還在反覆腹痛？快來一站式治療腸易激綜合征

06-21

上次我們提到了腸易激綜合征，實際上，其與功能性便秘同屬功能性胃腸病範疇。大家可能對本病並不熟悉，但作為一種常見的功能性腸道疾病，其高發病率及長期反覆、牽延難愈的病程，已經嚴重影響了很多人的日常生活，故應予以重視。

1.什麼是腸易激綜合征（IBS）[1]？

腸易激綜合征是一組以腹痛或者腹部不適或伴排便異常為特徵的腸功能障礙性疾病，無任何器質性病變或異常生化指標。本病發病率較高，臨床癥狀因個體差異而呈現多樣性，病情極易反覆，嚴重影響患者生活質量。因其屬於腸道功能性病變，而無器質性病因可追蹤，且發病機制迄今尚不明確，故只能根據患者部分癥狀對症治療。

IBS病因及發病機制尚未闡明，屬於多因素共同作用性疾病。例如遺傳、環境、心理、胃腸感染等因素可導致胃腸動力異常，內臟感覺異常，腦-腸軸調節失常，腸道微生態的變化等。

胃腸動力異常：體現在排便異常或大便性狀改變。如：胃腸蠕動功能下降——腸道傳輸延緩而出現腹脹、便秘；腸道劇烈收縮、蠕動加快——腹痛、腹瀉；

內臟感覺異常：即對於同樣的感覺，例如痛覺、溫度覺等，IBS患者具有更高的敏感性；

腦-腸軸調節失常：腦-腸軸，實際上就是大腦和腸道的一個雙向信息交流系統。外界環境刺激首先反映於大腦，再通過腦-腸軸，影響胃腸道功能；同時胃腸道的一些反應也可以通過該通路影響人的感覺、情緒等。例如，每到考試、焦慮、生氣的時候，一些人就會出現腹痛、腹瀉，即是腦-腸軸在作祟；

腸道微生態紊亂：腸道菌群失調，可破壞腸道黏膜屏障，誘發免疫異常，多項研究表明將進一步導致IBS的發生。

2.臨床表現是什麼？

腹痛：為IBS的主要癥狀，多伴有大便次數或性狀的異常，一部分患者可僅表現為腹部不適感，腹痛可在排氣或排便後緩解或消失；

糞便性狀改變[2]：可表現為腹瀉、便秘或兩者交替出現：

（1）腹瀉有時可為「爆噴性」（因含有大量氣體），同時伴有緊迫便急感和腹痛，便後緩解；

（2）大便頻率增多，但每次糞量少，多伴有排便不盡感，大便可呈羊屎樣、栗子樣或鉛筆樣；（3）排便多與心理、情緒有關；可因焦慮、緊張而誘發；

為更好的判斷糞便性狀，可參照Bristol糞便形狀量表，如下圖所示：

精神心理因素：許多IBS患者多伴有焦慮、抑鬱等不良情緒；

其他：一些IBS患者可出現早飽、噁心、嘔吐、胃脹、胃痛等癥狀；結合中醫理論，本病多因肝脾不和所致，因情志不暢致肝氣鬱結，肝鬱克伐脾土，致脾不升清，故而胃失和降，而見上述癥狀。

3.腸易激綜合征的分型

臨床上多根據糞便性狀而將IBS分為以下幾個亞型：（25%可理解為四次排便中有一次）

便秘型：硬便或塊狀便比例≥25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例<>

腹瀉型：稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25%，硬便或塊狀便比例<>

混合型：硬便或塊狀便比例≥25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25；

未定型：糞便的性狀不符合上述的任一標準。

4.腸易激綜合征診斷標準（參照羅馬Ⅲ）[3]

在最近的3個月內，每月至少有3天具有反覆發作的腹痛或不適癥狀，並具有下列中的2項或以上：

排便後癥狀改善；

伴隨排便頻率的改變；

伴隨糞便性狀的改變;

