痛經3

痛 經　　婦女正值經期或行經前後，周期性出現小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛至昏厥者，稱痛經，也稱經行腹痛。 痛經最早見於漢。<<金匱要略方論．婦人雜病脈證並治》：「帶下，經水不利，少腹滿痛，經月再現……。」至隋。《諸病源候論．婦人雜病諸候．月水來腹痛候》認為：「婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客於胞絡，損傷沖任之脈。」宋．《婦人大全良方．調經門。月水行止腹痛》亦主風冷致痛經，並列有治痛經的方劑一一溫經湯，此方由《金匱》溫經湯化裁而來，為後世醫家所喜用。金元時期對痛經有進一步研究，如元．《丹溪心法。婦人》提出痛經有由實、郁滯、瘀血等所致。在辨證上以經將來作痛，經來後作痛分虛實。明．《景岳全書．婦人規．經期腹痛》指出：「經期腹痛，證有虛實……，實者多痛於未行之前，經通而痛自減；虛者多痛於既行之後，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按為虛，拒按拒揉為實」。「凡婦人經期作痛，挾虛者多，全實者少，即如以可按拒按及經前經後辨虛實，固其大法也」。對痛經在辨證上作了詳細論述。《宋氏女科秘書．經候不調門》說：「經水將來作痛者，血瘀氣滯者，腹中陣陣作痛，乍作乍止，氣血俱虛，治當以行經順氣」，「經水行後作痛者，氣血虛也，治當調養氣．血」。這些辨證要點及治療原則至今仍為臨床所依循。以後，各醫家則更著重痛經治法的研究，如《傅青主女科．調經>)認為痛經有肝鬱、寒濕、腎虛等不同證類，當分別治以宣郁通經湯、溫臍化濕湯、調肝湯。吳謙等著《醫宗金鑒．婦科心法要訣．調經門》歸納痛經機制及治法為：「經後腹痛當歸建，經前脹痛氣為殃，加味烏葯湯烏縮，延草木香香附檳，血凝礙氣疼過脹，本事琥珀散最良，棱丹桂延烏葯，寄奴當歸芍地黃。」 [主要病機] 痛經發病有情志所傷，起居不慎或六淫為害等不同病因，並與素體及經期前後特殊的生理環境有關。其發病機制主要是在這個期間受到致病因素的影響，導致沖任郁阻或寒凝經脈，使氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻，以致「不通則痛」；或沖任、胞宮失於濡養，不榮則痛。其病位在沖任、胞宮，變化在氣血，表現在痛症．其所以隨月經周期發作，是與經期沖任氣血變化有關。非行經期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮氣血瘀滯，或不足，故不發生疼痛，而在經期或經期前後，由於血海由滿盈而瀉溢，氣血變化急驟，致病因素乘時而作，便可發生痛經。 臨床上常見有氣滯血瘀，寒凝胞中，濕熱下注，氣血虛弱，肝腎虛損等證候。也有因子宮發育不良畸形，或子宮位置過度不正等而發生痛經的。 現代研究表明，痛經分原發性和繼發性，生殖器官無器質病變者為原發性痛經；因生殖器官的器質性病變所引起的痛經，為繼發性痛經。導致痛經主要有內分泌方面的因素和子宮方面的因素。 內分泌因素：子宮內膜和血內前列腺素含量的增高是一重要因素，月經血中含有較多的前列腺素E2和前列腺素F2。，但痛經患者經血中PGF2．的含量更高． 子宮因素：子宮的痙攣，子宮峽部張力增強，子宮過度傾屈，子宮頸狹窄，膜樣痛經，子宮畸形。 (診斷與鑒別診斷] 1．