整合醫學再探

06-21

整合醫學再探

陝西西安市西京醫院作者：樊星　楊志平　樊代明

本次整合醫學高峰論壇邀請我作中心發言，感謝大家給我這麼好一次交流機會。今天雲集到這裡的都是對整合醫學比較感興趣、或者已在這方面做出重要貢獻的專家們，涵蓋基礎和臨床的多個學科多個專業。我曾寫過一文，題目叫《整合醫學初探》，發表於《醫學爭鳴》2012年第2期3-12頁，其英文版《Holistic Integrated Medicine》也將在這個月正式發表。這篇文章隨後在《健康報》、《中國醫學論壇報》、《中華醫學信息導報》等醫學主流媒體上分別進行了轉載。我今天發言和已發表的那篇文章有所不同，主要側重於從醫療實踐中的一些事例來說明整合醫學的必要性和如何促進醫學整合，故命題為《整合醫學再探》。什麼是整合醫學？整合醫學就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，並根據社會、環境、心理的現實，以人體全身狀況為根本，進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系。整，即整理的整，是方法，是手段，是過程；合，即適合的合，是要求，是標準，是結果。英文譯為「Holistic Integrated Medicine」。人類醫學發展有文字記載大致3000年，回顧三千年醫學史，我們可用兩個「N」字來概括其特點。第一個「N」字指其發展態勢，醫學發展從無到有，迅速上升，隨後經歷一個下滑期，然後又進入快速發展；第二個「N」字指其發展模式，初期的醫學屬於整合醫學，以後經過發展逐漸走向專科分化，現在又需要走向整合。事物發展多數都表現為「分久必合，合久必分」之現象，通常都按照「螺旋上升，波浪前行」之方式，從來都遵從「否定之否定，對立又統一」之規律，充滿了既一分為二，又合二為一之哲學思想。三千年寫成一個N字，再過三千年，再來一個N字，若干個N字加在一起就成了波浪。我們每個人只是生活在歷史洪流的小浪花中，順著波浪走多易前進，逆潮流而動多會失敗。醫學從何而來？原始社會生產力低下，那時是刀耕火種、廣種薄收，日出而作、日落而息，整天忙忙碌碌，還衣不蔽體，食不果腹。那時是抓住什麼吃什麼，結果發現吃什麼補什麼，吃肝補肝，吃腎補腎。在生產活動過程中人們發現了醫學，或發明了醫學。自此，醫學知識積累逐漸增多，到東漢時期中醫集成了三本經典著作：相當於基礎醫學的《黃帝內經》、臨床醫學的《傷寒雜病論》和藥學的《神農本草經》。在這個發展過程中也出現了很多名醫，比如扁鵲、華佗、張仲景等等。這些名醫是把當時所有的醫學知識集合在一起，於是成就了他們。其實有些知識並不都是他們這些人發現的。比如傳說扁鵲活了三百多歲，人不可能活那麼長，實際上是把前後三百年所有的醫學進展都算在了扁鵲身上。其實現在也有這種類似的情況，很多醫學大家非常有名，實際上也是把很多學生或別人的成績整合在了一人身上。這就是整合，整合成就名著，整合成就名醫。西醫學的發展也是從無到有，逐漸整合發展起來的。自從17世紀，列文·虎克發明了顯微鏡，使得醫學從宏觀向微觀迅猛發展，醫學分科越來越細。一直到如今，醫學劃分為基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學等一級學科。基礎醫學又繼續按照系統、器官、組織、細胞、亞細胞、分子一級一級細分。人們想從微觀世界中找到生命的真諦，發現疾病的本質。臨床醫學從二級學科逐漸細分到三級學科。在30多年前我當住院醫生時，我值整個大內科的夜班，儘管我是消化科醫生但內科哪個科的病都得看。那時還有大內科主任。現在很多大醫院已經找不到內科醫生了，你如果說自己是內科醫生就有點吹牛了，你應該說你是呼吸內科醫生或者消化內科醫生。分到三級學科還不夠，比如骨科又繼續分為脊柱、關節和四肢等四級學科。有人甚至提出要分到精準外科，說他的手術是以細胞直徑為準，能準確地區分癌細胞和正常細胞。這可能嗎？學會的發展軌跡也是遵循同樣的方式。比如消化專業，早期全國只有一個中華消化學會，那時想當全國委員很難，每個省只有一個委員名額。