診斷標準建立的基礎——至少在診斷前的6個月出現癥狀，並在最近3個月持續存在，在觀察期間疼痛（不適）癥狀的頻率至少每周2天。

下列癥狀可支持IBS的診斷：

異常的排便頻率：每周≤3次排便或每天>3次排便；

異常的糞便性狀：塊狀便/硬便或鬆散便/稀水便；

排便費力；

排便急迫感或排便不盡感；

排出黏液；

腹脹

5.腸易激綜合征的治療

由於IBS因個體差異，臨床表現呈現多變性和反覆性，故多遵循個體化治療原則，採取綜合性的治療措施。

①心理治療：因IBS患者多伴有焦慮、抑鬱等心理癥狀，且心理因素又可進一步影響該類人群的臨床癥狀及疾病嚴重程度，故應積極進行心理疏導；

②飲食調整：飲食上應多樣化，避免偏食，注意多補充營養物質；三餐盡量做到定時定量，飲食規律；對於引起胃腸道不適的食物應立即停止攝入；以往認為，增加飲食中纖維素（茄子、芹菜、筍等）含量可有效改善癥狀，尤其是以便秘為主的IBS患者；但不溶性纖維（如麥麩、麥片、全麥粉、糙米、燕麥等）可能加重腹痛；

③藥物治療：主要針對顯著癥狀對症治療，故只能解決患者部分癥狀：

A.解痙劑：以腹瀉癥狀為主的患者，腹痛多是由於腸道痙攣收縮所致，故用解痙劑可有效緩解痙攣解除疼痛，特別是間歇性腹痛或進食後出現的絞痛。常用藥物有：曲美布汀、匹維溴銨等；

B.止瀉劑：諸如洛哌丁胺、地芬諾酯之類的藥物可抑制腸道蠕動，明顯減輕腹瀉癥狀，且安全、有效；但不宜長期使用。

C.5-羥色胺（5-HT）相關製劑：5-HT在胃腸道內含量最多，當其與特定受體結合，可有效調節胃腸道功能（主要為腸道運動、感覺及分泌功能），基於此原理，結合IBS不同癥狀表現，應選擇性使用不同5-HT製劑：

選擇性5-HT受體拮抗劑：減緩腸道蠕動及收縮，故可有效減輕以腹瀉為主的IBS患者出現的腹痛、急迫感及排便頻率，如阿洛司瓊；

選擇性5-HT受體激動劑：增強腸道蠕動，加速胃排空，有明顯的促胃腸動力作用，故可有效改善便秘；臨床常用普蘆卡必利；

D.抗生素和微生態製劑：一些IBS患者因腸道細菌過度生長，而出現炎症反應，故可使用低毒抗生素有效抗菌，如利福昔明等；同時，腸道菌群失調亦可導致IBS的發生，通過應用益生菌製劑可有效改善相關癥狀，常見的有雙歧桿菌、枯草桿菌、乳桿菌等。