診斷要點 (1)病史：了解患者疼痛發生的時間和性質，即下腹疼痛或痛引腰骶的徵象是否屬經期或行經前後，有規律的周期性出現，隨後即逐漸消失，下次經期又複發作。同時注意有無精神過度緊張、過度勞累。受冷、生活習慣改變等因素的影響。 (2)臨床表現：以伴隨月經周期出現下腹疼痛，或由腹痛而引及腰骶部、或外陰。肛門墜痛為特徵。疼痛一般多發生在經前期1—2天或行經第l一2天，劇烈疼痛歷時約30分鐘至2小時，可伴噁心嘔吐，冷汗淋漓，四肢厥冷，甚者可因劇烈疼痛而致昏厥，繼而為陣發性疼痛，12—24小時後逐漸消失，偶有至行經第2—3天或經凈後始發疼痛者．疼痛有輕有重，但迄今尚未有科學儀器測定其程度；臨床多根據患者的訴說並結合其表現以判斷痛經的程度，一般可分為重、中、輕三度。 重度 行經期或其前後，小腹疼痛難忍，坐卧不安，不能堅持工作和學習．多伴有腰骶疼痛，或兼有嘔吐、泄瀉、肛門墜脹、面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血壓等，甚者昏厥。 中度 行經期或月經前後，小腹疼痛難忍，或伴腰部疼痛。噁心嘔吐、四肢不溫，采．用止痛措施疼痛可緩解。 輕度 行經期或其前後，小腹疼痛明顯，或伴腰部酸疼，但尚可堅持工作或學習，有時需服止痛藥。 (3)婦科檢查：了解生殖道和宮頸的通暢程度，檢查子宮的大小，形態和性質是否正常，兩側是否有腫塊，有無粘連和固定，兩側情況是否對稱。此外，還需注意盆腔內的器官有無觸痛。 (4)輔助檢查：B超掃描對子宮內膜異位、子宮腺肌病、慢性盆腔炎的診斷有幫助，必要時行腹腔鏡檢查，及抗內膜抗體測試。 2．鑒別診斷 應與陰道流血伴有小腹疼痛的異位妊娠和胎動不安相鑒別。 (1)與異位妊娠的鑒別：異位妊娠多有停經史和早孕反應，妊娠實驗陽性；婦科檢查時，宮頸有抬舉痛，腹腔內出血較多時，子宮有漂浮感；B超盆腔檢查常可見子宮腔以外，有孕囊或包塊存在，後穹穿刺或腹腔穿刺陽性；內出血嚴重時，患者有休克，血色素下降。痛經雖可出現劇烈的小腹痛，但無上述妊娠徵象。 (2)與胎動不安的鑒別：胎動不安也有停經史和早孕反應，妊娠反應。在少量陰道流血和輕微小腹疼痛的同時，可伴有腰和小腹下墜感；婦科檢查，子宮體增大如停經月份，變軟，盆腔B超檢查可見宮腔內有孕囊和胚芽，或見胎心搏動。痛經無停經史和妊娠反應，婦科檢查及盆腔B超檢查也無妊娠徵象。 (因、證、辨、治) 痛經辨證首先識別痛證的屬性，根據疼痛發生的時間、性質、部位以及疼痛的程度，結合月經的期、量、色、質、兼證、舌、脈及患者的素體情況等辨其寒熱虛實。 辨痛須結合月經情況以審虛實《丹溪心法．婦人》指出：「經候過而作痛者，氣血俱虛也」、或是「虛中有熱，所以作痛」、「經將來作痛者，血實也」、「臨行時腰痛腹痛乃是瘀滯，有瘀血」。《傅青主女科．調經》以「若經水忽來忽斷，時痛時止」、「經水未來先腹痛」、「經前腹痛」屬實；「行經後小腹疼痛屬虛。《醫宗金鑒。婦科心法要訣．調經門》總括為：「腹痛經後氣血弱，痛在經前氣血凝．」這些臨床記載扼要地指出了痛經辨證須與月經情況結合以審定虛實。又如經期如常，量少色黯紅質薄而痛作於經後者，多屬虛；量少、質稠，挾塊而痛作於經前者，多屬實。再結合疼痛的性質、拒按與否以及脈、舌等則更為準確。如苔黃膩，脈滑數，疼痛拒按，經期延長則常是濕熱所致。 辨痛須結合兼證以審痛的程度，痛經疼痛程度很難衡量，臨床上常按疼痛的伴隨證審疼痛的嚴重程度。如疼痛時伴手足厥冷，唇青面白，冷汗淋漓，或噁心嘔吐，或寒熱往來，則疼痛屑實。