內分泌系統糖尿病與低血糖症考點解析
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大綱要求 胰島的解剖和生理
胰島素是體內唯一能降低血糖的激素
大綱要求 糖尿病 （1）定義 （2）臨床表現 （3）診斷和分型 （4）糖尿病急性併發症 （5）糖尿病慢性併發症 （6）綜合防治原則 （7）降血糖藥物治療 （8）胰島素治療和胰島素類似物 （9）糖尿病篩查及預防
糖尿病 定義 病因：遺傳、環境因素相互作用引起，也有自身免 疫因素參與其中。 發病機制：胰島素分泌和（或）胰島素作用的缺陷。 特點：以血中葡萄糖水平長期增高為基本特徵的碳水 化合物、蛋白質和脂肪等代謝異常性疾病。 急性併發症：病情嚴重或應激時可發生糖尿病酮症酸 中毒和糖尿病非酮症性高滲性昏迷等急性併發症。 慢性併發症：久病可引起多系統損害，導致血管、心 臟、神經、腎臟、眼等組織器官的慢性併發症。
糖尿病 分型
臨床分型 |
疾病特點或類型 |
*1型糖尿病佔總體糖尿病人數（5%） |
β細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏 |
**2型糖尿病佔總體糖尿病人數（＞90%） |
胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷 |
妊娠糖尿病 |
是在妊娠期間被診斷的糖尿病 |
其他特殊類型糖尿病 |
胰島β細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內分泌疾病藥物或化學品所導致糖尿病感染所致不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳疾病綜合征 |
糖尿病 臨床表現 一般癥狀：「三多一少」
糖尿病 診斷
糖代謝狀態分類（WHO 1999）
糖代謝分類 |
靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） |
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空腹血糖（FPG） |
糖負荷2小時血糖（2hPG） |
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正常血糖（NGR） |
＜6.0 |
＜7.8 |
空腹血糖受損（IFG） |
6.0～＜7.0 |
＜7.8 |
糖耐量減低（IGT） |
＜ 7.0 |
7.8～＜11.1 |
糖尿病（DM） |
≥7.0 |
≥11.1 |
診斷標準 |
靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L |
（1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖 |
》11.1 |
或 |
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（2）空腹血糖（FPG） |
》7.0 |
或 |
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（3）葡萄糖負荷後2h血糖 |
》11.1 |
無糖尿病癥狀者，需改日重複檢查 |
【例題】
糖尿病的診斷是糖尿病癥狀加上隨機血糖 A.≥7.1mmol/L B.≥9.1mmol/L C.≥10.1mmol/L D.≥11.1mmol/L E.≥12.1mmol/L |
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『正確答案』D |
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【例題】
女，31歲，妊娠5個月。發現尿糖＋，口服葡萄糖耐量試驗結果：空腹血糖6.6mmol/L，2小時血糖10.6mmol/L。既往無糖尿病史。最可能的診斷是 A.腎性糖尿 B.糖尿病合併妊娠 C.妊娠期糖尿病 D.繼發性糖尿病 E.其他特殊類型糖尿病 |
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『正確答案』C |
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【例題】
女，45歲，輕度肥胖，無明顯口渴、多飲和多尿現象，空腹血糖6.8mmol/L。為確定是否有糖尿病，應檢查 A.糖基化血紅蛋白 B.24小時尿糖定量 C.口服葡萄糖耐量試驗 D.複查空腹血糖 E.餐後2小時血糖 |
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『正確答案』C |
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【例題】
女，35歲，身高1.62cm，體重56kg，近3個月來覺口渴、多飲，查空腹血糖6.8mmol/L，無糖尿病家族史。為確定有無糖尿病最有意義的實驗室檢查是 A.餐後2小時血糖 B.血谷氨酸脫羧酶抗體 C.口服葡萄糖耐量試驗 D.糖化血紅蛋白 E.24小時尿糖定量 |
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『正確答案』C |
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【例題】
