中醫治療抑鬱症理論溯源

中醫治療抑鬱症理論溯源

韓毳 李曉泓 張有志

（北京中醫藥大學針推系，北京 100029）

[摘要] 抑鬱症是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的複雜的情感性精神障礙。本文列舉了祖國醫學中與抑鬱症相關的中醫病證及與抑鬱症癥狀類似的描述，總結了治療本病常用的經典方葯並發現這些方葯現代應用於臨床取得了較好的療效。通過對古今文獻的分析得出如下結論：1 抑鬱症的病理機制涉及中醫五臟，因此抑鬱症的辨證應以五神臟理論為指導，辨別所屬臟腑的陰陽氣血虛實。2 古代醫家對抑鬱症所涉及的癥狀有深刻獨特的認識，並創造了有效的治療方劑。臨床應充分利用經方並與辨證論治相結合以提高療效。

[關鍵詞] 抑鬱症, 中醫, 理論研究

The Theory of Traditional Chinese Medicine on Treatment of Depression

HanCui Li Xiaohong Zhang Youzhi

(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029)

[Abstract] Depression is one of the affective disorders, which include many psychiatric and somatic symptoms. Our study specialized the syndromes related to depression and symptoms similar to depression in TCM. Conclude the decoctions in ancient literature, many of which have been widely used to treat this disease. We conclude that: 1 the pathology of depression relates to 「five Zang」 of TCM. We must distinguish which Zang it belongs to and distinguish the Yin, Yang, Qi, blood, deficiency or excess of that Zang. 2 Ancient clinicians had profound and particular knowledge of symptoms about depression, and created many effective decoctions. We should integrate the traditional effective decoctions and results of an overall analysis of signs and symptoms to improve curative effect.

[Keywords] Depression, Traditional Chinese Medicine, Study of theory

抑鬱症是一種發病率高，病因及病理機制尚不清楚，而癥狀又複雜多樣的常見情感性精神障礙。現代醫學對其治療仍存在起效慢、療程長、副作用大、葯價昂貴、部分患者對抗抑鬱劑治療無效等不盡人意之處。因此很多醫師和患者尋求中醫或中西醫結合治療本病。抑鬱症除了心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評價過低等精神癥狀外，還包括許多軀體不適如疲勞、失眠、食欲不振、性慾減低、頭痛、頭暈、口渴、咽喉不適、胸悶、心慌、胃痛、腹脹、大便不調等等。中醫學雖無抑鬱症的病名，但有關抑鬱癥狀的論述卻散在於許多古代醫籍中，內容極為豐富。筆者認為有必要對相關的古代文獻做認真地分析總結，為臨床選方用藥提供依據。

雙相情感性精神障礙是一種常見的精神病，古代醫學家對其有驚人的認識。但《內經》中對躁狂的論述遠遠多於抑鬱。這可能是由於抑鬱發作癥狀不象躁狂那樣惹人注目。如《靈樞·癲狂篇》記載「狂始發，少卧不飢，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休」；「狂言驚，善笑好歌，妄行不休者，得之大恐」。描述了躁狂發作時精神興奮、情緒高漲、言語動作增多、思想內容明顯誇大的臨床特點。《靈樞·癲狂篇》還記載「狂始生，先自悲也」，說明醫者已經注意到躁狂患者可以在一個時期內有抑鬱的表現。這可能是對躁狂抑鬱性精神病環性特徵的最早記載。《內經》中與抑鬱類似的描述如《靈樞·癲狂篇》「喜怒，善忘，善恐者，得之憂飢」，《素問·通評虛實論篇》「隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。」

《傷寒雜病論》和《金匱要略》中記載的多種疾病和證候與抑鬱症有諸多相似之處，相關的成方現代被廣泛用於治療抑鬱症。如《傷寒論》小柴胡湯症「胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」；柴胡加龍骨牡蠣湯證「胸滿，煩驚」。認為病位主要在肝，病機為肝失疏泄。現代李發明等用小柴胡湯治療抑鬱症90例，其中痊癒（癥狀消失，自知力恢復，能適應環境）64例，好轉（癥狀減輕，自知力部分恢復）7 例，有效率為78%[1]。金子善彥[2]採用柴胡加龍骨牡蠣湯治療罹病期在5個月以上的抑鬱狀態12例，顯效3例，有效4例，稍有效2例，無效3例；且多在服藥後3-5天即可出現癥狀改善。黃連阿膠湯證「心中煩，不得卧」與抑鬱症之焦慮失眠相似。徐國祥認為抑鬱症多因肝鬱化火而傷及心陰，用黃連阿膠湯加減治療本病38例，其中痊癒（治療2-6個月，抑鬱癥狀消失，恢復正常工作學習，隨訪2年無複發）19例，佔50%，好轉16例，總有效率為92%[3]。

