心絞痛常用藥物注意事項及經典聯用方案

臨床用於抗心絞痛藥物很多，包括硝酸酯類葯、抗血小板凝集葯、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血脂調節葯、抗凝葯等，其藥物特性各有差異，正確、合理地選擇使用至關重要。

本期問答：心絞痛常用藥物注意事項知多少？

參考答案

硝酸酯類葯

硝酸酯類葯是靜脈和動脈擴張劑，以擴張毛細血管後靜脈作用最為顯著，對小動脈和較大冠狀動脈亦有明顯舒張作用。此類藥物主要有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。

其中，硝酸甘油可降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側枝血管，使血液易從心外膜區向心內膜下缺血區流動，從而增加缺血區的血流量。在心絞痛發作時，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油開始使用應採用小劑量，如取0.15mg或0.3mg舌下含服，老年病人首次用藥0.25mg已足夠。服用時宜取坐姿，以避免站立服用時出現體位性低血壓而昏倒。服用後，若沒有舌尖麻刺或燒灼感，或含服後無頭脹感，說明藥物已經失效。一般抗心絞痛葯放置5～6個月應更新，藥片宜保存在有色玻璃瓶中。

值得提醒的是，長效硝酸酯可用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並能增加運動耐量，但不適用於心絞痛急性發作和慢性冠心病的長期治療。該類藥物的不良反應主要有頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓。超劑量用藥還會引起高鐵血紅蛋白症。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，從而降低患者的耗氧量，減輕癥狀性及無癥狀性心肌缺血的發作，提高患者運動耐量。此類藥物主要有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。

其中，普萘洛爾可用於治療穩定及不穩定型心絞痛，可減少發作次數，對兼患高血壓或心律失常者更為適用。對心肌梗死亦有效，能縮小梗死範圍。但普萘洛爾不宜用於與冠狀動脈痙攣有關的變異型心絞痛，因冠脈上的β受體被阻斷後，α受體佔優勢，易致冠狀動脈收縮。普萘洛爾的不良反應多為平滑肌痙攣、心動過緩、侵入中樞，哮喘及有哮喘史者、嚴重抑鬱症者應禁用。使用該葯應從小劑量開始，逐漸停葯。

總體來講，在無明顯禁忌證時，β受體阻滯劑是穩定型心絞痛患者的初始治療藥物，但有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及嚴重抑鬱症的患者應當慎用。

鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑對外周血管及冠狀動脈起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脈血流。患者一般耐受好，可用於穩定型心絞痛的治療，特別適用於對β受體阻滯劑有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此類藥物主要有維拉帕米、地爾硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。

有報告認為，硝苯地平由於可擴張周圍血管因而可使患者心率增快，並可能引起心肌缺血現象，且不抑制心肌收縮，最終並不引起心肌耗氧量降低，因此並非心絞痛治療的理想藥物。維拉帕米則可引起傳導和收縮抑制，有抗心律失常作用，減慢竇房結的活動，因此，竇房結功能異常或有明顯房室傳導阻滯者忌用。鈣離子拮抗劑最常見的不良反應有外周水腫（腳踝水腫常見）、便秘、心悸、面部潮紅、頭痛、頭暈、虛弱無力等，低血壓也有發生。

血管緊張素轉換酶抑製劑

血管緊張素轉換酶抑製劑具有保護心血管和減輕冠狀動脈內皮損傷、逆轉心肌肥厚、促進血管擴張、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常見的不良反應為乾咳。此類藥物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利鈉、貝那普利和咪達普利等。

抗血小板凝集葯

主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通過抑制環氧化酶和TX2的合成達到抗血小板聚集的作用。冠心病、心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險，最佳劑量為75～100mg/d。該葯的主要不良反應是胃腸道刺激。氯吡格雷主要用於冠脈支架植入以後及阿司匹林有禁忌證的患者。該葯起效快，頓服300mg後2h即能達到有效血葯濃度，主要不良反應是胃腸道刺激和皮疹。

血脂調節葯

常用的調脂葯有他汀類和貝特類兩類。他汀能有效降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），延緩斑塊進展和起到抗炎等作用。應用他汀時應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，強化降脂治療時更應注意。長期服用貝特類藥物應警惕藥物引起的肝、腎功能損害。

肝素類

主要有肝素、低分子肝素，多用於不穩定型心絞痛及心肌梗死患者。低分子肝素抗凝血酶的作用弱，因而出血不良反應少，血小板減少等併發症較普通肝素低。

二聯用藥方案舉例

臨床實踐證明，單獨使用某一類藥物控制心絞痛往往難以取得滿意療效，常需聯合用藥。最常用的是「二聯」，即兩類藥物聯合使用。

方案一：硝酸酯類(硝酸甘油)+β受體阻斷劑（普洛萘爾）

適應人群：穩定型心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動過速的心絞痛患者；心肌梗死後的心絞痛患者；伴有心律失常的心絞痛患者。

特點：兩葯合用，可加強療效，互相抵消副作用。普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動過速和心肌收縮力升高，硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積增大和心室射血時間延長。二者合用，心肌耗氧量進一步減少。

注意：由於兩類葯都有降壓作用，聯合用藥時需適當減量，以免引起體位性低血壓等不良反應，且在服藥期間要經常監測血壓。該種類型的聯用雖適用於各種類型的心絞痛，但對變異型心絞痛患者要慎用，因為β受體被阻斷後，α受體功能佔優勢，會誘發或加重冠脈痙攣，反而不利於心絞痛。不可突然停葯，否則易誘發心梗。

方案二：硝酸酯類+鈣離子拮抗劑（CCB）

適應人群：勞累型、卧位型、變異型心絞痛患者，對伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。

特點：兩葯合用時，硝酸酯類主要降低心臟前負荷，CCB主要降低心臟後負荷，二者均擴張冠狀動脈，因此可減輕心臟對氧的需求量，增加氧的供給。

注意：由於兩葯均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經，使心率上升，心肌收縮力提高，耗氧量增加，反致心絞痛，因此在兩葯合用時要注意防止；不可突然停用CCB，否則會誘發冠狀動脈痙攣。

方案三：β受體阻斷劑+鈣離子拮抗劑（CCB）

適應人群：穩定型心絞痛患者，尤其適用於高血壓合併心絞痛患者；動脈粥樣硬化合併心絞痛患者；心動過速伴心絞痛患者。

特點：兩葯合用，可增加療效，互相抵消副作用。β受體阻斷劑可消除或減少CCB引起的反射性心動過速和心肌收縮力增加，CCB可消除β受體阻斷劑所致收縮血管的作用，降低外周阻力。

注意：不可突然停葯，β受體阻斷劑突然停葯會引起反跳作用，而CCB突然停葯會引起血管痙攣；對伴有哮喘或慢阻肺的心絞痛患者使用應謹慎；兩者都有心臟抑制作用，雖然抑制作用較輕，但不排除合用時對心肌收縮力及傳導系統的影響。

----------------------------------------------------------------

點擊閱讀上期用藥問答：如何正確應用茶鹼類藥物？及答案（如果無法跳轉，請下載用藥助手 App 閱讀更多精彩問答），升級至最新版的用戶參與評論或收藏文章即可在次日收到更新的答案推送哦～