嚴重者可致虛脫或昏厥。 辨痛須參考素體情況，素多抑鬱易誘發氣滯痛經：素體虛弱者多呈虛痛；素多帶下而痛經者多濕滯痛經；若帶色異常有臭，逢經期作痛者，多屬濕熱蘊結所致。 辨疼痛部位以查在氣在血，屑肝屑腎，痛在小腹一側或雙側多屬氣滯，病屬肝，痛在小腹正中多屬血滯。小腹虛痛引及腰脊多屬腎。 辨疼痛性質以究其寒熱虛實，在氣在血，痛為隱痛。隱痛、墜痛，喜揉按者屑虛，絞痛、灼痛、刺痛、拒按者屬實。灼痛得熱反劇屬熱，冷痛得熱痛減為寒。痛甚於脹屬血瘀，脹甚於痛屬氣滯，持續作痛屬血瘀或濕熱。 上述辨證，一項不足為憑，須全面合參，方能認清證的屑性．如痛在經前，呈絞痛、拒按、不喜熱，經色紅而稠，或挾血塊，素性急躁易怒、脈弦、苔黃，則屬實、屬瘀，為肝鬱化熱所致。正如《景岳全書。婦人規．經期腹痛》所說：「大多可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實，有滯無滯於此可察，但實中有虛，虛中有實，此當於形氣稟質兼而辨之」，「即如可按拒按及經前經後辨虛實，固其大發也，然有氣血本虛而血未得行者，亦每拒按，故於經前亦常有此證，此以氣虛血滯無力流痛而然」。 指出辨證應進行全面分析，才能抓住疾病的本質。 痛經論治原則以調理沖任氣血為主，又須根據不同證類，或行氣、或活血、或散寒、或清熱、或補虛、或瀉實。方法上治分兩步：經期調血止痛治標，平時辨證求因治本，並結合素體情況，或調肝，或益肝，或益腎，或扶脾，使氣血流通，經血暢行。 經期治標常選擇相應的止痛藥配於方中以助止痛，如寒者選用艾葉、小茴香、炮姜、肉桂、台烏、吳茱萸等溫經止痛藥，氣鬱者，可選享香附、川楝子、延胡索、薑黃、木香、枳殼、檳榔等行氣止痛藥；瘀者，選以川芎、乳香、沒藥、血竭、三七、延胡索、蒲黃、桃仁、五靈脂等活血止痛藥；熱者，可用川棟子、赤芍等清熱止痛． 1．氣滯血瘀證 病因病機 素多抑鬱，經期或經期前後復傷於情志，肝氣更拂郁，氣滯則血亦瘀滯，血海氣機不利，經血運行不暢，發為痛經．《沈氏女科輯要箋正》說：「經前腹痛無非厥陰氣滯，絡脈不疏。」便是指此。若經期雖無明顯情志誘因，但因肝氣素郁，以致「經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生」(《傅青主女科》)．主要證候 每於經前一二日或月經期小腹脹痛，拒按，或伴胸脅乳房作脹，或經量少，或經行不暢，經色紫黯有塊，血塊排出後痛減，經凈疼痛消失。舌紫黯或有瘀點，脈弦或弦滑。 辨證依據 素性憂鬱，經行小腹脹痛拒按或伴胸脅乳房作脹，經色紫黯有塊，舌紫黯或有瘀點，脈弦或弦滑。 治法 理氣化瘀止痛。 方葯 膈下逐瘀湯(見「月經後期」節)。若兼口苦，苔黃，月經時間延長，經色紫黯，經質稠粘，為肝鬱化熱之象，當佐以清泄肝熱，上方加梔子、夏枯草、益母草。若兼前後二陰墜者加川楝子、柴胡；若肝鬱伐脾，證見胸悶．食少者加炒白朮、茯苓、陳皮。若痛甚而見噁心嘔吐者，為肝氣挾氣犯胃，當佐以和胃降逆，上方加吳茱萸、黃連、生薑． 2．寒凝胞中證 病因病機 多因經期冒雨、涉水、游泳，或經水臨行貪食生冷，內傷於寒，或過於貪涼，或生活於濕地，風冷寒濕客於沖任、胞中，以致經血血凝滯不暢；或素稟陽虛，陰寒內盛，沖任虛寒，致使經水運行遲滯。均可使血滯不行，留聚而痛。《傅青主女科》說：「夫寒濕乃邪也，婦人有沖任之脈居於下焦，……經水由二經而外出，而寒濕滿經而內亂，兩相爭而作疼痛」。 (1)陽虛內寒證 主要證候 經期或經後小腹冷痛，喜按，得熱則舒，經量少，經色黯淡，腰腿酸軟，小便清長，脈沉，苔白潤。 辨證依據 素稟陽虛，經行小腹冷痛，喜按，經色黯淡；脈沉，苔白潤。 治法 溫經暖宮止痛． 方葯 溫經湯(見「月經過多」節)加附子、艾葉、小茴香。 ， 若手足不溫，面色青白，舌質淡嫩，宜去麥冬、阿膠，以其陰柔礙陽滯血。 (2)寒濕凝滯證 主要證候 經前數日或經期小腹痛，得熱痛減，按之痛甚，經量少，經色黯黑有塊，或畏冷身疼。苔白膩，脈沉緊。 辨證依據 經行內傷於寒，小腹冷痛，按之痛甚；經色黯黑，苔白膩，脈沉緊．　 治法 溫經散寒除濕，化瘀止痛。 方葯 小腹逐瘀湯(《醫林改錯》小茴香、乾薑、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂)加蒼朮、茯苓。 痛甚而厥，證見手足不溫或冷汗淋漓，為寒邪凝閉陽氣之象，宜於方中加附子，以溫壯陽氣而運血行。 3．濕熱下注證 病因病機 宿有濕熱內蘊，流注沖任，阻滯氣血；或於經期，產後(包括墮胎、小產後)而感濕熱之邪，稽留於沖任，或蘊結於胞中，濕熱與經血相搏結，故發為痛經． 主要證候 經前小腹疼痛拒按，有灼熱感，或伴腰骶脹痛；或平時少腹時痛，經來疼痛加劇。低熱起伏，經色黯紅，質稠有塊，帶下黃稠，小便短黃，舌紅苔而膩，脈弦數或濡數。 辨證依據 宿有濕熱蘊結，經前小腹疼痛拒按，低熱起伏，經色黯紅，帶下黃稠；舌紅苔黃而膩，脈弦數或濡數。 治法 清熱除濕，化瘀止痛。 方葯 清熱調血湯(《古今醫鑒》牡丹皮、黃連、生地、當歸、白芍、川芎、紅花、桃仁、莪術、香附、延胡索)加紅藤、敗醬草、薏苡仁。 4．氣血虛弱證 病因病機 脾胃素弱，化源不足，或大病久病，氣血俱虛，沖任氣血虛少，行經以後，血海空虛，沖任、胞脈失於濡養，兼之氣虛血滯，無力流通，因而發生痛經。《胎產證治>)說：「經止而復腰腹痛者，血海空虛氣不收也」。 主要證候 經後一二日或經期小腹隱隱作痛，或小腹及陰部空墜，喜揉按，月經量少，色淡質薄，或神疲乏力，或面色不華，或納少便溏。舌質淡，脈細弱。 辨證依據 素體脾虛，或大病久病，經行小腹隱隱作痛，喜揉按，色淡質薄，或神疲乏力，舌質淡，脈細弱． 治法 益氣補血止痛。 方葯 聖愈湯(《蘭室秘藏》人蔘、黃芪、當歸、川芎、熟地黃)去熟地，加白芍、香附、延胡索。 血虛肝鬱，證見脅痛、乳脹、小腹脹痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台烏葯。血虛甚，證見頭暈、心悸、眠差者，加雞血藤、大棗、酸棗仁。兼腎虛，證見腰腿酸軟者，加菟絲子、續斷、桑寄生。 5．肝腎虛損證 病因病機 多因稟賦素弱，肝腎本虛；或因多產房勞，損及肝腎。精虧血少，沖任不足，胞脈失養，行經之後，精血更虛，沖任、胞宮失於濡養，而致痛經。 主要證候 經行後一二日內小腹綿綿作痛，腰部酸脹，經色黯淡，量少，質稀薄，或有潮熱，或耳鳴，脈細弱，苔薄白或薄黃。 辨證依據 稟賦素弱，多產勞房，經行後小腹綿綿作痛，經色黯淡，質稀薄；脈細弱，苔薄白和薄黃。　　治法 益腎養肝止痛。　　方葯 調肝湯(《傅青主女科》)：當歸、白芍、山萸肉、巴戟、阿膠、山藥、甘草。　　痛及腰骶加續斷、杜仲。兼少腹兩側或兩脅脹痛，乃挾肝鬱所致，宜佐以調氣，上方加川棟子、延胡索，或加小茴香、橘核、鬱金等． (多種療法) l。