為什麼「按病種付費」將會重創醫保高價葯（耗材）和「中國神葯」？

「按病種付費」是國內外證明行之有效的醫保控費方式，其對應的一個學術範疇是DRGs（單病種付費體系）。

這本質上也是一種衛生經濟學的概念，跟臨床路徑有聯繫也有區別，其根本的意圖是：希望用與社會支付能力相適應得、可負擔的治療手段，來對常見病多發病進行診治，並抑制不合理的醫療費用增長，核心是想從源頭上根治「過度醫療」！

其實「按病種付費」與一致性評價，及馬上要大規模啟動的中藥注射劑和輔助用藥的上市後再評價是一脈相承的，相比簡單粗暴的各個省市，各個醫院人為設定的以用藥銷售額為主要控制目標，一旦某些葯超限就要停用的名單，這個將更有說服力，更持久。

因為上述一些土政策只能是臨時性的，並且有時是經驗性和放不上檯面的一些措施。換句話說，醫院到最後醫保拒付或者費用不堪重負的時候，進行所謂停葯或者抑制一些處方量比較大的用藥，這反而說明了另外一個問題：醫院早就心知肚明之前大量的用藥是不合理的，是由於某種原因驅動的，現在各種措施看起來風風火火，其實都在打自己的臉！

那麼DRGs（單病種付費系統）是真正重磅級的改革措施，將會對醫藥耗材市場產生重大影響。

首先由於各個省的醫保支付能力、經濟水平、用藥情況會有所不同，「按病種付費」估計會以各個省為單位進行下發，靈活性下放到到地方後，國家會有一個窗口指導意見。

當然在具體執行的時候，肯定會有一些醫院和醫生以併發症或者不納入等為由，從檢查、用藥以及相關的「病歷寫作」上做一些擦邊球，來進行一部分規避，但整體來講趨勢卻是不可逆轉。

「按病種付費」到達醫院和科室之後，拆解一下可以有以下四個部分：

第一部分，固定型費用。包括常規基礎的護理費、床位費等一些相對固定的開支；

第二部分，醫生的診療費、手術費、監護費、高級護理費等。隨著醫保控費、藥品零加成之後，國家把這部分技術勞務的收費標準開始提升，比重也逐漸越來越大；

第三部分，檢查費、檢驗費。這部分醫院的毛利會比較高，在藥品零加成背景下，醫院也有動力進行過度檢查與檢驗，不過在臨床路徑和「按病種付費」的體系的雙重擠壓下，醫生可以自由決策的額外檢查將會大幅度減少；

第四部分，就是用藥、器械及耗材。

在一個總費固定的盤子上，我們可以看到第一部分是不會變的，二三四部分就會形成一個動態博弈。我們單純從經濟學角度分析，診療費、手術費、監護費、高級護理費等這些是相對高毛利的產品，而作為一個醫院管理者來說，這部分收費是相對越多越好。

接下來是檢驗和檢查，也是相對高毛利產品，在國家事實上不斷推進「醫藥分開」，斬斷「以葯養醫」的背景下，所有的醫院都會讓醫生相對來說多開檢查檢驗。

最後一塊就是用藥、器械和耗材了，特別是藥品零加成之後（未來器械耗材也不樂觀），這塊變成了負毛利產品，虧本生意誰會做？所以醫院無動力去賣葯，甚至想把這塊成本甩出去，但又想憑壟斷的控制力，從第三方獲得所謂葯事費的純收入。但在實踐中，我們可以看到，為什麼國家省市和醫院出了各種意見指導政策，希望可以控制一些不合理的用藥增長包括高值耗材等，但仍然會屢屢被突破，這裡面是還有基本的經濟學槓桿原理，因為很多藥品是有回扣的！

絕大多數醫院的醫生收入從二三裡面獲得提成比例都是不高的，目前基本上檢驗檢查開單沒有什麼提成，診療費會有一些，但很多也會進行「全成本核算」以後發給科室，同時醫生這部分浮動收入是要納稅的。但是醫藥回扣（包括器械耗材）分得的都是自己的，通常會在終端價的20%左右，因為是灰色的，都是現金。