我當年申報青年委員，連續申請三次都沒有成功。後來從中華消化學會分出了中華消化內鏡學會和中華肝病學會，要進學會就容易多了。又比如專業雜誌，以前就一個《中華消化雜誌》，還是雙月刊，那時要在中華牌雜誌上發表一篇文章可是了不得。當時雜誌的編輯姓夏，我們稱他夏編。每次開學術會時他後面老跟著一長串醫生，我也跟著他走，因為要給他介紹自己的工作，不然很難在中華牌雜誌上發文章。後來雜誌增多了，從一本《中華消化雜誌》派生出《中華消化內鏡雜誌》、《中華肝病雜誌》、《中華胰腺病雜誌》等，周期也變快了，從雙月刊到月刊再到半月刊，如今國內消化領域的專業雜誌就多達一二十本，文章就比較好發表了。現在不是我們找夏編，而是夏編找我們了。誠然，這種以分為主的發展方式確實帶來了現代醫學的進步，人們對人體的認識更細緻了，積累的知識更豐富了，診療的手段和方法更加有的放矢了，也不可否認的是疾病的診療水平和人類的平均壽命確有顯著提高。但是，我們也不得不承認它給醫學帶來了不利、損害，甚至惡果。主要表現在以下九個方面。 第一個問題，患者成了器官。 現在有些醫生成了器官醫生。一個活生生的病人來到醫院，通過挂號由導診員把他分到各科去，各科醫生只顧看自己科那個器官，別的不會看，也不願意去看。連病人自己也感覺是帶著器官來，而不是完整的人來就診的。病人來院以後，醫生問他：「你怎麼了?」病人告知：「大夫，我胃不好。」醫生又問：「昨天休息得怎樣？」病人還是強調：「大夫我胃不好，你把我胃看看。」若醫生再問：「二便怎麼樣？」病人則不耐煩了：「大夫我胃不好！你是否吃錯藥。」家屬更是強調，「大夫，我丈夫是胃不好。」你再詳細詢問，她就生氣了。其實醫生的問題是和胃有關的，要麼是引起胃不好的原因，要麼是胃不好的結果。又比如癌症病人的定義是什麼？正確的理解應該是得了癌症的人，可是絕大部分醫生把癌症病人認為是人得了癌症，後者是不對的。同樣一個癌，結局不一樣，不是或不一定是癌不一樣，而是因為人不一樣，正所謂「人與人不同，花有幾樣紅」。在國外，醫生的工作是看病人（To see patient）；而在中國，內科醫生是看病的，外科醫生是開刀的，不知道給誰開刀。在國外，病人到醫院是去看醫生（To see doctor）；而在中國，病人到醫院是去看病，也不知道是醫生給他看病，還是他給醫生看病。請問大家，一定要器官有病才算病嗎？如果器官沒有病呢？曾經有一個長期發熱的病人，查遍全身器官也沒發現問題，診斷不清，只能用退燒藥來對症治療。有一次我們查房，發現有的淺表淋巴結有些腫大，於是建議在用藥前後查查淋巴結大小的變化，結果發現一用藥淋巴結就縮小，停葯後又增大,於是就取淋巴結活檢做切片染色，發現COX-2高度陽性。我們又查他血清中的COX-2，發現比正常值高出2000倍，我們就持續給他用COX-2抑製劑治療，最後治好了。這個病是世界上發現的第一例，文章發表在《Nature Clinical Practical Oncology》上，被美國醫學會選作繼續教育教材，並請我們出五道題，美國醫生答對以後才能得一個繼續教育學分。從這個意義上來講，我們不能單純以器官來看病，否則就失去了發現「第一例」的機會。現在好多醫院會診，對一個疑難病例，各科醫生都說主要問題不在自己科，醫生最後說完了，也走完了，可病人還在那裡病著。有水平的醫生要看別人看不了的病，更主要是看別人診斷不清楚的病，這才是高水平的醫生。醫生如果缺乏整體觀念，只注重自己管的那個器官和病變，可能是一邊做好事，一邊做壞事，自己管的器官治好了，可別的器官損害了，最後把病人治死了。 第二個問題，疾病成了癥狀。 癥狀非常重要，它是反映疾病表現、嚴重程度及進展轉歸的重要標誌。但某一個病不一定要有這個癥狀，有這個癥狀不一定就是這個病。比如一個病人來了有八個癥狀，水平高的大夫只要抓住一個最主要的癥狀，針對這個癥狀治療，其他問題就能迎刃而解；而水平不高的醫生把八個癥狀都治了，全心全意為人民服務，最後病人卻死了。現在很多醫生已經搶救不了病人，因為不會看心電圖，不會用呼吸機，只好叫ICU的醫生來幫忙。