醫學論文,病灶清除術治療109例脊椎結核失敗原因分析

病灶清除術治療109例脊椎結核失敗原因分析文章來源： 　　　　 2006-7-20 14:54:46病灶清除術治療109例脊椎結核失敗原因分析中華結核和呼吸感染 1998年第3期第21卷 論　　著作者：張衛紅　吳啟秋　林羽　程宏單位：101149 北京市結核病胸部腫瘤研究所骨科關鍵詞： 結核，骨關節；病灶清除術；外科，手術【摘要】　目的　探討脊椎結核治療失敗的原因及處理辦法。方法　對1987～1996年間收治的初次手術治療失敗的脊椎結核109例進行回顧性分析。結果　治療失敗的主要原因為：化療不合理及耐葯菌株的產生；手術時機、術式選擇及術中處理不當；多椎體病變、跳躍型病變及合併其他肺外結核。結論　治療成功的關鍵是在合理用藥的基礎上嚴格掌握手術適應證、選擇手術時機和手術途徑，清除病灶，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩定性。Analysis of reasons failed focal debridement in 109 patients with spinal tuberculosisZhang Weihong, Wu Qiqiu, Lin Yu, et al. Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumour Institute, Beijing 101149【Abstract】　Objective　To explore reasons failed focal debridement in treating spinal tuberculosis patients and methods to cope with them. Method　One hundred nine patients with spinal tuberculosis who failed initial focal debridement from 1987 to 1996 were reviewed.Result　The reasons of operational failure were found to be the use of unreasonable regimens and existance of drug resitant strains; inappropriate operational indication, approach and treatment during operation; lesions involving several vertebras, skipping destruction and complicating with other kinds of extrapulmonary tuberculosis.Conclusion　The key to successful treatment of the disease is to choose appropriate operative indication and approach, discard spinal cord pressure and rebuild spinal stability on the basis of reasonable chemotherapy regimen.【Key words】　Tuberculosis, osteoarticular　　Focal debridement　　Surgery, operative方先之倡導的骨關節結核病灶清除療法廣泛採用已近40年，取得了可喜的成績，但仍有少數病例因各種原因手術效果不佳。探討其原因對今後工作有所裨益。臨床資料我院1987～1996年共收治了經初次手術失敗的脊椎結核109例，男性59例，女性50例。年齡4～72歲，21～50歲佔77.2%。病變部位：頸椎1例，頸胸椎2例，胸椎40例，胸腰椎11例，腰椎33例，腰骶椎11例，骶椎1例和脊椎跳躍型結核10例。受累椎體最多8個，最少1個，平均2.7個。再治療原因依次為：(1)初次手術後切口形成膿腫或竇道76例，佔69.7%；(2)截癱癥狀未改善或出現截癱27例，佔24.8%；(3)結核中毒癥狀持續存在或X線顯示病灶骨質破壞進展18例，佔16.5%。除4例自動放棄治療外，我們對105例進行了再治療，包括94例再手術及11例單純藥物治療。得到隨訪者76例，隨訪時間9個月～9年，平均4.75年。病灶治癒72例，複發3例；截癱恢復20例，部分恢復3例，1例因肝硬化死亡。討論一、用藥不合理及耐葯菌的產生本組病例中，除7例用藥情況不明外，手術前後未用藥、強化治療階段未聯用利福平(R)和異煙肼(H)、斷續用藥或劑量不足者共62例(60.8%)，有54例(87.1%)術後出現膿腫或竇道。不合理用藥是手術失敗的主要原因。合理化療應為：強化治療階段至少聯用兩種全效殺菌葯R和H，鞏固治療階段至少使用一種全效殺菌葯［1］。數種敏感藥物聯用可迅速殺滅病灶中各種菌群，減少耐葯菌的產生，提高療效。此外結核分支杆菌耐葯也是手術失敗的重要原因，本組有9例(8.2%)病灶中培養出耐葯菌，除1例僅耐R外，其餘均耐多種藥物，包括R和H。結合其長期不規律用藥史，考慮為繼發耐葯，單一用藥、不規律用藥和劑量不足是其產生的直接原因［2］。再治療中，我們按病情、用藥史或葯敏結果聯用3～4種敏感葯，效果滿意。二、手術時機問題脊椎結核手術治療的目的是清除病灶內不可逆病變，改善血運，提高局部藥物濃度和組織修復力，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩定性，預防畸形進展，縮短療程［3］。因此對病灶中有相應表現者，應考慮手術治療。需強調的是手術時機的選擇是手術成敗的關鍵。結核分支杆菌感染初期，病灶周圍組織充血水腫、大量滲出、結核分支杆菌增殖，結核分支杆菌培養均陽性(Madras, 1983)。