效驗方 (1)益母草30g，清水2碗煎藥液l碗，加紅糖20g，煎至糖溶解後1次溫服，於月經乾淨後隔天1次，服3—5次。適用於血瘀痛經。 (2)向日葵花盤60g，紅糖30g，水2碗，煮沸5分鐘左右，每日分2次服。適用於各類型之痛經。 2．中成藥 (1)田七痛經膠囊(羅元愷經驗方)：每次口服3—5粒，每Et 3次，開水送服。痛經發作時或經前7天，始服，痛經消失時減量，3個周期為一療程。 功效 調經止痛。 適應證 氣滯血瘀型痛經。 (2)雲南白藥：每次口服0。5一lg，每日3次，開水送服． 功效 活血化瘀。 適應證 血瘀型痛經。 3．食療方 (1)糖醋益母膏：紅砂糖30g，米醋15g，益母草15g，砂仁15g。上藥加清水適量同煎，去渣取汁，分2次服，適用於瘀證。 (2)薑糖飲：生薑片15g，長3cm蔥3段，紅糖20g．上藥加水500ml，煮沸加紅糖，趁熱一次服下，蓋被取微汗。 4．針灸治療 (1)體針：足三里、三陰交、關元、氣海中極，或針後加灸。 (2)耳針：子宮、交感、皮質下。 5．穴位敷貼 (1)麝香痛經膏：穴位外貼。取氣海、子宮、三陰交或腹部痛點。痛經發作時或經前3—7天將膏貼在上述部位，1—3天更換1次，痛經消失後除去。以行經時敷貼效果較好。 (2)麝香風濕油：穴位按摩。於痛經發作時將麝香風濕油2—3滴滴於氣海、關元穴，按摩3—5分鐘，當患者感到小腹發熱傳時，腹痛減輕。本法對輕、中度痛經有效。 (中西醫應急處理] 在痛經發作期間一般可口服顱痛定片60mg止痛，嚴重者可皮下注射硫酸阿托品0。5mg。嗎啡及度冷丁(哌替啶)等止痛藥物容易成癮，不宜使用。 (預防與護理) 痛經患者應注意精神調養，切勿在痛前有畏懼感，飲食起居須有常，經期忌生冷或刺激性飲食，忌涉水、游泳。寒涼、滋膩藥物慎用。勸導患者配合醫囑，堅持周期性治療。 (療效判斷標準) 1。治 愈 疼痛消失，連續3個月經周期未見複發。 2。好 轉 疼痛減輕或疼痛消失，但不能維持3個月以上。 3。未 愈 疼痛未見改善。

(現代研究報道) 中醫中藥治療痛經有獨到之處，羅元愷教授認為痛經多因於瘀，研製成功田七痛經膠囊，該葯由田七、延胡索、小茴香、川芎、木香、冰片、五靈脂、蒲黃組成，經臨床驗證25l例，總有效率達89．2％，其中氣滯血瘀型173例，寒凝血滯型47例，兩型共計220例，占本組病例總數的87．6％，兩型總有效率為87．6％。並按照羅元愷教授治療痛經的臨床經驗設計的「羅元愷教授辨證施治系統」於1984年通過技術鑒定，該程序把痛經分為氣滯血瘀、寒凝、氣滯、瘀壅滯和氣血虛弱4個證進行辨證施治，為診治痛經開發一種新技術。 朱英用內外配合治頑固性痛經，方法為：①內服方：於經前5—7．天開始服活血通絡湯，由當歸lOg、蒲黃8g、五靈脂8g、乳香8g、沒藥8g、青皮lOg、香附lOg、三棱12—15g、莪術12—15g，延胡索lOg組成。噁心嘔吐加姜半夏lOg，吳茱萸4g；大便溏瀉加焦山楂15g，焦神曲15g；月經量多加三七粉沖服，每天2—3次，每次5~10g、精神不振加黃芪20一30g。②外敷方：溫消拈痛散(細辛、蓽茇、乾薑、肉桂按1：2：1：1比例研粉，裝密封茶色玻璃瓶內備用)用蜜或飴糖調勻，經期外敷下腹部子宮、附件區域，一般外敷4—8小時。子宮內膜散(三七粉、血竭粉、琥珀粉、土鱉蟲粉按1：2：2；2比例裝入0．25g膠囊)，每天3次，每次4—5粒。以上用藥7天為1個療程，一般用藥2—3個療程。治療結果：痊癒：佔90．5％，好轉佔9。4％。