當年我當住院醫生時，主任讓我到西京醫院急診科輪轉一年。急診科是一個非常鍛煉人的地方，各種急症重症病人都能碰到，當時教員們都忙得沒工夫教我，我就跟急診科護士長學，因為她見識多，搶救經驗豐富。比如來了一個敵敵畏中毒患者，我按照傳統的做法先查血壓，觀察生命體征。護士長說：「人是活的，眼睛都睜著的，查什麼血壓，趕快插胃管洗胃，早一分鐘救活的可能性就大一分。你如果先查血壓，毒藥已經吸收了怎麼辦？」緊接著要靜推阿托品，那時一支阿托品的劑量很小，護士端來一簸箕，一個護士敲，一個護士抽，一個護士打，可打到多少合適？因為打得不夠，病人要死，打過了也要死。趕忙把護士長叫來，她有本事，能通過看瞳孔找出最合適的劑量。現在的醫生就不一定有這個水平了。我們不能當癥狀醫生，比如病人肚子疼，開了止痛藥把癥狀治沒了，不痛了，但是卻掩蓋了癥狀，耽誤了病情，最後病人死了。我給大家講一個病例，有一個病人一到星期六、星期天就定期出現消化道出血，在其它醫院做血管照影，診斷為小腸毛細血管擴張症，病理證實也是這樣，於是動手術把小腸切掉幾十公分。切了以後還出血，又做胃造影發現也有毛細血管擴張，然後做了栓塞，結果還是不行。她輾轉來到我們醫院就診，我問過病史後，告訴下級醫生，等她下一次出血，查查大便，看裡面究竟有什麼東西，結果發現大便中有一小段一小段圓圓的、像樹枝狀的東西。這個發現很重要，因為只有膽管出血才會產生這個東西，消化道其它地方沒有。她再一次要出血前，我們先給她麻醉，把胃鏡插進去停在十二指腸乳頭開口處觀察，看膽管出不出血。一直等了幾個小時，結果出血了，是膽道出血，診斷為膽管胰管血管瘺，這是中國第1例、世界第14例，我們做了報道。所以光靠癥狀行嗎？沒有一點整體思維是不行的。再說一個病例，有一天來了一位病人，突發性頑固性嘔吐，血都嘔吐出來了，懷疑可能是食管黏膜撕裂症，準備要做胃鏡。我說先看看心電圖怎麼樣，下級醫生說正常，我又叫他把X光片拿來我看看，結果一看，我說馬上報病危，為什麼？因為這個病人後背持續性的疼痛，X光片顯示縱膈寬了一點，B超檢查發現是胸主動脈夾層動脈瘤，已經撕裂到腹主動脈了，得馬上轉胸外科手術。那時胸外科也沒多少辦法，到了入院第三天，這個病人就死了，所以光看癥狀怎麼行呢？ 第三個問題，臨床成了檢驗。年輕醫生告訴我，現在最麻煩最難的就是背化驗單、背正常值。化驗種類成百上千，甚至連檢驗科的醫生都背不過來。為了避免遺漏病情，很多臨床醫生說：「寧可錯查三千，不願漏查一項」。病人來了以後不是先看病人，而是先開單子做檢查，查完後把檢查單拼湊起來，組合成一個數據病人或電子病人，病人沒看居然把病治好了，這樣看病是不行的。有的病人本人不來，家屬帶著一堆化驗單和片子來叫醫生看，醫生也不注意看姓名，結果裡面既有公公的、婆婆的，還有丈夫的，全都混在一起，這樣看病肯定要出問題。這種事在全國的大醫院每天都在發生。光靠檢驗單是看不了病的，不然只需要檢驗科醫生或者放射科醫生就夠了。化驗結果陽性不一定就是某個病，有這個病化驗值也不一定是陽性。講一個CEA的故事，早年有四個學生報考我的研究生，學校規定我只能招一個。複試時我就問他們「CEA在什麼情況下升高？」前三個人分別回答說「癌症病人高，孕婦高，抽煙的人高」，非常正確，因為教科書上就這三個答案。第四個人似乎沒辦法回答了，逼急了，他說：「報告老師，查錯了高。」多麼賦有哲理的回答！於是我把他收了，其他三個都沒要。這個小夥子現在西京消化病醫院工作，還不到40歲，在ESD治療早期胃腸腫瘤方面做得非常出色。 SARS流行時有這樣一個例子，有人在SARS病人中查出一種蛋白，100％陽性，而正常人100％是陰性，大家歡呼雀躍，以為是重大發現。最後發現這種蛋白的出現是與發燒有關，儘管正常人群均為陰性，但臨床上發熱的病種很多，均為陽性。這樣對SARS的診斷就沒有特異性了，如果這個蛋白只能診斷髮熱，還用這麼複雜嗎？只用體溫計就行了，甚至用手，用眼睛也能診斷髮熱嘛。還有一個病人在加拿大發熱一年診斷不清，常年低熱、消瘦，回國後去過全國很多大醫院還是沒有結果，最後收到我們科病房。