2011版美國《甲亢和其他病因甲狀腺毒症診治指南》解讀

06-21

0 j# _1 w. H8 W3 ^; CA、背景" C7 e9 X) z% m9 t) I 2011年6月美國甲狀腺學會（ATA)和臨床內分泌醫師學會(AACE)在《Thyroid》上聯合發表有關甲亢和其他原因甲狀腺毒症診治指南，共形成100條建議。同時，配發了來自歐洲、日本、韓國等國家和地區的專家述評。兩個機構此前一次診治指南如下：上海市第六人民醫院核醫學科陳立波- j1 }. j1 @" R$ }- Gn Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA. 1995; 273:808–12.& @- J" w# J+ O+ g: r5 ^ $ x+ C. V. R6 i" q4 k* a! ]) p- Q2 v$ b! w6 In Baskin HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8:457–69." z/ Q! v6 h- _& q# BB、病因學診斷和對症處理1 j* 7 N- _, F5 g! e/ z0 W- J/ hn 對非GD甲狀腺毒症患者應行碘-131攝取試驗。對結節性甲狀腺病患者應加行甲狀腺顯像。以下甲狀腺毒症患者應給予β-腎上腺素能阻滯劑：" j, q$ ?) e5 o$ J/ n0 Y* p a.有癥狀的老年患者/ Z7 o1 Y: h* N b.靜息狀態下心率大於90次/分 c.合併心血管疾病# Y! _+ G5 ~6 c/ K$ w" E" V+ p( U; g5 M: @5 v) v1 K8 e; Rn 對於所有有癥狀的甲狀腺毒症患者均可考慮使用β-腎上腺素能阻滯劑。作用：減慢心率，降低收縮壓，緩解肌肉乏力、震顫、精神過度興奮、情緒不穩、運動耐力下降等

C、顯性GD的治療8 z# Z1 ^. f; D4 A$ C顯性GD的治療方式可選擇碘-131治療、ATD治療和甲狀腺切除治療中的任何一種。選擇時應充分考慮上述方法的適應症、禁忌症及相關影響因素、5 a9 E* R3 b* `0 Q- G# ~* L碘-131治療優先. T; y0 {% W+ G4 l! ?% Vn a.計劃4-6月後妊娠的女性患者/ k0 Y" {# D4 G% H1 @4 Sn b.存在增加手術風險的合併症, c( |$ p3 w8 g/ ]# an c.有手術或頸部外照射史! i0 f! M$ v8 _" [# t6 cn d.缺乏高通量甲狀腺外科醫生( {0 O1 |: a3 [/ {0 a, sn e.存在ATD使用禁忌症ATD治療優先3 w! r6 o, M# `2 {. sn a.緩解可能性大者（女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAB陰性或滴度低）* z* V; d, P* Mn b.老年、存在增加手術風險的合併症或生存期有限n c.無法遵守輻射安全規定的護理人員0 d$ A9 YR5 Y/ b0 B! @6 rn d.有手術或頸部外照射史; D# f$ J3 l4 d9 c" h_+ I) W. {; h: C8 hn e.缺乏高通量甲狀腺外科醫生n f.中、重度活動性GO! _6 M- s4 l! q( h9 K! }手術治療優先% ~# u; ^N8 x9 }n a.有壓迫癥狀或巨大甲狀腺腫（≥80 g）# l9 c( o, E" F) L; a3 bn b.攝碘率相對較低（＜40%）1 r) R# q% i0 Q+ X, F# 7 Z. f# `7 J3 7 V1 y5 ^# t: ~# C; {n c.懷疑或已確診甲狀腺惡性腫瘤" i8 Fs( V( W. j# Ln d.無功能結節) F; 6 i! ?% F. y6 y2 {n e.伴發需要手術治療的甲旁亢n f.計劃在4-6月內妊娠者（尤其是TRAB顯著升高者）5 T+ G/ Y6 |" s5 g6 jn g.