肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折

肱骨近端骨折的治療對骨科醫生來說仍是一種挑戰，目前骨科界尚未就如何治療肱骨近端骨折達成明確共識。當肱骨近端骨質欠佳時骨折通常很難獲得牢靠的固定。雖然隨著技術的發展出現了用於肱骨近端的解剖型鋼板和角度穩定性螺釘，但內固定治療肱骨近端骨折的療效仍不理想。

胸三角肌入路是治療肱骨近端骨折的傳統手術入路，該手術入路的特點是可以很好的暴露盂肱關節，但對於肱骨近端骨折的手術區域暴露欠佳，在只用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時該缺點更為明顯。

該手術入路位於肩關節前方，因而肱骨側方放置鎖定板的位置較難暴露，同時鎖定板置入螺釘時軌跡固定，即由外向內，在前方切口內完成鑽孔和置釘也較為困難。因此，在手術過程中通常在肩袖上的縫合絲線作為牽引，維持肱骨頭內旋，從而達到充分暴露肱骨頭側面的目的。在進行肱骨頭複位和鋼板放置時通常需要不斷的內旋或者外旋前臂，而上述操作則可能使得已經複位的肱骨頭或者放置位置良好的鋼板出現位置丟失。

該手術入路的廣泛軟組織剝離也可能對肱骨頭近端骨折癒合的產生不利影響。行該手術入路治療有損傷旋肱前動脈的潛在風險，而該動脈損傷則可增加肱骨頭缺血性壞死的可能性。

鑒於上述各種理由，胸三角肌入路並不是治療肱骨近端骨折的最佳入路。

肩峰前外側入路（anterolateral acromial ALA) 可解決肱骨近端骨折手術治療中的一些困難，減少軟組織損傷，並使內置物易於放於最佳位置；結合間接複位技術對骨折局部的軟組織破壞少，可顯著改善功能預後。美國加利福尼亞州 Huntington 紀念醫院的 Mark Jo 教授對肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折的手術方式和技巧進行了詳細介紹，結果發表在 2013 年第 4 期第 28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上。

手術技巧

入路

使用肩峰前外側入路時，患者沙灘椅位或平卧位同時需確保術中能夠對肱骨近端進行前後位和腋位的透視。沙灘椅位時，拆除手術床部分可拆卸配件以保證術中透視效果。平卧位時，應將患者向外移動到可透視的手術桌以保證透視效果。在消毒鋪巾前進行透視以確認術中能夠完成透視。

標記肩峰和鎖骨的外緣、喙突、肩鎖關節的體表解剖標誌（見圖 1）。解剖學研究已經證明腋神經的解剖位置位於上肢中立位時肩峰下緣大約 6.5cm 處。術中需要注意維持上肢的位置，因為肩關節的外展會改變腋神經的位置，當肩關節外展 60°時腋神經移動最多可達 1cm。為便於指導後期手術切開，也應將腋神經的水平位置在皮膚上進行標識，但術者應注意這只是提供了腋神經的大致位置，由於骨折、正常解剖變異以及上肢的體位等情況，腋神經的位置仍有可能會出現變化。

圖 1 肩峰前外側入路的體表標識及切口位置

從肩峰表面開始做長約 10cm 縱行切口，起於肩峰前外側緣，遠端到達三角肌。這和愛丁堡肩帶型切口相同，沿著皮紋，手術疤痕更加美觀而容易被患者接受。當顯露三角肌時，通過辨認肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中間部肌肉之間的間隙（見圖 2）。在腋神經的上方和下方建立手術通道，避免損傷腋神經。在皮膚上標識的腋神經大致位置就可以幫助指導術者進行肌肉剝離。在三角肌肌間隙進行鈍性遊離，一旦遊離進入肩峰下和三角肌下區域，則可插入手指探查腋神經。通過手指觸摸找到腋神經並確定腋神經的真正位置，這有助於進一步的遊離顯露。但需注意不應將腋神經徹底遊離。一旦完成遊離腋神經束，使用血管帶標識並輕柔牽拉以免術中損傷。

圖 2 肩峰前外側入路的深部解剖。通過脂肪纖維帶可分辨三角肌的前側和中間肌間隙

骨折固定

使用肩峰前外側入路的目的是為了盡量減少軟組織損傷促進骨折癒合，同時便於置入內固定物。因此，當進行骨折複位和固定時，應儘可能減少軟組織剝離。當在肱骨前側放置鋼板和複位器械時需特別小心，尤其是在嘗試複位小結節骨折塊時，因為進入此部位將有可能會損傷肱骨頭血供。