年輕醫生看完他的病歷後琢磨：第一，他白細胞低，淋巴細胞特別少；第二，長期發熱，消瘦，又是從加拿大回來，那個地方比較開放，恐怕是艾滋病。但是病人矢口否認。學生對我說:「老師你去問，你經驗比較多。」我去問也問不出來，更主要我覺得不是那個病。因為這個病人除了這些癥狀，還有肝脾腫大，紅細胞也低，貧血很厲害。外科醫生把脾臟切掉後送病理科，還送北京和香港去會診，還是診斷不清楚。肝脾腫大，伴有侵潤性病變，我猜測只有兩種情況：一是慢性炎症，不明原因的感染引起；二是新生物。於是我向病人家屬推薦，將病理切片拿去給時任解放軍總醫院病理科主任的紀小龍教授看看，紀是我大學同班同學，水平很高。他看了以後結合我的臨床觀察，認為是一種嗜紅細胞性的淋巴瘤，這種淋巴瘤除了自己生長，還把紅細胞吞噬掉了。這是世界第14例，中國第1例。診斷清楚以後，我就敢拿主意，就可以用化療葯，最終將這個病人治好了。有一次他和他夫人在機場候機碰到我，只見他一邊向我走來一邊對他夫人說：「這是我的救命恩人」，我說：「不，是就恩人的命」。 第四個問題，醫師成了藥師 現在青年醫生的另一大煩惱就是背藥品名和說明書，藥品實在太多了。不像我的老師，他說他一輩子也就用二三十種葯，掌握好組合搭配就行。現在可不一樣，我聽說心血管科就有200多種葯，怎麼記得過來？消化科至少有100多種。我們醫院曾經某一時期頭孢菌素就有26種，醫生怎麼知道哪個好？有一次我查房，一個發熱病人用了頭孢體溫就是退不下去，我說換一種頭孢，進修生都笑我，說「主任，我們用的是第三代，你用的是第二代」，我說「先別管幾代，我用慣了這個二代」，一用果然體溫降下去了。後來我說「你們不要以為三代就一定比二代好，你們不知道三代裡面是不是裝了澱粉，可能六代裝的更多」。用了二代頭孢有效，這就是臨床經驗。現在很多醫院出現這樣的現象，病人來看病就是來拿葯的。醫生很快把藥方開了，病人得劃價、繳費、取葯，所以看病不排隊，但取葯排隊，每個藥房的窗口總是排著長長的隊伍，藥房的人也很累。葯太多了，也存在很大問題，醫生記不過來，容易弄錯。告訴大家一個真實的例子，一個發熱病人來了，醫生開了紅霉素，叫護士到藥房取葯，藥房的藥師說：「紅霉素用完了，柔紅霉素要不要？」護士趕緊跑回來問醫生：「紅霉素用完了，柔紅霉素要不要？」醫生說：「當然要，柔紅霉素是新一代的紅霉素。」紅霉素是抗生素，柔紅霉素卻是抗癌藥，你看一字之差，謬之千里啊。我們有一位校領導一直從事行政管理，不是學醫出身。他突發心肌梗塞，到我們醫院心內科安了支架，心臟病是治好了，但轉氨酶卻急劇上升，高達四千多，並伴有黃疸。驚聞這種情況，作為消化科醫生我主動去看他，發現他正用兩隻手一捧一捧地吃藥，一共要吃26片葯，還不算外用的傷濕止痛膏。這是因為各科主任去看他，都從各自的角度說應該吃什麼葯，前一個開了，後一個又不能否定前一個的，就這樣一直開下去，總共開了26片葯。單獨從每一個科的角度看是對的，但是這麼多葯加在一起，領導的肝可受不了，就出現黃疸，轉氨酶增高。我去了以後說：「你不要吃這麼多葯，就留一個抗凝葯，其他葯都不要吃」，他不太懂醫，帶著懷疑的眼光看著我，心裡想著「我到醫院來治病，這麼重，就是要吃藥的，你叫我不吃藥，萬一我出事怎麼辦?」北京的一位資深醫生告訴我，26片葯不是最高記錄，她看過一個人吃36片的。 第五個問題，心理與軀體的分離 現在的醫生都習慣看器質性的病，病人來了以後一定要找到一個器質性的病變，從組織學上找不到，就從細胞學找一個。殊不知現在很多疾病已經並非器質性病變所引起,一部分可能是心理因素導致性的，是心理性或者功能性疾病。就消化內科而言，我所在的西京消化病醫院門診30％左右的病人根本沒有器質性的病變，應該屬於功能性疾病，病人就是不舒服，很難治好。所以我們一定要將心理和軀體因素結合起來考慮才能把這部分病人治好。比如一個20幾歲的姑娘，突然從五樓跳下來導致骨折，骨科醫生很快給她將骨折治好了，可以出院了。可姑娘說沒治好，你只是治了標，本沒有治好，她是因為失戀才跳樓，醫生把骨頭接上了，她還可能去跳海、跳井。正確的治法是給她找個對象，才能徹底解決問題。