2016抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識解讀

編者按：隨著心腦血管疾病發病率的增加，新型抗血小板和抗凝藥物不斷湧現，其抗栓療效雖優於傳統抗栓藥物，但出血發生率也明顯增高。消化科醫師究竟如何應對抗栓治療中的消化道損傷問題呢？此次華北五省市消化會議上，河北醫科大學第二醫院東院區張曉嵐教授將2016年最新的相關共識清晰扼要的傳授給了廣大醫師。來源：醫學界消化頻道作者：糖糖心腦血管疾病發病率及死亡率持續上升，且與血栓栓塞密切相關。傳統抗栓治療藥物，如阿司匹林可使消化道損傷危險增加2～4倍，而阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯藥物治療更會增加胃腸道出血風險。新型抗血小板和抗凝藥物（如2015歐洲非ST段抬高急性冠脈綜合征指南推薦應用新型P2Y12受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛）的抗栓療效雖優於傳統抗栓藥物，但出血發生率也有所增高。我們究竟應該如何應對抗栓治療中的消化道損傷問題呢？為此，2016年1月，心內科和消化內科的專家 再次相聚，對相關共識進行了更新。此次華北五省市消化會議上，張曉嵐教授詳細介紹了抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現及特點，並及時將最新共識清晰扼要的傳授給了廣大醫師。讓我們先來了解一下什麼樣的人服用NSAIDs藥物後，更容易出現消化道損傷。九大NSAIDs相關胃腸道危險因素人群

