側腦室腫瘤切除術

側腦室腫瘤切除術

【名稱】

側腦室腫瘤切除術

【概述】

側腦室內腫瘤的發生率較低，據國內外文獻報道約佔顱內腫瘤總數的0.75%～2.8%。在側腦室前部和體部者，多為室管膜瘤，在三角部、顳角和枕角區者，多為乳頭狀瘤或腦膜瘤。側腦室周圍、丘腦和腦室室管膜下生長的膠質瘤，也可長入腦室內。其他如上皮樣囊腫或皮樣囊腫等也偶可見到。側腦室內腦膜瘤約佔顱內腦膜瘤的2.5%～6.3%，以女性較多，年齡多在30歲左右，且好發於左側側腦室。室管膜瘤則以嬰幼兒和學齡前兒童多見。 頸動脈造影顯示脈絡膜前動脈增粗，椎動脈造影顯示脈絡膜後動脈增粗、走行異常和腫瘤染色等，都是確診側腦室腫瘤的有力依據。自CT、MRI問世以來，確診已較簡易、安全。由於手術經驗的積累，療效亦不斷提高，大多能全切治癒。 隨著微侵襲技術的發展，有的病例可行「鎖孔（keyhole）」和內鏡手術。

【適應證】

同「大腦半球神經膠質瘤切除術」。

【禁忌證】

同「大腦半球神經膠質瘤切除術」。

【術前準備】

除按常規做術前準備外，在做手術預案時，重點應根據檢查資料綜合分析，確定腫瘤位置、大小，確定手術入路和皮質切口，以免術中損傷皮質功能區。

【麻醉與體位】

以氣管內插管全身麻醉為主要麻醉方法，結合病人實際情況選擇最有利的麻醉。一般以病變側在上，健側在下的卧位為主。前角腫瘤可採用病變側朝向上的仰卧位。以頭架固定。

【手術步驟】

（1）手術入路和皮質切口：前角腫瘤以病側前額皮骨瓣入路開顱術為宜。硬腦膜瓣基底翻向矢狀竇側。在運動區前額上、中回之間切開腦皮質和白質進入側腦室（圖1）。 三角部和顳角腫瘤以高位和低位頂顳皮骨瓣開顱為宜（圖2A）。骨膜切口與皮膚切口相一致，骨瓣連同皮瓣部翻向下方。硬腦膜瓣狀切開，翻向上方。 顳角腫瘤皮質切口，可在顳上、中回皮質間切開。三角部腫瘤的皮質切口以旁正中頂葉皮質縱行切口較相宜（圖2B），以免損傷角回和緣上回，造成視放射和感覺性語言功能的損害。 （2）顯露腫瘤：在切開皮質前，先用腦針探查腦室和腫瘤位置，以了解腦組織厚度和腫瘤性質。電凝皮質血管後，循腦回方向切開皮質約4～5cm，依腦針探查方向吸引器鈍性分開白質直達腦室壁。如估計腫瘤體積較大，在不過分損傷皮質功能區的原則下，也可切除1塊呈圓錐形約3～4cm直徑的腦組織，以利顯露和切除腫瘤，電凝腦切口的出血，室管膜亦電凝後切開，吸附一部分腦脊液，以蛇形腦牽開器牽開腦切口，顯露出腦室內腫瘤組織。 （3）腫瘤切除：了解腫瘤的大小和其與周圍組織的關係，一般對較小而且活動可遊離的腫瘤，在直視下可用1～2針粗絲線穿過瘤體，或用取瘤鉗夾住腫瘤，輕輕向外上牽拉以顯露腫瘤基底部血管，用銀夾夾閉血管和脈絡膜叢，電凝後切斷，再完全遊離腫瘤後完整摘除（圖3）。 較大腫瘤，活動度小且較難遊離者，不應強行完整切除。應先行包膜內或囊內分塊切除（圖4）。再在顯微鏡下電凝包膜表面血管，遊離腫瘤基底，電凝和夾閉血管後將腫瘤全部切除。對血供豐富的腫瘤有條件單位可採用微波熱凝、激光氣化或超聲吸引等方法進行切除。 （4）關顱：腫瘤切除後要妥善止血，主要採用雙極電凝，亦可以濕棉片和明膠海綿止血，但止血後盡量去凈明膠海綿，不使留置在腦室內。止血完善後，反覆用生理鹽水沖洗掉血凝塊和血液。最後留置硅膠引流管於腦室內，用於手術後引流。張力不高，力爭縫合硬腦膜，以防腦脊液漏，骨瓣複位，縫合頭皮。

圖1

圖2 1－三角區腫瘤頂葉切口；2－下角腫瘤顳中回切口

圖3

圖4

【術中注意要點】

以往文獻報道手術死亡率平均約25%。但近年來死亡率則較低，如Guidetti報道19例中僅死亡1例，國內少數側腦室腫瘤報道中死亡很少。 要降低死亡率和致殘率，應注意：①術中皮質切口要靠近腫瘤主體，要盡量避開損傷皮質功能區；②顯露和牽引腫瘤，操作要輕柔，要保護好腦室內側壁上的丘紋靜脈，勿使受損；③儘可能首先處理腫瘤基底的供應血管；④腫瘤過大，不應強求完整摘除，而應先行分塊切除，最後全部切除；⑤腫瘤切除後，凡在術野內能見到的脈絡叢，最好予以電凝，以減少術後腦脊液的分泌；⑥要徹底止血，不能讓血液或血凝塊和明膠海綿等留置在腦室內；⑦手術結束時儘可能縫合硬腦膜，其餘各層軟組織也要嚴密縫合，以防腦脊液漏；⑧囊腫性包塊切除，需用腦棉保護好四周，防止囊液漏入腦室內；⑨力爭重新建立被阻塞的腦脊液循環通路。

【術後處理】

（1）參見「顱腦手術」的術後處理。 （2）術後行腦室持續引流3～5d。 （3）經半球皮質入路，術後服預防性抗癲癇藥物3～6個月。

【主要併發症】

（1）同「幕上開顱術」。 （2）腦室炎：術後感染或腫瘤囊液刺激所引起，除應用抗生素控制感染外，多次腰椎穿刺可以了解病情和減輕癥狀。 （3）神經功能障礙：損傷重要功能區或其傳導束可產生偏癱、失語和同向偏盲等。應用神經代謝藥物和加強功能訓練。