在很多情況下，病人的身體疾病治好了，後面還要有心理治療。比如說心臟移植，心臟移植做好了，但治療並沒完，病人可能會問移植的心臟從哪裡來？他會認為自己本來是一顆純潔善良的心，現在卻換上了一個殺人犯的心臟，自己怎麼能天天帶著一個罪犯的心臟活著？這就是心理問題還沒解決。隨著人類文明程度的提高，病人的智商越來越高，心理治療也就越來越重要。 第六個問題，醫療護理配合不佳 人們常說「三分治療七分護理」，同一個病人做了手術，兩個不同的護士去護理，最後結果可能不一樣，甚至差別很大。護理工作非常重要，可現在把護理看得非常簡單，認為護士只需要初中水平，會打針發葯就夠了。實際上護士的工作遠不是那麼簡單。給智商高的病人護理，特別要注意心理護理，如果護士水平不夠，就會越護理越糟糕。醫生給人治病就同修理機器一樣，機器修好了，護士的工作就像保養機器，會保養的使用者會越用越好，不會保養者則可能用幾下就又壞了。隨著社會的文明程度越來越高，病人的智商越來越高，病情的發展越來越複雜，對護士的素質要求也會越來越高，所以我認為護士理應得到重視，將來很可能出現兩種情況：一是考大學護士的分數線要比醫生高；二是護士的工資和獎金要比醫生高。 第七個問題，西醫與中醫相互抵觸 中西醫各有各的理論和治療範疇，但現在中醫和西醫相互抵觸得厲害。西醫說：「孩子，要相信科學，中醫不科學。」中醫說：「孩子，中醫有幾千年的實踐基礎，我們是在人身上得出的經驗，不像他們西醫，在老鼠身上發現的陽光未必都能給人類帶來溫暖」。中醫學幫助中華民族繁衍和發展到現在，肯定有極大的歷史作用。很多疾病，中醫開一副葯就能解決問題，比如不孕症，西醫怎麼都沒好辦法，但有時服幾副中藥就懷上了，對月經不調的治療也是這樣。再比如消化科一部分病人胃不舒服，胃鏡做了，化驗做了，查不出什麼病，西醫說沒病，吃了好多西藥都不頂用，結果喝上兩支藿香正氣水就好了。因此，中西醫要相互尊重，取長補短，互相合作。我再給大家舉個例子，現有的止痛藥有兩類，NSAIDs和嗎啡，都有成癮性，特別是嗎啡類。我的團隊最近發現一種中成藥，止痛效果非常好。老鼠有多重喂多大劑量都不中毒，更主要是把這個中藥分成若干個化學單體，每一個單體都不止痛，組合在一起就止痛，還不成癮。我想可能是中藥進入身體後刺激人自身產生什麼物質達到抑制疼痛的作用，很難找到靶點。我在想，人為什麼會疼痛？身體里有引起疼痛的物質，也肯定有抑制疼痛的物質。正如同身體里有讓心跳減慢的物質，就有讓心跳加快的物質；有升高血壓的物質，就有降低血壓的物質；有升高血糖的胰高糖素，就有降低血糖的胰島素。我們出生後這些物質在身體里都存在了，只要讓他們保持平衡就行。我們研究鎮痛葯，可以去研究抑制引起疼痛物質釋放的葯，也可以去研究促進抑制疼痛物質釋放的葯。革命烈士江竹筠是我的老鄉，敵人把她十個手指都打上竹籤子，她不怕疼，寧死不屈，一是靠共產黨的鋼鐵意志，一是靠身體的耐受程度，我想那時她體內應該有抑制疼痛的物質在廣泛釋放。歷史上關公受傷做手術時也沒打麻藥，還在下棋。如果能把關公在接受手術前的血抽一點，再把他手術時的血抽一點，兩者進行比較分析，就或許可以找到這種抑制疼痛的物質，這個物質就是英雄頑強意志的物質基礎。我的團隊曾經做了一些關於中醫中藥的實驗，很有意思。比如嗎丁林可以促進胃動力，每年楊森公司從中國拿走6個億的利潤，中藥中難道就沒有胃腸動力葯嗎？有的！番瀉葉、巴豆不就是嗎？誰吃了巴豆不拉稀？但是巴豆毒性太強了，於是我們把巴豆裡面的物質提取出來，給一隻老鼠喂，另一隻老鼠不喂，喂到三個月，再把這兩隻老鼠的腸子拿出來比較。喂巴豆那個老鼠的腸細胞中多了很多蛋白質，然後把平滑肌細胞分離出來，固定後用描記器描記，加不同化合物刺激細胞，只要一收縮，這就是巴豆的作用蛋白，可能比嗎丁林效果還要好。因此，中西醫之間不能相互抵觸，要搞中西醫結合。