上圖清楚的列出了NSAIDs相關胃腸道損傷的危險因素，其中老年患者是消化道損傷的高危人群。研究顯示年齡每增長1歲，消化道出血風險增加2.3% 。另外，幽門螺桿菌感染也可加重阿司匹林的消化道損傷。MAGIC研究顯示幽門螺桿菌感染者，使阿司匹林的消化道潰瘍風險增加1.83倍。知道了什麼樣的人應用NSAIDs藥物容易發生相關胃腸道不良反應後，我們再來回顧下抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現及特點。抗血小板藥物所致消化道損傷有哪些臨床表現與特點？1．常見癥狀：噁心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2．常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔（此外還有腸狹窄等較少見的病變）。3. 常見部位：抗血小板藥物相關的上消化道損傷多見於胃竇，而下消化道損傷多見於結腸。（阿司匹林的不良反應以消化系統為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發現，接受雙聯抗血小板治療並且多數聯合應用PPI的患者，下消化道出血的發生率明顯高於上消化道出血）4. 阿司匹林所致潰瘍的臨床特點：用藥史，老年女性多見，多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，易發生出血及穿孔。5. 抗血小板藥物導致的消化道損傷通常認為呈劑量依賴性。（阿司匹林劑量分別為 100 mg/d、200 mg/d、300 mg/d和 500 mg/d 時，上消化道出血風險依次增加 2.7 倍、3.8 倍、6.1倍和 7.5 倍 ；而隨著阿司匹林劑量增加，抗血栓作用並未增加，消化道損傷風險卻明顯增加）6.高發階段：服藥1年內為上消化道出血的高發階段，又以三個月內最高。面對這樣的患者人群，我們消化科醫師該如何處理呢？一起從《2016抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識》中學幾個大招吧！抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議(2016.北京)建議一：消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應。無論是新型P2Y12受體拮抗劑還是延長DAPT療效均優於傳統治療。但總體出血發生率較高，胃腸道出血發生率也較高，應該基於出血風險合理選擇，並重視防範。建議二：直介面服抗凝藥物的療效不劣於華法林。儘管總體出血風險較低，尤其是顱內出血；但是胃腸道出血風險未見明顯降低，長期用藥患者應該重視防範消化道出血。如需抗凝聯合抗血小板治療應更嚴格掌握適應證，並重視預防出血。建議三：出血是冠心病患者死亡的獨立危險因素。出血後輸血應該採取謹慎的策略。輸注紅細胞可增加血小板P-選擇素的表達和聚集活性。有隨機對照研究顯示，921例嚴重急性消化道出血的患者，隨機接受嚴格輸血策略(血紅蛋白<7g/L)或寬鬆輸血策略(血紅蛋白<9g/L)，結果6周患者的存活率在嚴格輸血策略（即血紅蛋白<7g/L時才輸血治療）較高。建議四：鑒於PPI是心肌梗死的一項獨立危險因素。對有心血管高危因素的人群，選擇PPI時要慎重。建議五：現有的臨床研究尚不能證實聯合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風險方面獲益。建議六：藥理學研究證實不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預後終點研究證據，對於服用氯吡格雷的患者，臨床醫師應遵循藥物說明書，選擇沒有爭議的PPI；決定PPI聯合應用的時間，高危患者可在抗血小板治療的前6個月聯合使用PPI，6個月後改為H2受體拮抗劑(H2RA)或間斷服用PPI。既然應用PPI藥物有益，而不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，那我們又應該選擇應用哪種PPI藥物呢？說到用藥，首先一定要認真研讀藥品說明書。而大量研究表明：大部分藥物均經過細胞色素P450 代謝易引起藥物間相互作用，且CYP2C19基因多態性（這個基因分強代謝型和弱代謝型，我們亞洲人多為強代謝型）會影響PPI療效。那我們就趕緊看看各種PPI藥物說明書中其代謝途徑吧（見下表）。可見雷貝拉唑抑酸作用不依賴CYP2C19基因型，適宜應用。藥物藥物說明書中藥物代謝途徑奧美拉唑本品主要在肝臟中經細胞色素P450系統代謝蘭索拉唑主要在肝臟被代謝，生物利用度具有個體差異性泮托拉唑與奧美拉唑相比，對細胞色素P450系統作用較小，但通過細胞色素P450酶系代謝的其它藥物均不能排除與本葯有相互作用的可能性埃索美拉唑完全經細胞色素P450酶系統（CYP）代謝，經CYP2C19和CYP3A4代謝雷貝拉唑主要經非酶途徑代謝為雷貝拉唑硫醚建議七：長期使用抗血小板藥物／抗凝藥物的患者，應充分評估心血管病及消化道出血的風險，權衡利弊，進行內鏡下檢查或治療。使用抗凝／抗血小板藥物的患者進行內鏡下活檢或治療時，首先應明確適應證，其次應評價患者心血管病風險及內鏡操作出血的風險：①心血管病低危而出血風險較高的患者應至少停用抗血小板葯5d；②心血管病高危(如藥物洗脫支架植入後1年內)且出血風險也較高的患者，可進行內鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內鏡治療；③心血管病高危而出血風險較低的患者可不停用抗血小板藥物，所有患者均要全面評估內鏡治療的獲益和風險。（在血栓栓塞高危患者中，停用抗血小板治療可能帶來災難性的後果，故此情況下臨床決策應視具體情況而定）早期內鏡檢查對於胃腸道出血的早期診斷和治療非常有價值，除非有危及生命的出血，在內鏡止血後應立即恢復抗血小板治療。然而，目前沒有證據支持指南所推薦的在高風險操作前停用氯吡格雷至少1周的建議。我們強烈建議消化科／內鏡醫師與心血管醫師、神經科醫師、血管外科醫生或基層醫生共同決策抗栓治療策略。對於必須行內鏡治療的患者，應在內鏡治療充分止血後確認沒有出血時再結束內鏡檢查，並密切監測，以便早期發現再出血。同時注意在內鏡檢查或治療前準備好血小板，必要時術中輸注血小板。建議八：抗栓治療患者消化道出血穩定後，應該儘快恢復抗栓治療，治療時機應個體化處理，充分治療下1周可能是合理的選擇。此點主要涉及消化道出血後重啟抗栓治療的時機問題。長期中斷抗栓治療將明顯增加心血管不良事件的風險，故發生消化道出血後，經過積極治療患者情況穩定後，所有患者應該考慮儘早恢復抗栓治療。目前無公開的數據推薦需多久可重新開始服用抗血小板藥物：對於有再出血高危因素的患者，3~5d後再重新開始服用抗血小板藥物比較合理（潰瘍再出血大多發生在72h內，且抗血小板藥物的半衰期是5~7d）。縱觀全共識建議可知，抗血小板藥物增加消化道損傷及出血的風險，尤其是抗血小板藥物聯合應用風險進一步增加，而PPI能顯著降低應用抗血小板藥物患者消化道損傷及出血的發生，是消化道出血風險患者的首選葯。但PPI與抗血小板藥物可能的相互作用是否導致心腦血管事件的增加，仍需要大樣本的臨床隨機對照研究進一步明確；權衡心腦血管危險和消化道併發症的利弊後，具有消化道危險因素的患者應考慮加服PPI。此外對於長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查並根除Hp。專家簡介：

張曉嵐 河北醫科大學第二醫院東院消化內科主任，主任醫師、教授、博士生導師中華醫學會消化病學分會委員，中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組委員、中華醫學會消化內鏡學分會老年協作組成員中國醫師協會消化醫師分會委員中國老年醫學學會消化分會常委中國醫師協會整合醫學專業委員會第一屆整合消化病學專業委員會（學組）委員河北省醫學會消化病學分會主任委員河北省醫學會內科學分會侯任主任委員河北省預防醫學會微生態專業委員會副主任委員河北省中西醫結合學會營養學分會常委河北省有突出貢獻的中青年科學、技術、管理專家，國家自然科學基金同行評議專家
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