中、重度活動性GO9 u5 rT. x8 {禁忌症n 碘-131：妊娠、泌乳、伴發甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規定、計劃在4-6月內妊娠3 ?1 C& S4 @- . sn ATD：已知主要副作用* G& }4 r- i6 p# mn 手術：嚴重伴發疾病（心功能減退、晚期癌症、衰竭）；妊娠的第一、三階段5 u+ N- ?. u6 K: h# z4 Q) u3 l0 _9 [, M! X9 c, {8 [影響因素n 碘-131：注重根治甲亢、避免手術和ATD的潛在副作用；輕視終生甲狀腺素替代、立即解除甲亢、GO的發生和加重的潛在可能" k* P! # e1 l# X: vn ATD：注重緩解的可能和避免終生甲狀腺素替代、手術和輻射；輕視ATD的潛在副作用、持續監測和複發可能2 |; ]$ c4 c( J& o8 r7 m! Q) j( In 手術：注重立即根治甲亢、避免輻射和ATD的潛在副作用；輕視手術風險和終生甲狀腺素替代. {) V5 I& l, 5 Z% {3 I1 J$ p7 v/ c1 J+ z- U3 L8 l/ W- l9 Z/ A) ?% ]D、碘-131治療GD6 W6 s9 V; v/ g$ v; U0 W8 @治療前準備* T2 _. s1 m3 U3 Q( R1 j1 E& f; v" Kn 對於由於甲亢加重（癥狀突出或遊離T4大於正常值上限2-3倍）導致併發症發生風險增加者，應在碘-131治療前給予β-腎上腺素能阻滯劑。1 t" D8 B/ l0 P( x: [n 對於上述患者，在碘-131治療前給應考慮給予MMI進行預治療。（工作組中有一位專家認為沒有必要）" M% ]. w* t# ~" g4 d+ Z$ ce2 A: E: T- i+ Q" h9 pn 反對理由：碘-131治療加重甲亢臨床表現和生化指標的證據不足；延緩碘-131治療時間；降低碘-131治療療效( O6 m7 r0 l6 r5 [+ `n 碘-131治療前應暫時停用MMI3-5天，治療後3-7天重新啟用，其後每4-6周減量一次至甲功正常. M6 y+ S5 S+ o+ m" _& f" D9 ]4 v; x( a& w0 e0
鋰劑使用不夠廣泛，且沒有足夠推薦證據n 甲狀腺毒症患者若同時患有其他疾病，應在實施碘-131治療對伴發疾病的狀況進行優化使之穩定。, K% N# c4 m+ x9 }g# C1 a) v) H7 E; }. V( D劑量" `9 PTW2 g" h* V$ D/ c$ Ln 對於GD甲亢患者，應一次給予足夠的劑量（一般10-15mCi）從而使GD患者達到甲減。; @0 x& c2 V7 N0 r 固定劑量法：10mCi——69%；15mCi——75% 計算劑量法：Activity (μCi)?=?gland weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose]) 5 ^* l9 P$ H0 |) ^ 範圍：50-200 μCi/g( Z; k[. v& ^( e$ M注意事項n 對育齡期女性在實施碘-131治療前48小時內應進行妊娠測試，確認結果陰性後方可實施。n 經治醫生實施碘-131治療前應給患者提供關於輻射安全防護的書面建議。如果患者不能遵循該建議，應選擇其他治療方式。n 成人公眾受照劑量應低於0.5mSv或1米處劑量率應低於7mrem/h" G* r( ~+ k+ [1 Z& g# B+ T隨訪n 碘-131治療後1-2月的隨訪應包括fT4和TT3的測定。若患者甲狀腺毒症持續，應每隔4-6周進行生化監測。n 應根據甲狀腺功能決定甲狀腺素替代的時機和劑量，以避免顯性甲減（尤其是活動性GO患者）。甲狀腺功能達到正常後，建議終生檢測甲狀腺功能（每年一次）7 ]1 J}, ]8 R4 Y6 K( l- Q7 v# o# E5 K# F" z7 nn 謹慎解釋TSH，建議和fT4和TT3聯合測定7 e. q" D0 o* V( `7 U6 s5 ?q* N6 f( L, N" g, w+ l重複治療; I: W- f4 I) D3 o- `1 i2 z1 [& c" [, K- DO/ e6 x7 a2 F5 Ln 在碘-131治療6個月後甲亢持續存在或治療3個月後治療反應微弱，建議再次進行碘-131治療。