E.抗抑鬱葯：因IBS患者多存在焦慮、抑鬱等不良情緒，且這些不良情緒又可進一步加重病情，故小劑量抗抑鬱葯可緩解諸多癥狀，尤以IBS腹瀉型為宜。

6.中醫證型及日常調護

因IBS屬於功能性胃腸病，而無器質性病變，存在較大的個體化差異。目前西醫尚無理想治療手段，而中醫可在辨病基礎上加以辨證施治，且療效顯著。

根據腸易激綜合征的臨床表現，遂將其歸屬於「泄瀉」「便秘」「腹痛」範疇。故臨床上多圍繞主症辨證施治。以泄瀉為主症者，病位在腸，與肝脾諸臟相關。結合多年的臨床經驗與觀察研究，我們認為，該病主要病機以肝鬱脾虛濕盛為主，主因情志不暢致肝氣鬱滯，肝脾不和，脾不運濕，日久失於升清，腸道傳化失常而致，臨床上多見肝鬱脾虛證、肝鬱脾虛濕盛證、脾腎陽虛等；各證型之間亦可相互轉化，可因脾虛日久，致後天無以養先天而見脾腎兩虛證；或因濕郁化熱，尤以濕熱權重不同而見濕重於熱、熱重於濕者；病情牽延難愈，深入血分，又可見瘀血阻絡型；以便秘為主症者，病位在大腸，與脾胃肺肝腎相關。臨床上又有寒熱虛實之別，氣血陰陽之分，因上期已介紹過，這裡不再贅述。有關IBS臨床常見證型，具體如下[4]：

證型1 肝鬱脾虛型

舌象

表現平時精神易緊張，凡事追求完美，每逢抑鬱惱怒，或情緒緊張之時，即發生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，腹痛即瀉，瀉後痛減，矢氣頻作，胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡，脈弦。

治法抑肝扶脾，調中止瀉

小藥箱痛瀉要方

日常調護

1、本型為本病基礎方，多因情志不舒致肝氣鬱結，橫逆克脾，致脾失健運，升降失司；或因素體脾虛失運，難受木之克制，而反被其乘，故而出現肝脾不和之象，臨床上多表現為一派以疼痛為主的癥狀，多有瀉必腹痛，瀉後痛減的表現；且肝氣橫竄可見胸脅脹滿，腸鳴作響等；

2、調達情志，緩解壓力，多交流，多表達；春季木氣當令，故應多於室外活動以助木氣生髮；

3、飲食上可食用薄荷、荊芥等葯食同源之品，兩者味辛可助氣之升發，肝之條達，同時薄荷兼有疏肝解郁之功效；

4、另可用玫瑰花、茉莉花、月季花等水煎或代茶飲，以疏肝解郁，調暢情志。

證型2 肝鬱脾虛濕盛型

舌象

表現多因稍進油膩食物、情志不暢，致大便次數增多而發生泄瀉，伴腹痛、腹部不適，瀉下物都伴有不消化食物，大便時瀉時溏，遷延反覆，飲食減少，食後胃脘部脹悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈弦細弱。

治法抑肝扶脾，滲濕止瀉

小藥箱參苓白朮散+痛瀉要方

日常調護

1、本型多見於久病、年老體虛患者，因素體脾胃腸虛弱，致胃腸功能減退，失於受納水谷，運化失司，傳導失常，致脾虛濕盛，失於升清，清氣在下，則生泄瀉；故多見以脾胃氣機升降失司所致的脘腹脹滿，飲食減少；脾虛氣血失於升清所致的乏力、頭暈等；脾虛濕盛可見舌體胖大，邊有齒痕；

2、飲食上，應忌生冷、油膩、饑飽失常，避免不易消化的食物；多注意休息，忌過度運動；

3、平素可熬制薏米赤豆茯苓粥（薏苡仁、赤小豆、茯苓）以健脾利濕止泄；

4、通過刺激相關穴位，可起到健脾益氣、滲濕止瀉之功，常用穴位有：天樞、神闕、上巨虛、大腸俞、三陰交，亦可用灸法。

證型3 脾胃濕熱型

舌象

表現泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，大便氣味臭穢，多伴肛門灼熱，身熱，口渴、口乾、口苦，可有胸腹部脹悶不舒之感，小便短黃，苔黃膩，脈滑數。

治法清熱利濕

小藥箱痛瀉要方、楓蓼腸胃康

日常調護

1、此型可因脾虛濕郁日久化熱所致；亦可因吸煙嗜酒、過食辛辣炙煿之品致中焦濕熱內盛；或因過食高粱厚味之品致中焦失運，痰濕壅滯，日久化熱，濕熱內蘊，侵襲大腸，水谷傳導失司，而見瀉下急迫，氣味臭穢；濕熱壅滯氣機，故見腹痛、瀉而不爽等；熱熾腸道，故見肛門灼熱等；