男，45歲，身高171cm，體重85kg，口服葡萄糖耐量試驗血糖結果：空腹6.7mmol/L，1小時9.8mmol/L，2小時7.0mmol/L。結果符合 A.正常曲線 B.空腹血糖受損 C.糖耐量減低 D.1型糖尿病 E.2型糖尿病 |
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『正確答案』B |
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糖尿病 急性併發症 糖尿病酮症酸中毒 脂肪分解→血中乙醯乙酸、β羥丁酸和丙酮（酮體）升高→尿中排出→糖尿病酮症 乙醯乙酸、β羥丁酸為強有機酸→發生代謝性酸中毒→糖尿病酮症酸中毒 高滲性非酮症性糖尿病昏迷（又稱糖尿病高滲狀態） 多發生於中老年人，嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高，無明顯酮症酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。
糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病有發生糖尿病酮症酸中毒傾向，2型糖尿病在一定誘因作用下也會發生糖尿病酮症酸中毒。 誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷、手術、妊娠和分娩，但有時可無明顯誘因。
臨床表現 輕度：僅有酮症，無酸中毒（糖尿病酮症）
診斷
治療 補液：最先最重要，先快後慢。前2～4小時內輸1000～2000ml，以後根據血壓、心率、尿量、外周循環狀態決定補液量及速度，第1個24小時總輸液量約4000～5000ml。 小劑量靜脈胰島素：0.1U/kg·h。血糖濃度降至14mmol/L時，改輸5%葡萄糖（每3～4g葡萄糖加1U胰島素）。
糾正酸中毒：血pH＜7.1，血碳酸根＜5mmol，可少量補充碳酸氫鈉。補鹼過多、過快有加重細胞缺氧和誘發腦水腫的危險。 糾正電解質紊亂：見尿補鉀（每小時尿量40ml以上）。 針對誘因和併發症治療：抗感染，抗休克，治療併發症。 監測：每2～4小時監測血糖、鉀、鈉等。
【例題】男，20歲，神志不清2小時入院，既往患1型糖尿病5年，長期皮下注射胰島素。近3天因腹瀉而停用。體檢：血壓70/50mmHg，皮膚中度失水征，呼吸深大，有爛蘋果味，心率130次／分。最可能的診斷是 A.高滲性非酮症性糖尿病昏迷 B.糖尿病酮症酸中毒 C.糖尿病乳酸性酸中毒 D.低血糖昏迷 E.感染性休克 |
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『正確答案』B |
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最可能與診斷無關的檢查是 A.血氣分析 D.血電解質測定 C.血糖 D.尿糖、尿酮 E.血培養 |
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『正確答案』E |
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需立即採取的治療措施是 A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉 B.糾正電解質紊亂 C.補液並恢復皮下注射胰島素 D.補液加有效的抗生素 E.補液同時靜脈滴注胰島素 |
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『正確答案』E |
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【例題】患者，女性，20歲，1型糖尿病患者，出現噁心、厭食2天，神志不清1小時，查體：面色潮紅，呼吸深快，意識障礙。診斷方面最可能是 A.糖尿病酮症酸中毒 B.糖尿病高滲性昏迷 C.乳酸性酸中毒 D.糖尿病合併尿毒症酸中毒 E.低血糖昏迷 |
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『正確答案』A |
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【例題】搶救糖尿病酮症酸中毒應用碳酸氫鈉的指征是 A.出現低鉀血症 B.常規應用 C.二氧化碳結合力＜5mmol／L或血pH＜7.1 D.出現嚴重心律失常 E.合併嚴重感染 |
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『正確答案』C |
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高滲性非酮症性糖尿病昏迷 多見於50～70歲的中、老年人，多數患者無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。 誘因:感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、大量進甜食或含糖飲料、不合理限制水分以及使用某些藥物如糖皮質激素、免疫抑製劑、噻嗪類利尿葯等。
臨床表現 脫水：嚴重脫水征，皮膚乾燥、眼球凹陷。 周圍循環衰竭：脈搏快而弱，直立性低血壓。 神經精神癥狀：不同程度意識障礙如幻覺，上肢拍擊樣粗震顫，抽搐，偏癱，昏迷等。
診斷
治療 補液：最先最重要。首選等滲溶液（生理鹽水）；若輸注1000-2000ml後血漿滲透壓仍＞350mmol/L,血鈉＞155mmol/L，可予低滲溶液（0.45%氯化鈉溶液）直至血漿滲透壓降至330mmol/L再改輸等滲溶液。 小劑量靜脈胰島素：基本同糖尿病酮症酸中毒。 糾正電解質紊亂：見尿補鉀（每小時尿量40ml以上）。 針對誘因和併發症治療:抗感染，抗休克，治療併發症。 監測：每2～4小時監測血糖、鉀、鈉等。