n 治療反應可以通過臨床癥狀和體征、甲狀腺大小和功能等進行評估4 G" G/ u2 n% a; M3 ]n 少數經多次碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療1 O3 x! y+ `5 H0 Q : i; @4 p% Z% F2 O" lE、ATD治療治療; U) g6 `. e6 O* l. ( n0 p) g治療前準備n MMI可用於幾乎所有選擇ATD治療的GD患者。除外：妊娠前3個月；甲亢危象；患者對MMI反應較差且拒絕碘-131治療或手術治療。- p3 k( _, x. q! z( w; i" In 必須將ATD的副作用告知患者，如出現痒疹、黃疸、無膽汁糞或深色尿、關節痛、腹痛、噁心、疲乏、發熱、咽炎應立即告知醫生。在開始ATD治療前和之後的每一次隨訪中，當有癥狀提示有粒缺或肝損時，患者應立即停止該藥物並且告知醫生。n 在ATD開始治療前建議應先給患者做一個包括白細胞分類計數在內的基線全血細胞計數和包括膽紅素和轉氨酶在內的肝功能檢測。0 X8 f* ^# E) p1 A; G" L用藥方法2 h: P) C( w) e- |, ~( x8 MP2 @$ S4 sn 由於阻斷-替代法提高了ATD用量，增加了其副作用發生率，本指南推薦採用滴定法n MMI：每天一次，10-20毫克/天（起始），5-10毫克/天（維持）6 v8 X0 b% H8 dn PTU：每天三次，50-150毫克/天（起始），50毫克/天（維持）P5 `4 ]: IX7 B- q1 E嚴重副作用3 ~2 @5 P2 Y7 {( Q/ cn MMI：膽汁淤積性黃疸、新生兒頭皮發育不良、後鼻孔和食管閉鎖 % m* X# Y, W. V4 W$ B: |$ Z0 N( O7 U; Zn PTU：ANCA-陽性小血管炎、爆發性肝壞死n MMI和PTU：關節病和狼瘡樣綜合症9 T4 [: B% ]2 b3 o隨訪監測3 U# C; e4 E" n0 z8 u0 L6 C) t) In ATD治療期間如有發熱和咽炎，應進行白細胞分類計數。不建議常規監測白細胞計數。4 |" @/ k* f5 E* Xn 由於兩類藥物存在交叉反應，ATD治療期間若發生嚴重副作用，禁止進行藥物間互換治療。n 服用PTU的患者若出現皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關節疼痛、腹痛或腹脹、厭食、噁心、疲乏等癥狀需檢測肝功能和肝細胞完整性。% @5 d7 h9 d3 d3 j1 E4 p( g: y" A& @9 I( Cs! k" pn 常規監測肝功能有助於防止嚴重肝臟毒性。轉氨酶超過正常值上限2-3倍且1周內複查沒有改善者應停用PTU，其後每周監測肝功能，無明顯好轉者儘快轉消化科或肝病科診治。4 g. y. Z: D- y# w6 K: R" B* G8 H過敏反應的處理- ]2 ?* f2 ]" S2 M% x2 xY% l$ [n 輕微的皮膚反應可以加用抗組胺藥物處理，而不必停用ATD。若該皮膚反應持續存在，應停止ATD治療，改用碘-131、手術、或另一種ATD治療。嚴重過敏反應者，不建議ATD轉換治療。2 d* g/ {8 H% F7 l: Q" x療程- F3 q- ]6 w4 O3 I9 F( x4 `C5 x+ f* O* F3 rn MMI治療GD需持續約12-18月，此時若TSH正常，可減量或停用。/ P8 z! w% h4 |. X, c$ Vn 建議在停用ATD前檢測TRAb水平以幫助預測患者能否斷葯，TRAb水平正常者緩解率較高。) d, {8 }- l, r3 3 N! ^! i9 U2 D6 V3 t1 K$ j) wn 完成一個療程MMI治療後仍然出現甲亢，應考慮選擇碘-131治療或甲狀腺切除術。