第八個問題，重治療輕預防 一直以來人們對預防醫學不太重視，預防醫學工作者也沒有名。扁鵲的故事很說明問題，扁鵲是老三，治已病，很有名；他的二哥是治欲病的，沒名；他大哥是治未病的，不為人知。目前還有這種傾向，很多基層連防疫站都撤銷了。其實一個預防醫生做的事，是千百萬個臨床醫生做不了的；千百萬個臨床醫生做的事，不如預防醫生一個人做。比如天花流行時，臨床醫生哪裡忙得過來，可預防醫學發明了種痘術，很容易就控制住了。預防醫學好比是守門員，臨床醫學是前鋒，基礎醫學是教練，無論前鋒和教練再厲害，守門員固若金湯你就踢不進去，就解決問題了。就像長江大壩決堤，淹了千家萬戶，我們派那麼多抗洪英雄去各家各戶救災，不如先去把決堤的缺口堵上，缺口堵上就不會有那麼大損失了。醫學一定要把關口前移，一定要重視預防醫學。 第九個問題，城鄉醫療水平差距拉大 交通部的同志告訴我，現在大城市每天那麼多流動人口,很大一部分都是從農村來看病的。城市不少醫院可能60％的病人都是從農村來的，天天來了又回去。全國最大的旅行群體之一就是病人的城鄉旅行，因為農村醫生看不了病，而城市大醫院的醫生只能看幾個病或幾種病。比如西安市有多家醫院，也有西京醫院，老百姓中流傳，如果兒子把父親送到其他醫院，沒有送到西京醫院，回家後別人會說他不孝。這麼多病人都上大醫院來看病，造成城鄉醫療水平差距越拉越大，看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決。還有很多問題，這裡不能一一例舉，存在這麼多問題，怎麼辦？ 第一，加強整合醫學的理論研究 整合醫學就是把現階段已經發現的各行各業的新知識加以整合，根據病人的整體需要，去偽存真，去粗取精，找到最符合、最適合病人整體情況的診治方案，提高疾病的治癒率，形成新的醫學體系。整合醫學就是要使病人從大量科學研究中得到益處，而不是成為受害者。整合醫學同全科醫學是不一樣的。全科醫學是各專業的知識都會一點，但所會的對每一個專業都是小兒科，只當是萬金油；而整合醫學是把各專業最好的知識加以整合，選擇最適合病人的診療措施，要當十萬金油、百萬金油。比如糖尿病，現在血糖高的人很多，據說中國有一億多糖尿病病人，但我覺得沒有那麼多。光是血糖增高一點，尿糖沒有增高，怎麼能是糖尿病呢。我覺得血糖高一點可能是身體的需要，因為現在生活水平提高了，我們過上甜蜜蜜的生活，當然要高一點。用過去飢餓狀態下的參考值當衡量標準能行嗎？另外，如今工作節奏加快，工作負荷加重，原來一上午看六個病人，現在一上午得看二、三十個；過去周六周日休息，現在都要聽學術活動，你說血糖不高一點怎麼行呢？就像寶馬車只加桑塔納車那麼一點油，肯定要開壞的。血糖高一點就高一點，只要尿中糖不高就行了。我們要辯證地看待，只是單純把血糖降下來，可能對身體不但沒益處，反而有害，到時候說不定死得更早，死得更快。糖尿病，糖尿病，尿中有糖才叫病。古中國把糖尿病叫做「消渴症」，後來古埃及古羅馬稱之為「Diabetes」，「Diabetes」是多尿症，直到古印度發現尿中有糖「Mellitus」才把糖尿病定義為「Diabetes Mellitus」。只有血糖超出了身體的閾值，尿中才有糖，如果尿中沒有糖，恐怕不能隨便叫糖尿病。可是現在醫生髮現血糖高就先治了再說，而且現在血糖查得太細緻了，幾乎精確到了極限。過去儀器設備差，條件不行，我到農村公社衛生院實習的時候，老師通過觀察存放尿液的杯子中是否有蒼蠅來判斷糖尿病。又比如，高脂血症是由各種各樣的原因所引起，可能是腸道吸收增多，也可能是體內利用不完，還可能是排出不暢等。醫生怎麼知道哪一個人究竟是以什麼因素為主，統一都叫他們少吃一點，可是有人喝水都會發胖，所以只有整合醫學能解決這個問題。肥胖跟腸道細菌有關係，腸道細菌有兩種，一種能調節身體的脂肪代謝，根據身體需要多少脂肪就加工多少，另一種細菌只要是脂肪就吸收進去了。將來腸道的細菌將成為人體保健和治療疾病非常重要的東西。細菌調節腫瘤也是一樣，身體內有一群引起腫瘤的細菌，必然有另外一群抑制腫瘤的細菌。只要讓抑制腫瘤的細菌多生長一些，可能就把腫瘤抑制住了。細菌的工作是調節整個人體，包括人的精神面貌、甚至智商高低可能都和腸道細菌有關。現在自身免疫性疾病越來越多，哮喘越來越多，其中一個原因是腸道寄生蟲少了。我當住院醫生時，很多病人腸道內都有蛔蟲，我們經常使用寶塔糖或殺蟲凈治療，現在人們肚子里太乾淨了，沒有一根蛔蟲，藥房和藥廠也沒有寶塔糖和殺蟲凈了。