【例題】有關高滲性非酮症性糖尿病昏迷的論述，正確的是 A.多見於1型糖尿病 B.一定有重症糖尿病病史 C.常有明顯酸中毒 D.治療必須用低滲鹽水 E.多見於老年輕型糖尿病 |
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『正確答案』E |
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【例題】男性,66歲,昏迷一天入院，既往無糖尿病史。BP （21.3/11.3kPa）160/85mmHg，血糖38.9mmol/L，血鈉150mmol/l，血pH 7.35，血酮體弱陽性，可能診斷是 A.糖尿病酮症酸中毒昏迷 B.飢餓性酮症酸中毒 C.高滲性非酮症性糖尿病昏迷 D.乳酸性酸中毒 E.腦血管意外 |
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『正確答案』C |
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【例題】男，68歲，近2周來多飲，多尿，食慾減退，精神差，軟弱無力。今晨被發現神志不清而就診。血壓80／60 mmHg，血糖38.1mmol／L，尿糖（++++），尿酮體（+）。最可能的診斷是 A.腦出血 B.腦血栓形成 C.糖尿病酮症酸中毒昏迷 D.高滲性非酮症性糖尿病昏迷 E.乳酸性酸中毒昏迷 |
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『正確答案』D |
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【例題】男，70歲，軟弱無力，進食減少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急診檢查：BP 70／50 mmHg，神志朦朧，皮膚乾燥失水，呼吸34次／分，心率108次／分，尿糖（++++），尿酮（+）。既往無糖尿病史。最可能的診斷是 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性神經病變 C.糖尿病酮症酸中毒 D.糖尿病乳酸性酸中毒 E.高滲性非酮症糖尿病昏迷 |
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『正確答案』E |
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為明確診斷，除血糖測定外，首選的檢查是 A.血電解質+BUN、Cr B.糖化血紅蛋白+BUN、Cr C.血氣分析+BUN、Cr D.血酮體+血氣分析 E.血乳酸+血氣分析 |
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『正確答案』A |
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最主要的治療措施是 A.抗感染 B.腎上腺皮質激素 C.口服降血糖葯 D.小劑量胰島素及補液 E.補充鹼性藥物 |
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『正確答案』D |
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糖尿病 慢性併發症
糖尿病 大血管病變 糖尿病人群中動脈粥樣硬化性疾病的患病率高，發病年齡較輕，病情進展較快，多臟器同時受累較多。包括冠心病、缺血性或出血性腦血管病、外周動脈粥樣硬化等。心腦血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。 糖尿病 微血管病變 糖尿病腎病 1型糖尿病中更多見 Ⅰ期：腎臟增大和超濾狀態； Ⅱ期：運動後微量白蛋白尿； Ⅲ期：持續性微量白蛋白尿，常規尿化驗尿蛋白陰性；（早期糖尿病腎病）； Ⅳ期：常規尿化驗尿蛋白陽性（尿蛋白＞0.5g/24h ），可伴有高血壓，水腫，腎功能逐漸減退；（臨床糖尿病腎病）； Ⅴ期：終末期糖尿病腎病，出現尿毒症臨床表現。
糖尿病視網膜病變
【例題】屬於糖尿病微血管病變的是 A.腦血管意外 B.冠心病 C.糖尿病腎病 D.腎動脈狹窄 E.下肢壞疽 |
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『正確答案』C |
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【例題】男，59歲。2型糖尿病病史7年，口服格列本脲15mg/d和二甲雙胍2.0g/d治療。8個月前眼底檢查可見微血管瘤、出血和硬性滲出。近1個月來視力明顯減退，眼底檢查可見視網膜新生血管形成和玻璃體積血。BP 160/100mmHg，BMI 28.4.空腹血糖7.1mmmol/L，餐後2小時血糖14.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。目前該患者糖尿病視網膜病變的分期為 A.I 期 B.V 期 C.Ⅱ期 D.Ⅲ期 E.Ⅳ期 |
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『正確答案』E |