偏好MMI治療的未緩解患者可考慮進行更長時間低劑量MMI治療。- D4 K$ R" |6 c/ l3 p" fn 緩解的定義：ATD治療終止後TSH、FT4、T3保持正常達1年。美國緩解率20-30%，META分析發現延長治療時間未能提高緩解率。男性、吸煙者、甲狀腺腫大顯著（＞80克）、TRAB持續升高、血流豐富者緩解率較低。8 R2 N4 V( f! p/ K/ ?9 D6 J1 {, x( M: W4 B! W- A4 R* tF、手術治療4 p) ^& K! Q- AB" g9 i8 _* L* I- x0 G9 C3 y6 [+ x術前準備0 [4 Q& |6 U6 j1 `5 K% NW; w7 {n 只要可能，術前應服用MMI使甲狀腺功能維持正常。即將手術前服用碘化鉀。n 若術前不能使其甲狀腺功能維持正常而需緊急手術，或患者對ATD過敏，患者在即將手術前應足量應用β-阻滯劑和碘化鉀。外科醫生和麻醉師應具備相關經驗。) l1 c6 ?+ o4 A* t8 A0 Q; D2 c5 E7 O6 K/ T9 ~n ATD可以預防手術、麻醉和甲狀腺按壓促發的甲亢危象。碘化鉀有利於減少出血（Lugol』s液5-7滴/次或SSKI1-2 5-7滴/次，3次/天，連續10天）。糖皮質激素的使用便於緊急手術的快速準備。4 C5 `, Q0 {6 @3 D2 I1 v2 c! H$ D# P0 p4 V手術方案和醫生選擇( c. h" l, }) f( r- s7 K: n+ ~+ S1 `+ }7 z) c# ^n 首選甲狀腺近全切除術或全甲狀腺切除術。# K0 |" L, j% w. Qn 應由高通量甲狀腺外科醫生施行。. E2 N! o# C4 E" {( pn 高通量甲狀腺外科醫生的手術併發症較低：永久性甲旁減＜2%；永久性喉返神經損傷＜1%；因出血而行第二次手術0.3%-0.7%；死亡率1/10000-5/1000000術後處理& h# T6 f7 I) o3 g7 c0 Nn 檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，並根據檢測結果補充鈣劑和骨化三醇。, tr/ P) y4 y8 C, `; }n 術後無不適、血清總鈣≥1.95mmol/L且不下降可予出院；PTH＜10-15pg/mL者需補充鈣劑和骨化三醇。. w( n* B, l. F6 ~+ F6 P9 N0 S/ @. ~! Zn 術時應停用ATD，術後應停用β-腎上腺素能阻滯劑。. f* G9 C0 R+ O" B3 u- Dn 術後應根據患者的體重口服左旋甲狀腺素（1.7 mcg/kg），每6-8周檢測一次血清TSH水平。- r6 I! G# q0 @/ w+ L+ N$ jn TSH正常且穩定後，每年至少複查一次。

G、GD伴結節的處理n 參照最近出版的有關甲狀腺功能正常患者甲狀腺結節診治指南進行評估和治療。7 n4 Y6 d1 b# y4 p" q% e8 an ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2009；19:1167–1214.+ ~& D7 G; m- C7 p+ md7 A1 e1 RAACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468–475.% }8 ]6 G* l, YJ1 b) z# |# V4 ~/ js: H" s( _& l+ k$ - CH、甲亢危象W( p0 K; W! t! c9 ]; l" @6 y% }9 hn 對於發生甲亢危象的患者應採用β-腎上腺素能阻滯劑、ATD、無機碘、皮質類固醇、急速降溫（對乙醯氨基酚和涼毯）、容量復甦、呼吸支持等多種模式聯合治療，並進行重症監護。$ z9 L/ D0 D. t& P1 O" H& CI、毒性結節性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）n 建議採用碘-131或甲狀腺切除術治療顯性TMNG或TA。