原發性骨質疏鬆的診療中的4個困惑
編輯：蕭蕭
來源：醫學界風濕免疫頻道
骨質疏鬆是一種以骨強度下降、骨折風險增加為特徵的骨骼系統疾病，主要臨床表現為腰背疼痛、周身骨骼疼痛、脊柱變形、易發生脆性骨折等。
人種、年齡、女性絕經、母系家族史是導致骨質疏鬆高發的固有因素，除此之外，骨質疏鬆的高危因素包括低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物等。
首先，我們看一下骨質疏鬆的規範診療流程：
從流程圖著手，我們著重闡述以下4個問題。
困惑一：如何診斷骨質疏鬆？
診斷骨質疏鬆的兩個通用指標：
（1）脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發生的骨折，發生了脆性骨折臨床上即可診斷為骨質疏鬆症。
（2）骨密度低下：骨密度分為體積密度和單位密度，二者都能夠通過無創技術對活體進行測量，雙能X線吸收測定法（DXA）測量值是目前國際學術界公認的骨質疏鬆症診斷的金標準。
基於DXA測定結果，骨密度通常用T-Score（T值）表示：T值=（測定值—骨峰值）/正常成人骨密度標準差。值得注意的是，T值用於表示絕經後婦女和大於50歲男性的骨密度水平。對於兒童、絕經前婦女以及小於50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標準差。
困惑二：什麼情況下需要採取藥物治療？
從以上的診療流程圖可以看出，具備以下情況之一者，需要進行藥物治療：
（1）骨質疏鬆症患者（骨密度：T≤-2.5），無論是否有過骨折；
（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）並存在一項以上骨質疏鬆危險因素，無論是否有過骨折；
（3）無骨密度測定條件，但已發生過脆性骨折、或OSTA篩查為高風險、或FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%者，也需考慮藥物治療。
困惑三：藥物種類這麼多，我們該如何選擇？
雙磷酸鹽類：
這是目前國際國內都非常推崇的一線治療藥物，我們在關注其療效的同時應特別注意不良反應。如關注口服雙磷酸鹽對消化道的損傷，若患者本身有反流性食管炎，則不推薦使用雙磷酸鹽；對肌酐清除率＜35ml/分的腎功能不全患者、患有嚴重口腔疾病需要接受牙科手術的患者也不推薦使用口服雙磷酸鹽。靜脈雙磷酸鹽能避免胃腸道反應，但會出現一過性發熱、骨痛、肌痛等不良反應，一般3天可緩解。
降鈣素類：
降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛，尤其適用於骨質疏鬆伴強烈疼痛的患者。
降鈣素使用療程一般是3個月，3個月後需停用一段時間。一般安全性良好，偶爾會出現面部潮紅、噁心、過敏等不良反應。
雌激素類：
目前使用較少，主要用於60歲以前的圍絕經和絕經後婦女，使用時應嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規範進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳腺和子宮。
聯合用藥：
鈣劑及維生素D作為骨質疏鬆症的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑製劑或骨形成促進劑聯合使用；對於骨吸收抑製劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏鬆症；另外，有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素製劑，不能取得加倍的療效。
序貫用藥應根據個體情況酌情選擇，有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑製劑，能較好維持療效，臨床上可行。
困惑四：吃了1年的葯了，為什麼我還是骨折了？
患者經常會問我們以上這個問題，通常我們醫生會回答說：「如果不接受治療，你已經骨折好幾次了……」。這並不是在敷衍，但顯然，我們需要掌握骨質疏鬆治療中的療效監測指標。
我們可以從3方面判斷患者抗骨質疏鬆治療有效：
（1）治療期間無新發骨折；
（2）骨密度提高或穩定：腰椎BMD變化≥5%，股骨頸BMD變化≥4%。
（3）骨轉換指標變化有意義：S-βCTX下降<25%，P1NP升高<25%。
那麼，對治療反應差的患者，我們該如何進一步處理呢？
首先檢查患者的治療依從性，排除其他影響治療反應的因素，如繼發性骨質疏鬆。之後，可以嘗試更換治療，如以更強的抗骨吸收藥物代替較弱抗骨吸收藥物、以注射替代口服、以促骨形成藥物替代已經很強的抗骨吸收藥物等。
除此之外，沈繼平老師還詳細講解了評價骨質疏鬆風險的方法、骨質疏鬆的康復治療等，感興趣的朋友快去收看吧！
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