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【例題】女，42歲，多飲、多食10年，空腹血糖經常大於10.8 mmol／L。近兩個月來眼瞼及下肢輕度水腫，血壓160／100mmHg，尿蛋白（++）。最可能的診斷為 A.糖尿病腎病 B.高血壓病 C.糖尿病合併腎盂腎炎 D.腎小球腎炎 E.糖尿病酮症酸中毒 |
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『正確答案』A |
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【例題】診斷早期糖尿病腎病較有意義的檢查是 A.尿常規檢查 B.尿微量白蛋白測定 C.尿滲透壓測定 D.雙腎B超 E.肌酐清除率 |
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『正確答案』B |
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【例題】女，64歲，2型糖尿病10年，口服降糖葯治療，近兩個月出現頭昏、視物模糊。查體：BP 170/100mmhg，雙肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未觸及，雙下肢水腫，空腹血糖9.6mmol/L，餐後血糖14.2mmol/L，血肌酐96umol/L，尿蛋白定量0.7g/d，目前應診斷為糖尿病腎病 A.Ⅳ期 B.V期 C.Ⅱ期 D.Ⅲ期 E.I期 |
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『正確答案』A |
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糖尿病 神經病變 以周圍神經病變最常見，表現為對稱性肢端感覺異常，下肢較上肢重，分布如襪子或手套狀，伴麻木、刺痛、灼熱感或踩棉墊感，後期有運動神經受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。易致皮膚潰瘍，不易癒合。 自主神經病變也常見，引起胃癱、腹瀉、直立性低血壓、尿失禁或尿瀦留、陽痿等。 單一神經病變主要累及腦神經（如動眼神經麻痹）。
【例題】糖尿病最常見的神經病變是 A.周圍神經炎 B.動眼神經麻痹 C.坐骨神經痛 D.自主神經病變 E.腕管綜合征 |
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『正確答案』A |
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【例題】患者，女，50歲。糖尿病史9年。因雙足趾端麻木，大腿皮膚刺痛3月余就診。查體：雙手骨間肌萎縮，肌力Ⅳ級，病理反射（-）。空腹血糖14.1mmol／L，血酮（-）。應考慮糖尿病的慢性併發症是 A.周圍神經病變 B.植物神經病變 C.視網膜病變 D.腦血管病變 E.腎臟病變 |
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『正確答案』A |
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【例題】男，40歲，患糖尿病10餘年，尿蛋白陰性，近1個月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。B超顯示：膀胱擴大，尿瀦留。其原因應考慮 A.糖尿病自主（植物）神經病變 B.糖尿病合併泌尿系感染 C.糖尿病合併慢性前列腺炎 D.糖尿病腎病 E.糖尿病合併泌尿繫結石 |
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『正確答案』A |
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糖尿病 糖尿病足 因末梢神經病變，下肢供血不足及細菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，稱為糖尿病足。應強調預防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經病變。
糖尿病分型
1型糖尿病 |
2型糖尿病 |
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起病年齡及其峰值 |
多＜25歲，12-14歲 |
多＞25歲，60-65歲 |
起病方式 |
多急劇，少數緩起 |
緩慢而隱襲 |
起病時體重 |
多正常或消瘦 |
多超重或肥胖 |
「三多一少」癥狀 |
常典型 |
不典型，或無癥狀 |
急性併發症 |
酮症傾向大，易發生酮症酸中毒 |
酮症傾向小，50歲以上者易發生非酮症高滲性昏迷 |
慢性併發症 |
||
腎病 |
35%-40% |
5%-10% |
心血管病 |
較少 |
＞70%，主要死因 |
腦血管病 |
較少 |
較多 |
胰島素C肽釋放試驗 |
低下或缺乏 |
峰值延遲或不足 |
胰島素治療及反應 |
依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感 |
生存不依賴胰島素，應用時對胰島素抵抗 |
【例題】1型糖尿病的主要特點是 A.多見於40歲以上的成年人 B.易發生高滲性非酮症性糖尿病昏迷 C.自身免疫介導的胰島β細胞破壞 D.早期常不需要胰島素治療 E.大部分有體重超重或肥胖 |
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『正確答案』C |
