外科手術預防感染用藥5大原則！

根據手術野有否污染或污染可能，決定是否用抗感染藥物預防。對於清潔的外科手術，通常不需要外科預防性使用抗感染藥物。然而，在下述情況下，使用抗感染藥物是恰當的。

①如果手術後的感染涉及修復術，由於可能的嚴重併發症，對涉及修復部位的手術使用抗感染藥物是合理的；

②心肺手術、消化道手術，如結腸直腸和膽管手術、頭頸部手術(清潔手術除外)、神經外科手術、婦產科手術、整形外科手術(清潔手術除外)、泌尿道手術和血管手術等使用抗感染藥物是合理的。

必須指出的是對於臟和有污染的手術使用抗感染藥物不被認為是預防用藥，而被認為是對感染的治療。因此，本文不再討論上述手術分類中的有污染手術和臟手術。當決定外科預防感染用藥時，應考慮所選擇的抗感染藥物、菌叢或耐葯的產生、用藥時機、用藥持續時間、給葯途徑等。

1. 抗感染藥物的選擇

對特定的病人選擇合適的抗感染藥物不僅應當考慮比較藥效，而且應當考慮不良反應和病人對該藥物是否過敏。那種認為使用體外證明抗菌譜廣的新抗感染藥物比抗菌譜窄的老葯，能顯著降低手術後傷口的感染尚缺少證據。因為大多數比較研究都是在少量病人中進行的，無法測定兩者之問的顯著性差異。因此，抗感染藥物的選擇應根據成本、不良反應、方便給葯、藥物動力學參數和抗菌活性等來決定。

一般來說，選擇的抗感染藥物應當對最常見的外科傷口病原體有活性。對於清潔的可能會污染的手術，應選擇對消化道和泌尿生殖道的常見病原體有效的抗感染藥物，對於清潔手術，應選擇對最常見的革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有效的抗感染藥物。對大多數手術，可以選擇頭孢唑啉，因為其作用時間較長，對外科手術中常見的微生物有效，而且價格較低。

2. 防止菌叢或耐葯的產生

抗感染藥物的耐藥性是一個公認的難題，對於外科手術預防用抗感染藥物更是突出。因為預防用藥首先考慮的是盡量使用價廉、安全、有效、易得的抗感染藥物；其次，使用的抗感染藥物儘可能不會對醫院或社區的菌群耐藥性帶來不良影響。一般認為，青黴素類和第一代頭孢類抗生素是預防用抗感染藥物的合適選擇。但是，有兩個因素影響了它們的使用：一是臨床實踐中發現，儘管使用了頭孢唑啉預防感染，但感染還是發生了，因為金黃色葡萄球菌產生的B一內醯胺酶破壞了它。二是大家公認耐青黴素V的金黃色葡萄球菌、耐青黴素的V不凝集葡萄球菌幾乎對所有的頭孢類抗菌素都有耐藥性。

然而，使用其他抗感染藥物同樣存在風險。比如，萬古黴素的使用已經造成耐萬古黴素腸球菌的增長。所以，現主張萬古黴素僅用於修復材料和器械植入等的重大手術，因為在醫療機構由耐青黴素V的金黃色葡萄球菌或耐青黴素V的表皮葡萄球菌引起的感染率高(>20％)。手術前立即給予一次劑量的萬古黴素是足夠的，除非外科手術時間持續6 h以上，或者病人失血過多。萬古黴素預防抗感染不應超過兩次給藥劑量。再比如，耐慶大黴素的假單孢菌屬、沙雷氏菌屬，隨著開胸外科手術中停止使用慶大黴素後，耐藥性明顯下降。因此，各醫療機構應當根據本院耐葯菌株的實際情況決定選擇適合的抗感染藥物。

3. 外科手術預防用抗感染葯的時機

這裡預防的含義是指污染髮生前將藥物釋放到手術部位。所以，應在施行最初的切口前給予抗感染藥物，以保證藥物在靶組織有足夠的濃度。一項經典的對豚鼠的實驗研究證實在金黃色葡萄球菌植入前給予抗感染藥物降低了感染的發生率，而在暴露後給予抗感染藥物則療效不佳，手術後4h給予抗感染藥物的效果與對照組無差異。

一項前瞻性臨床試驗證實，外科手術前2個多小時給予抗感染藥物不比術後給予抗感染藥物或不給葯更有效。多數專家認為在手術切口前0．5～1h是最理想的給葯時機，因為能確保在這潛在污染期靶組織有足夠的藥物濃度。但是，剖腹產手術和結腸手術是例外，剖腹產手術的預防用抗感染藥物是在臍帶交叉箝位後給予；結腸手術則是在預定手術前19h開始給予口服抗感染藥物。

4. 抗感染藥物手術預防的持續時間

目前並不清楚為預防術後感染給予抗感染藥物的最短有效期，但術後給予抗感染藥物對於大多數手術來說是不必要的。

一般原則可歸納為：①對大多數手術而言，抗感染藥物持續用藥不超過24h，但心肺手術和眼科手術除外；②心肺手術的持續時間應根據專家的一致意見決定，因為現有數據不能確定預防的最佳時間；③手術預防用抗感染藥物的最短時問必須使其有效濃度覆蓋手術切口開始至縫合的整個過程；④如果使用的是短效抗感染藥物，那麼如果手術持續時問超過3h就需再次給葯；如果遇到長時間或過多出血，或有縮短抗感染藥物半衰期的因素，那麼也需再次給葯；⑤如果手術預期超過6～8h，那麼應給予長半衰期和作用期長的抗感染藥物，對於作用期短的藥物應在手術期每3h給葯一次。

5. 抗感染藥物的給葯途徑

外科手術預防用抗感染藥物可以靜脈、口服或局部投藥。儘管最好的給葯途徑應視手術類型而定，但大多數手術的預防給葯採用靜脈輸注的方式，因為它能產生可靠、可預期的血清和組織濃度。口服給葯常用於某些結腸直腸手術，也可作為泌尿道手術預防抗感染的一種選擇。