《金匱要略》涉及此類癥狀的病證主要有百合病、臟躁等。「百合病者，……意欲食復不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸葯不能治，得葯則劇吐利，如有神識之疾，而身形如和，其脈微數。」 把患者痛苦、焦慮的體驗生動描繪出來。百合病，病位在心肺，是由於陰血不足而影響神明，出現神志恍惚不定，語言、行動、感覺等失調。酷似抑鬱症的寡言少語、行動猶豫不決、食慾改變等癥狀。由於多為主觀癥狀，藥物治療效果不明顯，甚至引起嘔吐、下利。若陰虛內熱則出現口苦、小便赤、脈微數等表現。治以滋養心肺陰血、清熱安神為法，百合地黃湯主之。若百合病日久，陰虛內熱甚，則口渴明顯，應以栝蔞牡蠣散主之。全世建［4］認為抑鬱症與祖國醫學中的百合病類似，證屬心肺陰虛，故採用百合地黃湯治療３０例，其中顯效１８例，有效８例，無效４例，總有效率８６．７％。

臟躁首見於《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」本證由於長期情志不舒，思慮過度，心肝陰血不足，而累及脾肺腎五臟陰液具虧，虛火燥動而臟不藏神。故表現出精神失常，無故悲傷想哭，神疲乏力等症。方用甘草、大棗養脾生津緩急，小麥養心血、舒肝鬱、滋肺陰。丁文娟［5］以補益心脾，疏肝理氣為大法。採用甘麥大棗湯加香附、柴胡、鬱金等治療抑鬱症４０例，其中痊癒（抑鬱癥狀消失，完全恢復正常生活，隨訪２年未複發）２７例；好轉（抑鬱癥狀消失，但有小反覆，或加服小劑量多慮平）１０例；總有效率８９．５％。

臨床抑鬱症患者常見的主訴還有咽部不適，如有物阻感。恰如《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》中描述「婦人咽中如有炙臠。」後世醫家形象地稱為「梅核氣」。《古今醫鑒》曰：「梅核氣者，窒礙於咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也。」多因喜怒不節，肝失調達而氣機鬱結，氣鬱則津液結聚而成痰，痰凝氣滯搏結於咽喉所致。治以半夏、厚朴、茯苓、生薑健脾化痰開結，並蘇葉宣肺解郁。胡思榮[6]用半夏厚朴湯並磁朱丸治療抑鬱症470例，其中痊癒（臨床癥狀完全消失，心情良好，能正常工作，1年後隨訪無複發者）330例，佔70%。簡井末春[7]等用半夏厚朴湯治療抑鬱症，身體癥狀改善率高的有失眠、咽喉異物感、心悸、頭重感，而全身倦怠、眩暈等改善率稍低；精神癥狀中，焦慮、緊張、抑鬱改善率高，意志減退改善率低。文章認為本方更適用於以自覺癥狀為主的虛證女性。

根據抑鬱症心境低落、憂鬱不暢的主症，本病應屬中醫鬱症的範疇。把郁證明確作為一種獨立病證來論述，始於金元時代。朱丹溪提出了「氣、血、痰、火、濕、食」的六郁學說。明代張景岳在《景岳全書·郁證》中說：「至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。」並提出情志之郁以「怒郁、思郁、憂鬱」三者為主的見解。明代徐春圃《古今醫統大全·郁證門》指出：「郁為七情不舒，遂成鬱結，既郁之久，變病多端」。說明以情志改變為主要特徵的狹義的郁證已逐漸成為研究的主體。清代醫家在《張氏醫通·卷三·諸氣門上·郁》中提出：「郁證多緣於志慮不伸，而氣先受病，……然郁多於婦人……」與現代研究抑鬱症的發病率男女之比為1:2相符。林佩琴在《類證治裁·卷之三·鬱症論治》中：「七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞。」指出了郁證的病理演變規律。《臨證指南醫案·卷六·郁》中「其原總於心，因情志不遂，則郁而成病矣。其症心脾肝膽為多」簡明總結了郁證常所涉及的臟腑。