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【例題】2型糖尿病的主要特點是 A.胰島素缺乏 B.有發生酮症酸中毒傾向 C.發病由自身免疫介導 D.大多存在胰島素抵抗 E.年輕人多見 |
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『正確答案』D |
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【例題】下列對2型糖尿病的描述正確的是 A.都發生在中、老年人 B.都有糖尿病家族史 C.大部分患者超重或肥胖 D.不會發生酮症酸中毒 E.均不需要胰島素治療 |
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『正確答案』C |
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糖尿病 綜合防治原則 原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。 措施：糖尿病教育；控制飲食，減輕和避免肥胖；適當的體力活動；戒煙；合理應用口服降血糖藥物及必要時注射胰島素。 「受教誨 香煙停 管住嘴 監測勤 邁開腿 還不行 要減肥 藥物頂」
糖尿病 綜合防治原則 目標： 保持良好的代謝控制，使血糖、血脂、血壓和體重等指標達到或接近正常水平； 維持胰島β細胞功能； 消除或減輕癥狀，使病人具有正常的社會生活； 防止或延緩併發症發生，延長病人的生命，減少死亡率
中國2型糖尿病的控制目標
指標 |
目標值 |
血糖（mmol/L）空腹 |
6.4 |
非空腹 |
7.8 |
HbAlc（%） |
＜7.0 |
血壓（mmHg） |
＜130/80 |
總膽固醇（mmol/L） |
＜4.5 |
甘油三酯（mmol/L） |
＜1.5H |
HDL-C（mmol/L） |
＞1.0 |
LDL-C（mmol/L） |
＜2.5 |
尿白蛋白 |
|
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） |
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男性 |
＜2.5（22mg/g） |
女性 |
＜3.5（31mg/g） |
尿白蛋白排泄率 |
＜20μg/min（30mg/d） |
【例題】
糖尿病病人最基礎的治療措施是 A.飲食治療 B.適當體育鍛煉 C.雙胍類降血糖葯 D.磺脲類降血糖葯 E.胰島素 |
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『正確答案』A |
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糖尿病 降血糖藥物治療
類別 |
作用機理 |
常用藥物 |
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胰島素促泌劑 |
磺脲類 |
促進胰島素分泌 |
格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮格列美脲 |
格列奈類 |
促進早期胰島素分泌，降低餐後血糖 |
瑞格列奈、那格列奈 |
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胰島素增敏劑 |
噻唑烷二酮 |
作用於過氧化物酶增殖體活化因子受體γ |
羅格列酮、吡格列酮 |
其他 |
雙胍類 |
減少肝臟葡萄糖的輸出 |
二甲雙胍 |
α-葡萄糖苷酶抑製劑 |
延緩小腸對葡萄糖吸收，降低餐後血糖 |
阿卡波糖 |
糖尿病 降血糖藥物治療
適應證 |
禁忌證 |
不良反應 |
|
磺脲類 |
非肥胖的2型糖尿病 |
1型糖尿病2型糖尿病合併急性併發症或感染、手術等應激狀態 |
低血糖 |
格列奈類 |
|||
噻唑烷二酮類 |
胰島素抵抗為主的2型糖尿病 |
心功能不全 |
水腫 |
雙胍類 |
肥胖或超重的2型糖尿病患者（首選） |
胃腸道反應可誘髮乳酸酸中毒 |
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α-葡萄糖苷酶抑製劑 |
餐後高血糖為主 |
胃腸反應 |
【例題】
磺脲類藥物可用於治療 A.糖尿病合併高熱 B.胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病 C.糖尿病並發酮症酸中毒 D.胰島素依賴型糖尿病 E.重症糖尿病 |
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『正確答案』B |
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【例題】
磺脲類降血糖葯最常見的不良反應是 A.皮膚過敏 B.胃腸道癥狀 C.低血糖 D.乳酸性酸中毒 E.水腫 |
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『正確答案』C |
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【例題】
A.阿卡波糖 B.胰島素 C.格列美脲 D.吡格列酮 E.二甲雙胍 主要減少肝糖輸出的藥物是 屬於過氧化物酶增殖體活化因子受體γ激動劑的是 |
