卒中後高血壓 降還是不降？

高血壓是卒中重要危險因素之一，卒中後血壓水平也可直接影響患者預後。那麼卒中患者血壓管理策略應該如何制定？在神經科實際臨床工作中，相信很多醫生都被這一問題困擾。

高血壓和卒中的關係本身就很複雜，通常情況下我們需考慮卒中時間、卒中類型、是否溶栓、所處醫療條件和藥物種類等多種情況，進而制定合適患者的血壓調整方案。今天就和大家一起來看下卒中後血壓管理的一些要點，歡迎大家討論補充。

缺血性卒中和 TIA 患者急性期

適合急性再灌注治療：

BP > 185/110 mmHg：給予拉貝洛爾 10-20 mg 靜推，靜推時間大於 1-2 分鐘，10 min 後可重複給葯 1 次；或靜脈輸注尼卡地平 5 mg/h，每 5-15 分鐘增加 2.5 mg/h，最大劑量可至 15 mg/h；或加用其它藥物（肼苯噠嗪、依那普利）。

再灌注治療過程中或治療結束後：

BP 目標 ≤ 180/105 mmHg。

不適合急性再灌注治療：

收縮壓 > 220 mmHg 或舒張壓 121-140 mmHg 患者，可靜脈注射拉貝洛爾或靜脈輸注尼卡地平，目標：血壓降低 10%-15%；如果舒張壓 > 140 mmHg，可靜脈輸注硝普鈉，目標：血壓降低 10%-15%。亞急性期未治療時收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg：給予降壓治療（I 級推薦， B 級證據）；收縮壓 < 140 mmHg 或舒張壓 < 90 mmHg：降壓治療獲益不明確（IIb 級推薦， C 級證據）；未治療時血壓水平不清：重新評估降壓策略（I 級推薦，A 級證據）；如果患者沒有如下特殊情況則血壓水平控制在 < 140/90 mmHg 是合理的（IIa 級推薦， B 級證據）。特殊情況近期腔隙性卒中：收縮壓 < 130 mmHg（IIb 級推薦， B 級證據）；顱內動脈粥樣硬化（主要顱內動脈狹窄程度達到 50%-99%）：目標收縮壓 < 140 mmHg（I 級推薦， B 級證據）；出血性卒中：收縮壓水平波動於 150-220 mmHg，那麼將其急性降至 140 mmHg 是合理的。血壓控制目標

	血壓目標
年齡 ≥ 60歲	< 150/90 mmHg
年齡 < 60歲	< 140/90 mmHg
糖尿病	< 140/90 mmHg，起始治療藥物：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB 或 CCB
年齡 > 18 歲且慢性腎臟疾病	< 140/90 mmHg，起始治療藥物：ACEI 或 ARB
非黑種人群	噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI 或 ARB
黑種人群	噻嗪類利尿劑或 CCB

要點總結

1. 急性缺血性卒中且符合靜脈 tPA 溶栓條件的患者（除外血壓惡性增高者），可給予快速有效降壓處理後進行溶栓治療；

2. 如果患者條件不適合進行溶栓，那麼降壓策略的制定則需權衡以下兩方面的內容：維持大腦灌注的重要性；避免持續升高的血壓對全身各系統的不良影響；

3. 出血性卒中急性期，快速將血壓控制在 < 140/90 mmHg 水平是安全可行的，而且或可改善患者後期影像學及臨床預後；

4. 缺血性卒中和出血性卒中超急性期即給予患者持續靜脈輸注新葯或可快速達到治療目標；

5. 缺血性卒中亞急性期，無需快速降壓至卒中二級預防目標水平。

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