關於郁證的治療，明代趙獻可在《醫貫·郁病論》中認為五郁以木郁為先導，故提出「以一法代五法，神而明之，屢獲奇效。」一法即「木郁達之」，肝膽氣舒則諸郁皆解。逍遙散是趙氏治療木郁的主方，「以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？逍遙散是也」，「方中惟柴胡、薄荷二味最妙」。明代張景岳認為「憂鬱內傷之治：若初郁不開，未至內傷，而胸膈痞悶者，宜二陳湯、平胃散，或和胃煎，或調氣平胃散，或神香散，或六君子湯之類調之。若憂鬱傷脾而吞酸嘔惡者宜溫胃飲，或神香散。若憂鬱傷脾肺而睏倦、怔忡、倦怠、食少者宜歸脾湯，或壽脾煎。若憂思傷心脾，以致氣血日消，飲食日減，肌肉日削者，宜五福飲、七福飲，甚者大補元煎」（《景岳全書·郁證》）。《證治匯補·卷之二·內因門·鬱症》「若夫思慮成郁，用歸脾湯；恚怒成郁，用逍遙散，俱加山梔。蓋郁則氣澀血耗，故用當歸隨參補血，白芍隨參解郁，復用炒黑山梔，取其味清氣浮，能升能降，以解五臟熱，益少陰血。」葉天士治療情志之郁，多清泄上焦鬱火，或宣暢少陽，或開降肺氣，通補肝腎，泄膽補脾，宣通脈絡。

現代張良棟[8]用逍遙散加味治療抑鬱狀態40例，治療8周後，精神癥狀完全消失的有20例，大部分消失的有15例，癥狀無變化者5例。近年來用丹梔逍遙散治療抑鬱症的報道更多。另外陳華昌等[9]採用柴胡疏肝散加減配合西藥阿米替林等治療抑鬱症，其療效明顯優於單純用西藥對照組，也是旨在疏肝理氣。中田輝夫[10]用加味歸脾湯治療符合DSM-Ⅳ抑鬱症診斷標準，中醫辨證屬虛證的患者10例，單獨用此方有效者為6例，未見副作用。認為此方對於老年抑鬱症有明顯優勢。尾崎哲[11] [12]認為一些補氣健脾葯有趨精神作用，小健中湯能改善抑鬱、焦慮情緒，適用於不伴有意志減退的精神癥狀比較活躍者。而對伴意志減退的抑鬱狀態應用含補腎葯的人蔘養榮湯等。且此方對老年抑鬱症頻發的罪惡、疑病妄想等有效。淺見隆康[13]報道六君子湯可有效改善抑鬱症患者的抑鬱情緒、工作與活動、焦慮、消化系統癥狀、中段失眠、末段失眠、體重減輕等癥狀。以上各方旨在益氣健脾、養心安神，用於抑鬱症屬虛者。

從以上古代文獻記載及現代應用可以看出，中醫對抑鬱症的治療多從調理肝、心、脾、肺、腎五臟入手。祖國醫學認為人是一個統一的整體，精神心理與軀體生理之間有著密切的聯繫，即「形神一體」的觀念。《內經》有五臟主五體、藏精、舍神的理論，將人之神分成「神、魂、魄、意、志」五個部分，分屬於五臟。如《素問.·宣明五氣》：「五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。」 《素問·陰陽應象大論》云：「人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。」「肝，……在志為怒。」「心，……在志為喜。」「脾，……在志為思。」「肺，……在志為憂。」「腎，……在志為恐。」「怒傷肝」「喜傷心」「思傷脾」「憂傷肺」「恐傷腎」。且各臟腑之間的生理病理存在著相互影響的關係。五臟藏五神主五志是中醫學對精神系統生理病理的高度概括，因此抑鬱症的辨證應以五神臟理論為指導，辨別所屬臟腑的陰陽氣血虛實。抑鬱症癥狀繁多，臨床表現多種多樣，決不是一方一葯所能包治。臨床應用時應充分合理利用傳統的經方驗方，與實際辨證相結合。常見的證型如肝氣鬱滯者可選用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等；肝鬱脾虛者可選用逍遙散、半夏厚朴湯等；心脾兩虛者可選用小建中湯、六君子湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等；心肺陰虛者可選用百合地黃湯，陰虛火旺者可選用黃連阿膠湯等加減化裁。另外，抑鬱症意志減退、疏懶退縮是多數中藥方劑治療困難的癥狀。《金匱要略·百合病》云：「症見於陰者，以陽法救之」，《傷寒論》少陰病提綱云：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」，近代醫家惲鐵樵認為：「凡見不足者，即是少陰」。在此理論的啟發下，一些醫者以溫補腎陽的葯治療此類抑鬱症取得了較好的療效[12]。