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『正確答案』E，D |
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【例題】
易引起嚴重低血糖不良反應的口服降血糖葯是 A.雙胍類口服降糖葯 B.磺脲類口服降糖葯 C.α-葡萄糖苷酶抑製劑 D.胰島素增敏劑 E.胰島β細胞保護劑 |
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『正確答案』B |
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【例題】
易引起乳酸性酸中毒的口服降血糖葯是 A.磺脲類 B.苯甲酸衍生物 C.α-葡萄糖苷酶抑製劑 D.雙胍類 E.噻唑烷二酮類 |
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『正確答案』D |
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【例題】
α-葡萄糖苷酶抑製劑常見不良反應是 A.低血糖症 B.腹脹和腹瀉 C.下肢浮腫 D.乳酸性酸中毒 E.充血性心力衰竭 |
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『正確答案』B |
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【例題】
55歲，女，體重76kg，身高160cm。因多飲，多尿確診為2型糖尿病。經飲食治療和運動鍛煉，2個月後空腹血糖為8.8mmol／L，餐後2小時血糖13.0mmol／L。進一步治療應選擇 A.加磺脲類降血糖藥物 B.加雙胍類降血糖藥物 C.加胰島素治療 D.加口服降血糖葯和胰島素 E.維持原飲食治療和運動 |
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『正確答案』B |
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【例題】
男，50歲，半年前體檢發現2型糖尿病，無口渴、多尿癥狀，身高165cm，體重66kg。堅持飲食控制及運動鍛煉，近3個月空腹血糖5.0～6.0mmol／L（90～108mg／dl），餐後血糖10.0～13.0mmol／L（180～234 mg／dl），擬加用 A.雙胍類降血糖葯 B.α-葡萄糖苷酶抑製劑 C.磺脲類降糖葯 D.短效胰島素 E.中效胰島素 |
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『正確答案』B |
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【例題】
男性，52歲，確診2型糖尿病1年，予合理飲食和運動治療並口服二甲雙胍500mg，每日3次。查體：身高173cm，體重78kg，血壓130／90mmHg，心、肺和腹部檢查未見異常。複查空腹血糖5.2mmol／L，三餐後2小時血糖分別為11.4mmol／L、13.1mmol／L和12.6 mmol／L，下一步最合理的治療是 A.二甲雙胍加大劑量 B.改用胰島素 C.改用磺脲類降血糖葯 D.加用磺脲類降血糖葯 E.加用α-葡萄糖苷酶抑製劑 |
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『正確答案』E |
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糖尿病 胰島素治療和胰島素類似物 適應證 1型糖尿病； 2型糖尿病經嚴格飲食控制及口服降糖葯治療未達到控制目標； 任何類型糖尿病發生出現酮症酸中毒或高滲性非酮症性昏迷； 妊娠期糖尿病和糖尿病合併妊娠、分娩； 合併重症感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病變、神經病變、 急性心肌梗死、腦血管意外； 外科圍手術期； 全胰腺切除引起的繼發性糖尿病。
作用特點：速效（超短效）胰島素類似物、短效（常規）胰島素或胰島素類似物、中效胰島素、長效胰島 素或胰島素類似物以及預混胰島素或胰島素類似物。 用藥方式：根據病情選擇劑型及注射次數，餐前或睡前皮下注射 不良反應：低血糖；局部過敏；注射部位脂肪萎縮
治療後，有時清晨空腹血糖仍較高，其可能原因有： 夜間胰島素作用不足； Somogyi效應：黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發現，繼而發生低血糖後的反應性高血糖； 黎明現象：夜間血糖控制好，也無低血糖發生，僅於黎明時一段短時間出現高血糖，其機制可能為皮質醇等胰島素對抗激素分泌增多所致。
【例題】
男性，17歲，糖尿病2個月，有酮症酸中毒病史。每日進主食量400g。血糖波動大，身高172cm，體重46kg。最適宜的治療應選擇 A.控制飲食 B.加強運動 C.胰島素 D.雙胍類降糖葯 E.磺脲類降糖葯 |
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『正確答案』C |
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【例題】
女，45歲。2型糖尿病2年。用二甲雙胍0.25g每日三次。空腹血糖6.2mmol／L，餐後2小時血糖12.6mmol／L。近2個月發熱、咳嗽，痰結核菌陽性。控制血糖應給予 A.加大二甲雙胍劑量 B.磺脲類口服降糖葯 C.胰島素 D.α-葡萄糖苷酶抑製劑 E.胰島素增敏劑 |