長期低劑量MMI治療應用較少。 - t1 Q. a- n* t" U6 w+ FKn 碘-131優先：老年、嚴重伴發疾病、有頸部手術史或疤痕、甲狀腺輕度腫大、RAIU足夠高、缺乏高通量甲狀腺外科醫生（後者對TMNG尤其重要）；碘-131禁忌症：妊娠、泌乳、伴發甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規定、4-6月內有妊娠計劃的婦女3 T( l; F$ pn8 Q8 dn 手術優先：有頸部壓迫癥狀或體征，懷疑甲狀腺癌、伴發需手術治療的甲旁亢、甲狀腺重度腫大（＞80克）、累及胸骨後、 RAIU不足、需要迅速糾正甲亢；禁忌症：嚴重伴發疾病、妊娠早期和晚期。0 G" n1 B3 P; p1 a- Y1 l& K" C" I4 M/ Y; k6 l0 tJ、碘-131治療) f1 y- a! u" ZQ3 }2 [治療前準備n 高齡、心血管疾病、重症甲亢等因素增加碘-131治療風險，應在碘-131治療前使用β-阻滯劑至甲狀腺功能正常。! n" P" _* w% @$ Fn 如有高齡、心血管疾病、重症甲亢等因素，應在碘-131治療前給予MMI治療。（一位專家認為在β-阻滯劑保護下沒有必要使用MMI）. M; g, I+ W9 v( S: A- F) y4 I" G7 z1 h4 g6 s0 @n 對於核素掃描顯示「冷結節」或在超聲檢查顯示有可疑特性的結節應參照最近出版的甲狀腺結節診治指南進行處理。- e, N1 z0 Q% an ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2009；19:1167–1214.6 d- k0 dc4 Y6 h" }n AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468–475.- C8 ~! t4 Z$ c- C/ k治療方案n 在碘-131治療TMNG時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。% w" c( J+ a! x+ v# e) Y( ^. U3 M 固定劑量法：30mCi7 |8 ^" m& `1 qq9 a/ b* s. u1 p 計算劑量法：Activity (μCi)?=?goiter weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose])範圍：150-200 μCi/g+ I. w+ E( R" }) i+ X& Z" vo) s3 Z/ o, m& qn 在碘-131治療TA時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。* hS8 I4 X/ k" B 固定劑量法：10-20mCi 計算劑量法：Activity (μCi)?=?nodule weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on% of dose])範圍：150-200 μCi/g1 F! z( k5 G/ K" t7 g: S/ h6 h* d2 e" Q" T) e8 _隨訪與療效5 c) Y. T, _7 m2 Q5 B1 {; ]- x3 R6 j7 H2 ]n 在碘-131治療後1-2月的隨訪應包括fT4、TT3和TSH的測定。每1-2月複查一次直至結果穩定，其後每年至少複查一次。