閉合性跟骨骨折臨床路徑

（2016年版）一、閉合性跟骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性跟骨骨折（ICD10：S92.001）行切開複位內固定術（ICD9CM-3：79.395）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.病史：有外傷史，多為高處墜落。2.癥狀和體征：跟痛、腫脹、淤血，跟骨橫徑增寬，跟部內、外翻畸形，足底扁平。3.輔助檢查：跟骨X線片或CT檢查示跟骨骨折。（三）治療方案的選擇及依據。根據《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.明顯移位的關節內骨折，明顯增寬或壓縮的關節外骨折。2.無手術禁忌症。（四）標準住院日為8-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S92.001跟骨骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性跟骨骨折。4.除外病理性骨折及陳舊性跟骨骨折。（六）術前準備（術前評估）0-14天。1.必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規;（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）跟骨側軸位X線片（必要時CT及三維重建）;（6）胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次；4.術中出血量大於1500ml時加用一次；5.術後3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第0至14天。1.麻醉方式：神經阻滯麻醉，椎管內麻醉或全麻；2.手術方式：跟骨骨折內固定術；3.手術內固定物：克氏針或鋼板螺釘；4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌葯；（九）術後住院恢復3至7天。1.必須複查的項目：血常規、凝血功能、X光檢查；2.必要時複查的項目：電解質、肝腎功能、CT；3.術後用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對症藥物：消腫、止痛等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）1.體溫正常、常規化驗無明顯異常；2.X光片證實複位固定符合標準；3.切口無異常；4.無與本病相關的其他併發症。（十一）有無變異及原因分析。1.併發症：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折相關併發症而延期治療，如術後皮膚軟組織壞死，切口癒合欠佳，血栓形成等；2.合併症：老年人本身有許多合併症，如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折後這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。二、閉合性跟骨骨折臨床路徑表適用對象:閉合性跟骨骨折患者ICD-10: S92.001患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8–21日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病曆書寫□開化驗單及相關檢查□上級醫師查房與術前評估□根據患者病史、查體、平片、CT等，行術前討論，確定手術方案及麻醉方式□根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要時請相關科室會診□完成必要的相關科室會診□完成術前準備與術前評估□完成術前小結、上級醫師查房記錄等病曆書寫□簽署手術治療知情同意書、植入性醫用器材使用知情同意書等。□向患者及家屬交待病情及圍手術期的注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥□ 抬高患肢臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、肝功、腎功、離子、血糖、凝血常規、免疫常規□ 心電圖□ 胸片□ 跟骨側、軸位□ 跟骨CT平掃及三維（根據具體情況）長期醫囑：□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥□ 抬高患肢臨時醫囑：□請相關科室會診長期醫囑：□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥□ 抬高患肢臨時醫囑：□ 術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下行跟骨骨折切開複位內固定術□ 術前禁食水□ 如需預防性使用抗生素，抗生素試敏□ 術前30分鐘靜點主要護理工作□ 介紹病區環境、設施；□ 介紹患者主管醫生和責任護士；□ 入院常規宣教；□ 備輪椅或拐杖，安全宣教；□ 告知輔檢的注意事項□ 護理等級評定；□ 藥物過敏史；□ 既往病史；□ 在陪檢護士指導下完成輔檢；□ 做好晨晚間護理；□ 評估「三高征」□ 術前常規準備（腕帶、對接單）；術區備皮；□ 術前宣教；□ 心理護理；□ 告知清淡飲食；□ 妥善保管義齒、貴重物品；□ 術前模擬訓練病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4天（手術當日）住院第5-8天（術後第1-4日）住院第9-21天（出院日）主要診療工作□ □手術□ □術者完成手術記錄□ □住院醫師完成術後病程記錄□ □上級醫師查房□ □向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項□ □上級醫師查房□ □完成病程記錄□ □換藥（根據具體情況）□ □觀察腫脹程度及皮膚軟組織血運情況□ □觀察引流量□ □上級醫師查房，評估切口有無感染及皮膚壞死，評估是否出院□ □完成出院小結，病案首頁，出院診斷書□ □告知患者出院注意事項，如：換藥及拆線時間，功能鍛煉及複查時間及地點重點醫囑長期醫囑：□ XX麻醉術後常規護理□ 一級護理□ 禁食水6小時後普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食□ 留置導尿□ 記引流量□ 患者既往基礎用藥□ 抬高患肢□ 理療□ 脫水（根據腫脹程度）□ 抗凝預防血栓藥物臨時醫囑：□ 心電、血壓、血氧飽和度監測□ 吸氧□ 補液（根據情況）□ 止痛藥物（根據情況）長期醫囑：□ 一級護理□ 飲食□ 記引流量□ 患者既往基礎用藥□ 抬高患肢□ 理療□ 脫水（根據腫脹程度）□ 抗凝預防血栓藥物臨時醫囑：□ 補液（根據情況）□ 止痛藥物（根據情況）□ 複查術後X線片□ 出院醫囑：□ 出院帶葯□ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定）□ 一月後門診複查□ 如有不適，隨時來診□ 臨時醫囑：□ 今日出院主要護理工作□ 監測生命體征□ 排空膀胱□ 根據麻醉方式對症術後護理□ 切口及引流護理□ 肢體護理：使用下肢墊，固定於功能位。□ 預防壓瘡護理□ 預防血栓護理□ 疼痛護理□ 石膏托護理□ 飲食指導：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□ 併發症觀察：切口裂、皮膚壞死、感染、血腫。□ 基礎護理：防止床上如廁污染床單，保持皮膚清潔、乾燥及完整性。□ 心理護理□ 功能鍛煉：早期要根據石膏位置，進行足趾的輕度活動。指導床上運動的方法及意義。股四頭肌和小腿肌的伸縮鍛煉。□ 瘢痕護理：告知拆線時間，預防瘢痕的意義及方法□ 告知隨診的意義□ 告知出院流程病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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