所以醫生作為一個群體來說，會更有動力去開有回扣的葯，這是一個普遍事實，雖然本質上的確是不合規也不道德的。當然你去跟醫生去講這些，他會跟你說收入低，工作疲勞壓力大等等，其實這是兩個「風馬牛不相及」的事。是不是計程車司機抱怨收入低就可以拉著客人繞遠路？教師抱怨收入低就可以故意課內不講一些內容，而讓學生參加他的私下補課？

所以你將醫院看做是一個局部壟斷企業就更加清晰了，朱恆鵬老師在最新文章《中國過度醫療的根源與破解》中論述的非常到位，在醫療服務價格多年管制的背景下，醫院自然開始捆綁過度檢查和過度用藥，從非管制領域獲利來進行補貼。特別在原來藥品有加成制度的背景下，多用藥多用器械耗材，醫院整體也有利可圖，相對來說就會放任這樣的事情。

但是在單病種付費（總額限定）的新形勢下，醫院作為一個整體，將會強力控制醫生這種行為。

這是為什麼呢？因為醫院包括科室獲得的收入中，有很大一部分會去補貼其他人員，包括護士、收費處，it技術，行政人員和保安保潔等等。之前醫院藥品是有加成的，機構與醫生都能獲益，皆大歡喜，即使不當之處，醫院也「就睜一隻眼閉一隻眼」了。

但是整個診療過程總額限定的支付方式變革後，當醫生為了個人利益多開一些葯的時候，他必然會損害系統內所有其他群體的利益，換句話說，錢就這麼多，你貪心多拿了，所有人的眼睛都會盯著你，這個「內控型」制約將是非常厲害的，就像胳膊擰不過大腿，醫生還是擰不過醫院的！

因為前面第二第三部分的毛利相對高，在醫院的指導窗口下，最後一定會強力壓縮第四部分：醫保高價用藥與高值耗材！醫院希望科室用最可靠、經濟有效的辦法進行臨床診療，將這部分省下來的錢以高毛利服務方式收走。這樣特別是一大批的輔助用藥和中藥注射劑，臨床使用巨大但又沒什麼明確效果與作用機理的「中國神葯」，將會受到重創，甚至不需要臨時限制了，而是直接從醫院清走！

並不是說輔助用藥不好或不可以用，只是在原來以回扣為驅動的銷售模式下，一些貴的輔葯把一些便宜的葯硬生生擠出去了，因此DRGs會讓這一部分的增長出現斷崖式的暴跌，醫院可能還會請回一些比較便宜的輔助用藥，用藥結構會發生變化。

同時一部分進口原研的醫保葯也自然會受到抑制，特別是在一致性評價之後，整個國家的窗口指導包括醫保支付改革，也希望這部分葯進行國產替代，所以明年這些醫保的原研高價葯整體來說將會下滑。

特別是這一兩年很多國內外葯企，削尖腦袋用了很多的辦法，談判降價進入醫保，未必是划算的（當然國家談判專門提出不佔葯佔比的除外），有些強行進醫保的產品未來兩三年很可能會出現量價齊跌的自我衰減循環！因為各種綜合性政策，會讓醫生越來越難處方比較貴的醫保葯，包括療效不明的中國神葯（絕大多數賣得好的神葯都進了醫保，這是歷史的原因）。事實上，有一部分自費的藥品或者放院外的藥品反而可能會受益，因為在總額控費的背景下，總有一部分患者會有臨床治療需求或者是本人經濟能力比較高，願意嘗試更好的產品。

部分自費的葯可能會得到一定的增長，這一部分的醫保強力控費導致的溢出效應，將會由醫院自費藥房，社會連鎖藥店和DTP送葯來承接，並且這部分增量並不屬於醫藥電商，因為它有非常強的導向性和即時性。

所有的醫療醫藥政策其實都是一隻只蝴蝶在扇動著翅膀，因此一系列的變化將在錯綜複雜的博弈中發生，有時候正向看不清方向，不妨倒過來看。從更長期的角度來說，誰能真正提高效率，降低全社會成本，特別是從患者根本利益出發，誰就一定會被支持，而那些臨床沒什麼療效，巨額銷售主要靠回扣驅動的大批中國神葯，最終必將退出歷史舞台！

文 | 珍立拍 Dr.2，Medicool醫庫董事長

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