患者有不同程度的疼痛、發熱、乏力、盜汗等癥狀，這時手術出血多並容易造成病變擴散。更有甚者，術後0.2%的病例將出現結核性腦膜炎［4］。用藥四周以後，結核分支杆菌培養陽性率僅為23.8%(Madras,1983)，用藥6～8周多數患者膿腫不再增大，疼痛減輕、食慾增加，精神好轉，提示機體的免疫力和藥物作用足以控制病情發展，這時手術效果較好。我們把患者的癥狀、體溫、用藥時間、血沉與X線表現作為觀察病變轉歸的指標。本組有40例初次手術前經過合理化療，在用藥時間不足8周的26例中有21例(81%)術後形成竇道。在術前2周最高體溫37.5℃以上或血沉超過50 mm/1h的21例中有16例(76%)術後癥狀加重或形成竇道。為提高手術療效減少術後併發症，我們認為脊椎結核患者的手術時機宜選在：(1)化療6～8周；(2)病變局限，癥狀好轉；(3)體溫低於37.5℃，血沉低於40 mm/1h；(4)結核分支杆菌培養陰性。但對合併截癱者應適當提前手術。對有嚴重的結核中毒癥狀合併膿腫、穿刺抽膿困難者，可先行膿腫閉式引流術以減輕結核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，繼續用藥至病變穩定後再手術清除。三、手術術式的選擇1.胸椎與胸腰椎結核：本組有胸椎結核40例，其中26例合併截癱，截癱時間為1～7個月。初次治療29例行經肋骨橫突病灶清除(16例截癱者加椎管減壓)術，術後16例形成竇道(55%)，7例短期內出現截癱。原截癱者恢復3例，觀察6周無改善12例，截癱加重1例［2］。行經胸腔病灶清除加減壓術7例，術後截癱恢復3例，不全恢復1例，無恢復3例，形成竇道1例。餘4例選其他術式，3例截癱均不恢復，再治療時，4例因截癱時間超過2年，體感誘發電位消失而放棄治療。32例採用經胸腔病灶清除(23例截癱加行椎管減壓)術，術後截癱恢復17例(74%)，部分恢復5例，不恢復1例，竇道形成1例(3%)，無脊髓損傷及胸腔併發症。另4例選擇其他術式。筆者認為，經肋骨橫突途徑雖簡便易行，但由於非直視下手術，需避免損傷胸膜及多根肋間神經，限制了術野的敞露，不易徹底清除病灶與減壓，又有加重脊柱不穩定之虞。而經胸腔途徑為直視下手術，顯露良好，能徹底清除病灶與減壓，不易損傷脊髓與形成竇道，又由於保留了胸廓支架的完整，保留了肋椎、肋橫關節及由肋骨頸連繫橫突、椎板和弓根的韌帶系統，故對脊柱穩定性影響較小［5］。因此我們認為，對多椎體、膿腫長、後突畸形大以及胸椎中下段病變者，宜選此途徑。但對肺功能差，不能承受開胸手術者，可選用經胸廓胸膜外途徑。本組有胸腰椎結核11例，初次腹膜外病灶清除術後均形成竇道，這是由於其合併的胸椎椎旁膿腫術中未能清除之故。再手術採用胸腹膜外或經胸腔腹膜外病灶清除9例，非手術治療2例，均治癒。2.關於術後引流問題：本組有腰椎結核33例及腰骶椎結核11例，初次腹膜外病灶清除術後均形成竇道或膿腫(36例術中未放置引流)。入院後經藥物治療與竇道換藥，7例治癒，另37例行腹膜外病灶清除加竇道切除術，術後放置閉式引流24～72小時［6］，以引流積液，閉塞殘腔，降低術後吸收熱，減少複發機會。2例竇道複發，換藥後自愈，其餘治癒。3.關於脊柱穩定性問題：脊椎結核的手術目的除了清除病灶解除脊髓壓迫外，應重視脊柱功能的重建。本組有6例胸椎病灶治癒型截癱，病變均累及3個以上椎體，初次手術年齡小於14歲者3例，初治行雙側同平面經肋骨橫突病灶清除術者2例，行椎管側方與後方減壓者1例，均未做植骨，術後5～10年出現截癱。國外有人報告生長期每缺損1個椎體，後期因椎體及其附件骨骺生長不平衡，約可產生30°後突畸形。骨性椎管向後成角、椎體后角直接壓迫脊髓以及椎體脫位為此6例截癱的主要原因。因此我們認為胸椎結核有以下情況者應考慮椎間植骨：(1)成人清除病灶後，病灶的上下位椎體間無骨性接觸超過1/2正常椎體高度；(2)生長期兒童病灶清除後缺損一個以上椎體；(3)病灶清除後後突畸形大於30°。據此我們於再手術中對8例行椎間植骨，另1例兒童Ⅱ期輔以椎板融合，效果滿意。對於腰椎結核，由於本身的生理性前突，病灶清除術後，後突畸形多不嚴重，如果沒有椎體移位或大塊骨質缺損，可不予植骨。頸椎、頸胸椎及骶椎結核因例數少，留待以後再論。四、多椎體病變、跳躍型病變及合併其他肺外結核本組有病變累及3個或3個以上椎體者35例，跳躍型病變10例，合併其他肺外結核8例，共佔48.6%。因病變範圍廣、全身狀況差、椎體破壞數目多、脊柱穩定性差，一次手術難以顧全所有問題，效果也難盡如人意，故手術應慎重考慮［7］，藥物治療時間也需相應延長。參考文獻1　嚴碧涯.結核病化學療法的現代觀點.國外醫學呼吸系統分冊，1983，2：63-65.2　吳啟秋.骨關節結核病治療的進展.中華骨科雜誌，1986，6：315-318.3　Leong JCY, Hodgson AR. Surgical treatment of tuberculosis of the spine. In: Leach RE, Hoaglund FT, Riseborough EJ. eds. Controversies in orthopaedic surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1982. 472-486.4　佟進秀，邵平坡，盧廷仕，等.脊柱結核術後結核性腦膜炎七例報告.中華結核和呼吸系疾病雜誌，1985，8：24-26.5　田武昌，吳啟秋，王蘭，等.經胸病灶清除療法治療脊柱結核.中華骨科雜誌，1988，4：258-260.6　袁士琴，程宏.脊柱結核術後複發原因的探討.中華結核和呼吸系疾病雜誌，1986，9：67-69.7　王永達，袁世祥.脊柱多段跳躍型結核病灶清除術的探討.中華骨科雜誌，1990，10：354-356.
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