其實蛔蟲除了引起腸梗阻和膽道梗阻之外，並沒有什麼其它壞處。蛔蟲與人類共生已經很長很長時間，肯定是有好處的，不能一概說它不好，隨便就殺。再比如幽門螺桿菌感染，對我來說有一個記憶深刻的故事。1975年我在第三軍醫大學上本科的時候，當時有人用慶大黴素治療潰瘍病，老師在課堂上說簡直是天方夜譚。而當年北醫三院的鄭芝田教授用痢特靈治療潰瘍病，效果非常好，但他當時考慮是痢特靈跟大腦中抑制胃酸分泌的受體結合，從而抑制了胃酸。可是後來把誘發潰瘍的老鼠大腦取出後，切片染色查找痢特靈的受體，最終也沒有找到。到1978年我去第四軍醫大學讀研究生時，我跟我的師兄，現任北京軍區總醫院腫瘤科主任的劉端祺，把胃的標本拿去看電鏡，發現很多「毛毛蟲」。我們如獲至寶，立即跟輔導老師彙報，老師認為我們少見多怪，胃裡面吃了五穀雜糧怎麼沒有一點細菌污染。五年以後，澳大利亞的醫師Warren和Marshall也看到「毛毛蟲」，可他認為這可能是胃潰瘍的病因，就取出做培養，一直培養不出來，直到第35份標本，因為一個偶然的原因，「毛毛蟲」長出來了。後來他分析原因，一是培養時間長，因為當時他休假去了，所以放置了較長時間；二是厭氧環境，因為長時間放置，造成一定程度的厭氧環境。後來因為這個發現他倆獲得了諾貝爾獎，我們卻失去了機會。每次在學術會議上聽他做報告，我心裡就特別感慨，我為此寫了一篇文章《中國人離諾貝爾獎還有多遠？》，發表在當年的《中華醫學雜誌》上。沒有用整合醫學的統一思想去思考，老是按照常規的線性思維必然會失去很多寶貴的機會。 第二，加強整合醫學實踐的推進 1.舉辦整合醫學學術會議。這種會議不像我們現在開的那樣，比如潰瘍病研討會，過去就只是消化科醫生在開，好治的部分都治好了，不好治的部分越來越難治，應該怎麼辦？除了消化科，要把搞基礎的，如病理、生理、生化、微生物等，和臨床的中醫科、外科都叫到一起開會，相互切磋交流，集思廣益討論難治性潰瘍病究竟怎麼治，光靠消化科醫生是不行的。我們必須要學習其他學科的知識。有人說五年前上過大學，之後一直在做手術，再沒繼續學習，那你就相當於文盲，因為醫學知識的半衰期只有五年，五年再沒學就落伍了。今天的整合醫學高峰論壇就是一個很好的開端，來自於中國生理學會、病理生理學會、預防醫學會、康復醫學會、航空航天醫學會、中醫學會和中華醫學會的心胸外科學、呼吸病學、心血管病學、血液病學、麻醉學、危重醫學、運動醫學、代謝與內分泌學、老年醫學、健康管理學、物理治療和康復醫學等分會的多個專業的高端專家教授們近百名共聚一堂，共同探討整合醫學的發展。我給大家舉個例子，剛才提到的幽門螺桿菌，它絕對不只是潰瘍病的元兇，其它很多疾病也都是幽門螺桿菌感染引起。比如血液科碰到有些不明原因的缺鐵性貧血，其實是幽門螺桿菌感染引起；還有一部分血小板減少性紫癜，也是幽門螺桿菌感染引起。但血液科的教科書上從來沒寫過，他們就不知道。又比如心臟內科碰到的頑固性心率失常，有一部分也是幽門螺桿菌感染，可是心臟科的專業書籍沒有寫這些，這就需要向別的學科學習。再比如牙齦萎縮。人老之後牙齦萎縮，影響美觀，口腔科拿這種病沒有辦法。但心臟內科有一類鈣通道阻滯劑的葯，其中有一個副作用就是導致牙齦增生，那麼口腔科醫生把這個葯拿去用，既能把老太太心臟病預防了，又把牙齦萎縮治好，這不是很好嗎？所以要交流才行，要學習其它專業的知識，不能光看自己專業那麼一點，凡是搞不清楚的，要跟別人請教，這就是整合醫學。整合醫學是集全科醫學、互補醫學、循證醫學、轉化醫學等精髓和優勢於一起。 2.成立整合醫學學術組織。這樣的組織不是由單純一個學科組成，如整合心臟病學會，要把心臟內科以外，與心臟內科某個疾病有關聯的人，叫在一起成立一個組織，這相當於集團軍，而不是單兵種作戰。成立的學會可稱中華整合心臟病學會、中華整合消化病學會等等，這樣做才能越做越好。 3.編撰整合醫學專業雜誌。比如中華整合心臟病雜誌、中華整合消化病雜誌，這種雜誌的水平是很高的，有點像我們的CPC等等。 4.編寫出版整合醫學叢書、教科書或專著。