中外骨關節炎指南解讀

轉自 常青藤直覆快訊

在近期舉辦的「『膝』息相關、海納百川，玻璃酸鈉注射液（阿爾治）高峰論壇」上，我國多位專家圍繞骨關節炎（OA）發病機制、診斷和治療等話題展開了精彩演講。復旦大學附屬中山醫院姚振均教授對中外骨關節炎治療指南進行了詳細解讀，與會者獲益匪淺。

骨關節炎國際指南現狀：標準不同，見仁見智

12013年AAOS《膝關節骨關節炎循證醫學指南》

2013年AAOS發布的膝關節OA指南，否定了大部分經典藥物治療膝關節OA的作用。這在臨床上引發了極大的爭議。

對於大部分項目，姚教授等國內專家與AAOS觀點一致，但對於以下幾點，有不同的理解：

AAOS強烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎葯（NSAIDs）或曲馬多；

國內觀點：首選局部用藥，要重視風險評估，需選擇性使用。

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AAOS對使用關節腔內注射糖皮質激素作不確定推薦；

國內觀點：對不能耐受NSAIDs治療且持續疼痛者，可選擇性行關節腔內注射糖皮質激素。

AAOS強烈不推薦使用氨基葡萄糖和軟骨素；

國內觀點：氨基葡萄糖和軟骨素從機制上來說，治療OA有效，但臨床效果有爭議，可根據病情選擇性使用。

AAOS強烈不推薦使用透明質酸（HA）；

國內觀點：HA的治療效果有偏差，最重要的是需要鑒別出HA對哪部分病人有效。在日本，約90%的骨科醫師選擇使用HA治療輕中度OA，患者應用HA後達到顯著或中度改善者超過70%。

此外，MCII標準的未確定、AAOS納入的RCT數量較少等許多未解決的問題也使得結果都存有爭議。

應結合循證醫學證據、患者意願和醫生經驗使用作為臨床決策依據。

OARSI指南推薦意見分為適用和不明確。認為對所有膝關節OA都「適用」的方法包括生物力學干預等。與AAOS不同的是，OARSI將透明質酸注射列為「不明確」。

姚教授指出，透明質酸注射等治療雖然被歸為「不確定」，然而注意患者選擇和規範操作，仍可能在臨床中發揮作用，有待進一步探討。

中國骨關節炎診療指南：結合國情，推陳出新

《骨關節炎診治指南（2007年版）》中指出，OA主要治療方法為非藥物治療和藥物治療，必要時手術治療。其中藥物治療包括局部藥物治療、非特異性藥物（改善癥狀）和特異性藥物（改善結構，包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、HA）。

全身鎮痛藥物用藥前進行風險評估，注意個體化，盡量應用最小有效劑量，用藥3個月後注意評估各項指標。應用非類固醇類抗炎葯（NSAIDs）要注意危險因素，需要權衡胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險。

關節腔注射在既往指南中被常規推薦並沿用至今，並介紹了具體方法，透明質酸鈉在注射前應抽吸關節液；不主張隨意選用糖皮質激素，1年最多不超過3～4次。

我國的骨關節炎診療指南正在進行更新，在參考國外指南的同時，需要結合中國的循證醫學、疾病及患者狀況、臨床特點，推出適合中國情況的指導意見。