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『正確答案』C |
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【例題】
女，46歲，糖尿病史3年，經飲食治療並服二甲雙胍，病情控制良好。近日受涼後發熱，咳嗽，咳黃痰，X線檢查為右下肺炎。血糖8.6mmol／L，尿糖++++。對該患者除治療肺炎外，糖尿病的處理應 A.用胰島素治療 B.增加二甲雙胍劑量 C.改用格列吡嗪 D.加用格列吡嗪 E.加用葡萄糖苷酶抑製劑 |
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『正確答案』A |
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【例題】
男，59歲。2型糖尿病史16年。二甲雙胍0.25g及格列齊特80mg每日3次，糖尿病控制良好。近2個月感乏力，體重下降4～5kg，腸鏡檢查發現乙狀結腸癌擬行手術治療。圍手術期糖尿病處理 A.停口服降糖葯、減少飲食量 B.改用長效胰島索 C.改用短效胰島素 D.胰島素及胰島素增敏劑聯合治療 E.改用葡萄糖苷酶抑製劑 |
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『正確答案』C |
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【例題】（1～3題共用題干） 女，48歲，近1個月感口渴，飲水量增至每天2000ml。身高156cm，體重71kg，空腹血糖10.0mmol／L，餐後血糖14.0mmol／L，系初次發現血糖高，過去無糖尿病史。
1.給患者的治療建議是 A.飲食及運動治療 B.雙胍類降血糖葯 C.磺脲類降血糖葯 D.α-葡萄糖苷酶抑製劑 E.胰島素 |
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『正確答案』A |
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2.按以上建議治療3個月後空腹血糖8.6mmol／L，餐後血糖12.5mmol／L，進一步治療建議 A.氯磺丙脲 B.格列齊特 C.二甲雙胍 D.阿卡波糖 E.正規胰島素 |
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『正確答案』C |
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3.4年後該患者被發現有浸潤型肺結核，降血糖治療宜 A.原降血糖葯增加劑量 B.改用降血糖作用更強的口服降血糖葯 C.增加一種口服降血糖葯 D.雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑製劑聯合使用 E.胰島素治療 |
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『正確答案』E |
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【例題】（1～3題共用題干） 男，48歲，糖尿病12年，每日皮下注射入預混胰島素治療，早餐前30單位，晚餐前24單位，每日進餐規律，主食量350g。近來查空腹血糖13.6～14.8mmol/L，餐後2小時血糖7.6～8.8mmol／L。
1.關於空腹高血糖，確定原因最有意義的檢查是 A.多次測定空腹血糖 B.多次測定餐後血糖 C.多次測定夜間血糖 D.測定糖化血紅蛋白 E.口服葡萄糖耐量試驗 |
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『正確答案』C |
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【例題】
2.關於空腹高血糖，最可能的情況是 A.Somogyi或黎明現象 B.晚餐主食過多或過少 C.未加口服降糖藥物 D.餐後血糖控制不佳 E.存在胰島素抵抗 |
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『正確答案』A |
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【例題】
3.關於空腹高血糖，較為合適的處理是 A.調整進餐量 B.改用口服降糖葯 C.加磺脲類降糖藥物 D.加雙胍類降糖藥物 E.胰島素調整劑量 |
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『正確答案』E |
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【例題】
糖尿病患者胰島素治療最主要的不良反應是 A.注射處紅腫疼痛 B.注射處脂肪萎縮 C.發生低血糖 D.蕁麻疹樣皮疹 E.過敏性休克 |
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『正確答案』C |
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【例題】
男，56歲，糖尿病患者，用胰島素治療，晚10時突起心慌，多汗，軟弱，繼而神志不清，查脈搏120次/分，尿糖（-），尿酮（-），尿素氮10.0mmol／L，最可能為 A.低血糖昏迷 B.高滲性昏迷 C.酮症酸中毒昏迷 D.腦血管意外 E.尿毒症昏迷 |