這類專著不太好編。比如胰腺癌，我們平常看的教科書就3-4頁，而我的學生寫了一本一百萬字關於胰腺癌的專著，這裡面得有多少知識！同樣都是胰腺癌，有的病人CA-199高，有的病人卻不高，高與不高對預後有什麼影響呢？用藥是不是應該有所區別呢？其實大量的問題我們並無答案。我建議他把書名定為《整合胰腺腫瘤學》，他說不行，因為他只是把大量相關的資料收集起來，並沒有進行整合，相當於一堆零件沒有整合成飛機。其實飛機的零件不一定很先進，整合起來組裝成飛機才能飛，飛起來才是整合醫學。整合醫學叢書第一本很快就要面世，是由人民衛生出版社出版，由我主編的《合理用藥》。我們組織專家寫了50種病的合理用藥知識，大致800頁，我們準備再寫400種病，一共編成八本書。 5.成立整合醫學研究所。我這個報告在全國各地講後，個別單位已經開始著手成立整合醫學研究所。這類研究所就是研究整合醫學的內容，比如阜外醫院孫教授從缺氧這一點來研究，然後將整個呼吸循環代謝等知識整合起來。再比如研究合理用藥，現在醫生用藥的隨意性太大，想怎麼用就怎麼用，也不知道正確與否。某市的一個病人分別到十家醫院看病，最後拿回來的處方只有一家是完全正確的，其他都有這樣或者那樣的問題。一個病人用一種葯一般不會錯，除了過敏。但是一個病人用兩種葯就難說了，五種葯更難說了，五種葯加在一起會成為無窮大的影響因素，不知道會產生什麼結果，怎麼解決這個問題？北京的醫生誰敢保證一定完全正確，那農村的醫生差距就更大了。所以我們把700多個專家組織起來，按照世界上最好的診治指南，把每一個病編寫出數個方案，然後根據病人的實際情況進行甄別，找到最適合這個病人的正確方案。我們把這套「臨床安全合理用藥系統」做成光碟，在全國26家醫院進行了安裝使用，醫生對此愛不釋手，當然我們還要繼續地研究下去。 6.成立整合醫學專門病房。第四軍醫大學的西京和唐都兩家醫院成立了若干個院中院，就是把相近專業整合到一起，相近科室的人員在同一棟大樓里一起工作。西京消化病醫院就是集門診、急診、檢驗、病理、超聲、內鏡中心、介入中心、手術室、監護室、病房和實驗室為一體的獨立院中院，十個病區按照消化道器官進行了分工，每一個病區的醫生對他主攻的那個器官研究得非常深入，同時又將其整合在一起為病人提供一站式服務，提供最適合的治療方案。這就是院中院的發展模式。 7.開設整合醫學教學教程。我的老師張學庸教授是西京醫院第三任大內科主任，92歲離開了我們。他看病看得特別好，因為每來一個病人，他在腦子裡就像放電影一樣，這是和他過去看過的哪一個病人類似，用了哪種葯結局就會怎樣。這就是臨床經驗，但問題是怎樣能把他的經驗拿過來，讓40歲的醫生就能達到他90歲的水平。而且還不只是他一個人的經驗，而是把上百個甚至更多這樣的老專家的經驗都拿過來，讓40歲的醫生都學會。另外，不光我們向老專家學習，老專家也應該向年輕人學習。他們對免疫學、分子生物學知識不太了解，需要向我們學習。相互間的學習，把彼此的先進知識整合起來，就能達到最高境界。大醫院水平為什麼高,大醫院醫生的水平為什麼高？其實不完是他們每一個醫生水平都高，主要是靠會診，碰到疑難病症，全院各科一起會診，甚至找院外或全國的專家會診，相互碰撞找出最佳治療方案，最後就得到整合醫學。問題是目前只有少數病人能享受整合醫學這樣的會診，絕大多數病人還是一個醫生看了算。 8.開展整合醫學繼續教育工作。這要納入政府的硬性規定，並實行學分制，從根本上提高醫生普遍的整合醫學水平。整合醫學究竟是什麼，現在還很難下一個非常準確的定義。我們提倡整合醫學，但不是說讓大家不去做具體的病變研究，也不是反對微觀研究，這個仍然要做，仍然需要深入微觀水平，需要將手術越做越精，但前提是一定要回歸到整體，要看這個病人整體情況究竟怎樣，不能只把具體病變治好了，但對病人的其它損害卻更大。一定要注意，醫學知識的進展是讓病人得到好處，而不是對病人有害，這就是整合醫學的根本要求。整合醫學英文譯為Holistic Integrated Medicine，簡稱HIM。HIM不是指某一個他，而是指整合醫學。I Love HIM。