0 I6 z4 [3 U( J- e1 yn TMNG：3個月和6個月的甲減發生率分別約55%和80%，失敗率為15%，總縮容率約40%/ i/ K8 L2 u1 p# M@, - En TA：75%患者3個月後甲亢消失，2年後結節體積縮小45%7 @. m2 O- S" p( |* a重複治療9 U0 l+ h5 x7 u: Qo# ]9 m+ t4 Zn 如果在碘-131治療後6個月甲亢持續存在，建議再次實行碘-131治療。) o4 b& F, d. V( I# _- x0 An 重症甲亢或碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療/ {$ R% r8 z* M- [4 c7 F, K1 N1 K1 Q" {0 a" bn 碘-131治療後尚有輕度甲亢的患者可以考慮MMI輔助治療，直至碘-131療效充分發揮% n/ G! M" ~) ]$ y2 w% M: s6 M4 s/ y3 o0 }, u& r) A, M6 H: `$ E& E4 F6 a% `3 e; PK、手術治療! x: E% O5 SZ術前準備# a" q" k. _$ a7 L1 i1 S6 M對於有顯性甲亢的患者應在手術前服用MMI（前提是無過敏）加或不加β-腎上腺能阻滯劑，使甲狀腺功能維持正常。術前不宜使用碘劑。6 P3 d( J/ ?" A8 G% a- p手術方案和醫生選擇7 A% W. b* k9 c/ b" w6 p, I- vn TMNG患者應選擇甲狀腺近全切或全切術。* W" v: t4 z) I/ r" x3 m( g& q& k& N5 [$ E4 K( Jn TMNG患者應選擇高通量甲狀腺外科醫生。8 R& F7 e: A, i9 D" N4 ?7 _; N9 O* ]/ Zn TA患者應根據腺瘤的部位施行同側腺葉切除術或峽部切除術。4 X5 S, i" V: o- W/ {" p7 }+ |7 a# A/ B1 Hn TA患者應選擇高通量甲狀腺外科醫生。9 f2 W6 z+ R+ X7 Z1 L) ?% Q1 v" P8 l- B$ Q& L8 C/ E術後處理5 |/ q. k* ~" j" C3 M$ @n TMNG術後，建議檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，並據此補鈣劑和骨化三醇。n TMNG或TA患者在手術時應停用MMI。術後，β-腎上腺素能阻滯劑應緩慢減量至停用。& T7 H]; i4 A. ^8 ]2 u% S1 d# N9 F7 h4 Rn TMNG術後應根據患者的體重(1.7 mcg/kg) 和年齡服用適量甲狀腺激素進行替代治療，高齡患者劑量稍減。每1-2個月檢測TSH直至穩定，之後每年檢測一次。) @3 C9 C. X) h8 F+ ^! e/ wn TA術後應每4-6周檢測TSH和fT4水平，如果TSH持續高於正常水平需開始補充甲狀腺激素。0 p4 v* Q0 x2 K* Y持續或複發的處理- ^9 d: g. E5 _5 Q! zn 對於TMNG或TA患者，如果因手術切除不充分導致甲亢持續存在或複發，應進行碘-131治療。9 I5 Y% w1 e3 g7 w" d( GD$ Y5 H) e, J& [# V) b" H1 D* S$ l9 i/ E8 i! C. BL、M其他治療方法, J9 d" ^2 f1 s9 o; B$ A" ]: b2 `4 r/ p6 An 除了高齡患者、監護良好的短壽病人和對MMI治療偏好者，應避免TMNG或TA患者長期進行MMI治療。0 u8 B* Q0 Y% s" U4 Gn 射頻、熱消融或PEI等方法治療TMNG和TA的經驗有限，不做常規推薦; V6 L" H7 v" h- k9 u3 O# T4 x$ [" }5 b& t+ g& E6 W% y4 V4 A& M4 u5 w5 V: |; h. w. n" a% SN、未成年GD患者的治療7 R3 W, J8 O/ Xn 對於未成年GD患者，可選用MMI、碘-131或甲狀腺切除術進行治療。年齡＜5歲者應避免使用碘-131治療。5-10歲者，如果計算劑量<10mCi，可以接受碘-131治療。>10歲者，治療劑量>150uCi/g 的碘-131治療是可以接受的。年齡太小不能行碘-131治療卻需要進行根治者應選擇高通量甲狀腺外科醫生施行手術。$ g) PN* h4 t0 }& `; @ / c5 m3 R) J! ?) a" _& o) l, v( B1 W. E3 L