最近的一些研究對肱骨頭的主要血供來自旋肱前動脈提出了質疑。一項屍體研究表明 64% 的肱骨頭血供可能來自旋肱後動脈；但無論如何，手術過程中都應盡量減少對軟組織和肱骨頭血供的損傷。有研究顯示：只要手術操作正確，肩峰前外側入路可以保護肱骨頭的血供。

通過肩峰前外側入路、術中透視和間接複位技術可以完成絕大多數肱骨近端骨折的複位固定。從骨折外側插入提拉複位裝置可以糾正肱骨頭的移位。縫扎在肩袖上的縫線牽拉技術和克氏針也可以幫助骨折複位。而肱骨近端骨折的複位目標是糾正肱骨頭的內外翻和旋轉畸形，並複位大小結節骨折塊。至於肱骨幹部分的複位，則需特別注意內側肱骨距部位，修復重建肱骨距對於肱骨近端骨折最終的穩定性具有重要意義。可以通過順行克氏針從肱骨頭插入至肱骨幹內側皮質來維持肱骨頭和肱骨幹的複位。如果直接複位肱骨幹比較困難，則使用鎖定鋼板間接複位。和傳統胸三角肌入路內旋肱骨才能放置外側鋼板相比，肩峰前外側入路具有複位和固定時的上肢都處於解剖中立體位的優點。

一旦骨折複位成功，將鋼板通過肩峰前外側入路的上方手術窗小心插入，避免損傷腋神經，可用血管帶輕柔牽拉腋神經保護其遠離鋼板。鋼板的位置對於骨折的堅強固定非常重要，肱骨頭內應當置入儘可能多的鎖定螺釘進行固定。鋼板的近端放置的位置不應造成肩關節外展時的撞擊；同時鋼板應放置於肱二頭肌肌腱溝外側，以盡量減少對肱二頭肌腱的損傷並保護旋肱前動脈。肱骨距下方的螺釘應緊貼肱骨距，最大限度的增加骨折穩定性。手術時置入肱骨下螺釘時，常常需要需要將腋神經向上或向下牽開，此時需要特別注意保護腋神經避免損傷。

通過肩峰前外側入路的近端部分可以進入肩峰下區域，手術醫師可以進行檢查和修復肩袖的操作。為了擴大術野，可以在肩峰上切斷部分三角肌。通過縫扎在肩袖肌腱上的縫線將大小結節固定在鋼板上可以增加肩袖的穩定性。對於那些需要較長鋼板進行固定的骨折，肩峰前外側入路還可向遠端延長形成肱骨外側入路。

雖然肩峰前外側入路具有諸多優點，但是在某些特定情況下，可延長的胸三角肌入路可能會更適合。儘管通過肩峰前外側入路治療肱骨近端骨不連也能取得了良好效果，但對於骨折畸形癒合和骨不連，擴大的胸三角肌入路可以提供更好的術野顯露，此外，當小結節骨折塊回縮過多時，在不損傷前側血管情況下通過肩峰前外側入路來處理小結節骨折塊是非常困難。目前已經有使用肩峰前外側入路行肩關節置換的報道，但這種手術操作應該由對該入路非常有經驗的醫生進行。

臨床結果

作為一個最近才發展的新技術，關於使用肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折的研究比較少。由於肩峰前外側入路存在損傷腋神經的風險，所以很多研究的重點是包括神經功能在內的術後併發症情況。

有一項使用肩峰前外側入路治療的 29 例肱骨近端骨折的研究，其中 1 例（3%）患者出現了腋神經前側支的麻痹。Khan 等人使用劈三角肌入路治療 14 例肱骨近端骨折，13 例患者順利癒合，1 例患者在術後 9 個月出現肱骨頭壞死，還有 1 例患者出現了三角肌的電生理的改變，但並未出現肌肉萎縮的癥狀。在另外一項 52 例肱骨近端三部分、四部分骨折研究中，有 4 例患者術後出現三角肌的電生理改變，但均沒有出現臨床癥狀；術後 6 個月的肩關節 Constant 評分為 67.3，術後 1 年的評分則為 80.2，所有患者均骨折癒合，但是有 8 例患者出現骨折畸形癒合，2 例患者出現複位丟失，還有 2 例患者出現肱骨頭缺血性壞死。

因此作者認為：肩峰前外側入路可以克服胸三角肌入路的缺點，同時可以減少手術治療肱骨近端骨折存在的相關併發症問題。減少軟組織損傷、使用間接複位技術、將鋼板放在最佳位置都可以改善骨折部位環境促進骨折癒合。使用該手術入路的最關鍵的一點是要注意保護腋神經。已有臨床研究表明：在透徹理解肩峰前外側入路並術中全程注意腋神經的保護，使用肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折損傷腋神經的風險非常低。