長文字｜如何計算內膜脫落、萎縮法中孕激素劑量（2/2）

06-21

子宮內膜脫落法、萎縮法是我們使用孕激素時的常見法，本篇長文字主要介紹兩個方法中孕激素使用劑量的計算和記憶方法，共二部分，本次為2/2，若需轉載，請註明出處。

子宮內膜萎縮法

這種方法我們可以通過妊娠期內膜變化得到啟示，使用劑量大，持續作用長，雌孕雄三種激素都高，在內膜上表現為萎縮改變，用藥中無論是在單純使用孕激素、使用COC或輔助使用雄激素，劑量夠大，時間夠長，內膜即可發生萎縮。

在無排卵AUB的治療中內膜萎縮法幾乎特指為炔諾酮（婦康片）的使用，也可包括左炔諾酮，兩者均為19去甲睾酮衍生物，具有雄激素的作用，故不宜用於青春期的病人。

避孕藥的使用亦屬於內膜萎縮法，但第三代COC中使用的孕激素鮮有雄激素活性，如環丙孕酮還有抗雄激素的作用，COC在無排卵AUB中的使用現已達主導地位，已然是COC非避孕用途的主要內容。但既往曾有包含炔諾酮或左炔諾酮的COC（避孕1號等），仍是不適合青春期使用，也不適合PCOS的病人使用，也不適合長期使用，市面已非常少見。

口服孕激素內膜萎縮法也常用於AUB-E導致的月經過多。

子宮內膜增生

若因內膜增生或不典型增生導致的AUB，屬於器質性疾病，病理診斷和病人意願是選擇治療的方法的航標。

2014年WHO僅提示出兩分法，重視細胞異型，列為不典型增生或非不典型增生（或者被稱為增生伴非典型，增生不伴非典型）不再區分單純與複雜與否，若使用孕激素治療，2016年英國的RCOG及2015年香港婦產科協會均推薦使用含左炔諾孕酮的IUD及連續使用口服孕激素，而美國婦產科協會以EIN為指示，可選擇後半周期孕激素治療、左炔諾孕酮的IUD，大劑量甲地孕酮或長效孕激素。在口服孕激素選擇方案上，我們現仍依照單純、複雜和不典型增生三種進行處理，單純增生使用後半周期孕激素，複雜增生使用全周期或連續使用孕激素，不典型增生則連續使用大劑量孕激素。

每周期內膜轉化總量

大家會經常記不住或拿不準，孕激素給多少量合適。掌握使用劑量和時間的基礎之一是前面所講的黃體期-月經期轉化的生理過程和孕激素持續作用後內膜的改變（包括血中的孕酮含量和作用時間長度）；基礎之二是在口服孕激素的治療過程中，需要了解藥物的特點和內膜轉化量，因每日內膜轉化量不易計算，在此我們僅說「每周期內膜轉化總量」，這個規律更容易抓取。

內膜轉化量的制定，可通過復方短效口服避孕藥（COC）及MHT的研究中得以窺見。

COC中使用孕激素主要目的是為了有效抑制排卵，故需要「抑制排卵量」要進行基本設定，不能完美抑制排卵的COC很難起到良好的避孕作用，所以COC的構成很精細，既需要雌激素保證不發生突破性出血，也要使內膜得以增殖，還要協同孕激素，又不能過度對抗孕激素的作用，更需要孕激素有效地、完全地抑制排卵，同時確保內膜完全轉化。

在避孕藥的研究中，內膜轉化量是採用了在卵巢切除的女性中，使用50微克的炔雌醇14天後，繼續使用50微克的炔雌醇與孕激素10天，使內膜由增殖完全轉變為分泌期，所需要的孕激素劑量即為轉化量，從理論上來說，炔雌醇的效力要比雌二醇高，因此得到的孕激素轉化量應是一個較大的劑量，而MHT中的研究多使用口服雌二醇、經皮雌二醇來研究出血模式及內膜變化，但是對比看來，在每個周期中的內膜轉化總量上兩者的差別並不大，幾乎均是以上圖為標準。

需要指出的三個問題是（1）考慮每個孕激素在組織中的特異性並不一樣，各種實驗的數據不能完全地等同對待，所以在進行避孕藥使用或者MHT時，孕激素不宜相互類比著使用，比如我們得到了一種孕激素的轉化量，不能推測延伸到另一種與之相當或者折算來使用，而應當以臨床觀察與基礎實驗配合，得到更貼近真實的效果。（2）在使用孕激素時，為了達到防癌目的，應給足「每周期內膜轉化總量」，若因突破性出血或長期給葯估量不足等原因導致劑量不夠、時長不到，則會增加內膜病變發生的風險。（3）在保護內膜或達到治療目的的同時，應關注孕激素對其它器官的潛在損傷，如肝臟，乳腺等。

常用孕激素使用量的計算

在口服孕激素治療劑量中（按每周期使用總量計算），我們可以發現以下規律：

子宮內膜脫落法與後半周期孕激素治療：實際劑量多與每周期轉化量相當，或在2倍以內。

子宮內膜萎縮法：實際劑量多為每周期轉化量的2~5倍。

不典型增生：實際劑量多在每周期轉化量的7~10倍，甚至更高。