而定。如果均是10克則有違經方規則了。至於影響藥量的因素，則除了疾病以外，還有體質、配伍、藥物質量、炮製、煎服法等因素，臨床變化因素極多，尚難以說明，各家自有經驗。

【本文選自《經方的魅力》】