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『正確答案』A |
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【例題】
關於糖尿病的胰島素治療，正確的是 A.肥胖的糖尿病人較適宜於胰島素治療 B.1型糖尿病人可不用胰島素治療 C.清晨高血糖而半夜有飢餓感、出冷汗的糖尿病人應增加胰島素劑量 D.因感染髮熱而厭食的糖尿病人應將胰島素劑量加倍 E.以上均錯誤 |
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『正確答案』E |
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【例題】（1～2題共用題干） 女，55歲。糖尿病病史1年，服用二甲雙胍治療出現明顯胃腸道反應，改為格列齊特緩釋片30mg/日治療6個月，複查空腹血糖6.5mmol/L，餐後2小時血糖1Ommol/L，HbAlc7.5%，時有午餐前心慌、出汗。查體：BP 150/90mmHg，雙下肢水腫，BMI 30。
1.該患者心慌、出汗的原因最可能是 A.低血糖 B.過敏反應 C.高血壓 D.焦慮 E.心律失常 |
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『正確答案』A |
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【例題】
2.該患者目前最合理的治療是改用 A.瑞格列奈 B.阿卡波糖 C.吡格列酮 D.胰島素 E.格列吡嗪 |
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『正確答案』D |
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糖尿病 糖尿病篩查及預防 糖尿病篩查： 高危人群包括：有糖調節受損史；年齡≥45歲；肥胖（BMI≥28）；2型糖尿病患者的一級親屬；高危種族；有巨大胎兒生產史；妊娠糖尿病史；高血壓；血脂異常；心腦血管疾病；靜坐生活方式。 篩查方法：OGTT。 糖尿病預防 一級預防是針對一般人群預防2型糖尿病的發生； 二級預防是對已診斷2型糖尿病患者預防糖尿病併發症； 三級預防是對已發生糖尿病慢性併發症的2型糖尿病患者預防併發症的加重和降低致殘率和死亡率。
大綱要求 低血糖 （1）病因 （2）臨床表現 （3）診斷與鑒別診斷 （4）治療
低血糖 病因 成年人血糖低於2.8mmol/L時，臨床癥狀因個體差異不同 病因： 1.空腹低血糖 （1）內源性胰島素分泌過多：常見的有胰島素瘤。 （2）藥物性：注射胰島素、磺脲類藥物、水楊酸、飲酒等。 （3）重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、營養不良等。 （4）胰島素拮抗激素缺乏：如腺垂體、腎上腺皮質功能減退。 2.餐後（反應性）低血糖：2型糖尿病早期會出現餐後低血糖。
低血糖 臨床表現 發作性 1.交感神經過度興奮癥狀：
低血糖 臨床表現 胰島素瘤 典型臨床表現為Whipple三聯征： 清晨、空腹時發作性低血糖伴有精神神經癥狀或昏迷； 發作時血糖低於2.8mmol/L； 口服或靜脈注射葡萄糖後，癥狀立即消失。多數患者由於易餓或低血糖而進食增多，體重增加。
低血糖 診斷與鑒別診斷
低血糖 治療 立即供糖（口服/靜脈） 胰島素瘤： （1）手術治療：胰島素瘤手術成功率可達90%，應儘早手術治療，切除腫瘤。 （2）非手術治療：少數不能手術的患者，可用藥物抑制胰島素分泌。
【例題】
男，35歲，三年來多次昏迷，多在飯前發作，發作前伴恐懼感及心悸發汗。發病以來食慾好，體重增加。但記憶力差，患者發覺昏迷發作前及時進食可預防或縮短昏迷時間。應考慮 A.胃泌素瘤 B.癲癇 C.腦血管疾病 D.心血管疾病 E.胰島素瘤 |
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『正確答案』E |
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【例題】
有關低血糖症的論述中，正確的是 A.口服α-葡萄糖苷酶抑製劑易發生低血糖 B.低血糖可伴有精神癥狀 C.部分2型糖尿病可表現為空腹低血糖 D.胰島素瘤較少出現空腹低血糖 E.腺垂體功能減退低血糖時血胰島素升高 |
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『正確答案』B |
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【例題】 女，60歲。一周前家人發現晨起不能喚醒，急診查血糖 2.1mmol/L。既往無糖尿病病史。查體：BP 120/85mmHg,心率 105次/分，BMI 32。此時，該患者最有可能異常的激素是 A.胰島素 B.生長激素 C.胰高糖素 D.糖皮質激素 E.甲狀腺激素 |
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『正確答案』A |
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最好的過關課程：星恆臨床執業醫師及助理精品班課程
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