2、因濕熱權重不同，故證型表現亦有所差異，臨床上可見濕重於熱與熱重於濕兩型，前者多用三仁湯、藿朴夏苓湯；後者可用葛根芩連微丸；

3、少食油膩、辛辣之品，忌煙酒，以防濕困脾胃；

4、可用杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁30g煮水，每日頻服；

證型4 脾腎陽虛型

舌象

表現晨起腹痛即瀉，大便清稀，甚則夾有不消化的食物殘渣，瀉後痛減，多伴小腹（肚臍以下）冷痛，喜溫喜按，得溫則減，遇寒加重，甚則手足冰涼，周身怕冷，腰膝酸軟，不思飲食，舌淡苔白，脈細弱。

治法溫補脾腎，固澀止泄

小藥箱四神丸+參苓白朮散+痛瀉要方

日常調護

1、本型多因年老體虛、久病致腎陽虧虛，無以溫煦脾陽，脾虛運化不及，水谷精微失於升清而見泄瀉；本型泄瀉多見於黎明之時，故又稱為五更瀉——因黎明之時，人之陽氣上升，自下焦而至中焦，若腎陽素虛，則此處一片寒凝之象，上升之陽氣與寒凝相搏，故見腹痛；久之陽氣不勝寒凝，則又上升之勢轉為下降，故泄瀉由此而生；故溫補脾腎之陽，驅散寒凝，則泄瀉可止；

2、耳穴壓豆法：用膠布將葯豆準確地粘貼於耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生疫、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的；常用穴位：胃、脾、腎、大腸、直腸、神門；

3、飲食上忌生冷、不易消化的食物，注意保暖，冬季避寒就溫，春季培補陽氣；平時可用益智仁、仙靈脾、芡實、補骨脂煮水，每日頻服，以溫補腎陽、健脾止瀉；

4、可艾灸腎俞、關元穴以溫腎固本。

證型5 瘀血阻絡型

舌象

表現腹瀉牽延難愈，病程日久，多於夜間發病、受寒或情志不暢後加重，瀉前腹痛如刺，瀉後痛減，腹痛之處固定不移，多以臍下為主，女子可見月經不調，舌質紫黯，甚則有瘀斑，脈沉遲澀。

治法活血理氣，通絡止瀉

小藥箱少腹逐瘀湯+痛瀉要方

日常調護

1、本型多為久病入絡、肝鬱氣滯日久所致，因「氣為血之帥，血為氣之母」，氣不行則血必不通，不痛則通；且瘀血屬陰，夜為陰，人卧則血歸於肝，瘀血內阻，進一步影響肝之疏泄，加重肝鬱，故見夜間疼痛加重；

2、平素可服三七面、丹參等以活血化瘀，改善血液循環；亦可以中藥熱庵包置於腹痛部位及相應穴位，如膻中、膈俞穴等處以溫經通絡，調和氣血；

3、因「血得溫則行，得寒則凝」，故平素應注意保暖，避寒就溫，以暢通氣血。

以便秘為主症的證型，上周我已經介紹過，主要為腸腑氣滯型及濕熱壅盛型，可結合癥狀自診，加以判別。

參考文獻

[1] 錢家鳴.消化內科學（第2版）[M]北京：人民衛生出版社，2014：168-170.

[2] 周連鴻. 腸易激綜合征的臨床表現[J]. 胃腸病學, 2002, 7(1):35-35.

[3] Longstreth G, Thompson W, Chey W, et al. Functional bowel disorders. Rome III[J]. Gastroenterology, 2006, 130(5):1480-1491.

[4] 張聲生, 李乾構, 魏瑋,等. 腸易激綜合征中醫診療共識意見[J]. 中華中醫藥雜誌, 2010(7):1062-1065.

[5] 「腦-腸軸」圖片來源於《自然雜誌》2015年10月16日

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