【醫眼看法】醫生擅自停用抗癲癇葯，患者癲癇發作致死獲賠49萬

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院，梁雨 北京仁創律師事務所；來源：醫脈通

案情回顧：

2014年3月家住北京市延慶的趙某突發腦出血，被送往當地某二甲醫院就診，因醫院無法救治，遂轉入999急救中心手術治療，4月轉入海軍總醫院治療。經過治療趙某恢復自主呼吸，為防止腦神經損傷，癲癇複發，海軍總醫院醫囑患者需要長期服用德巴金（丙戊酸鈉）治療。家屬為了方便照顧，2014年10月將趙某轉回地方醫院繼續治療，患者仍每天服用德巴金治療。2015年1月3日醫生讓趙某停用德巴金，4日晚趙某癲癇頻繁嚴重發作，轉入重症監護室，5月15日去世。家屬認為，患者經過治療已經達到恢復語言功能，有望出院療養，恢復正常生活，但由於醫生擅自停用德巴金，導致患者癲癇複發，醫院對趙某的死亡負有全部責任。

醫院承擔次要責任，仍需賠償49萬

此案件經法院審理，委託北京市某鑒定中心進行司法鑒定，出具鑒定意見書，鑒定書中指出：趙某死於病菌感染致多臟器功能衰竭；患者轉入當地醫院時，病歷初步診斷中有「癲癇」的記載，但未查見對「癲癇」實施預防性治療的記載。

醫方擅自決定對患者停用德巴金導致患者癲癇大發作，德巴金系控制和預防癲癇大發作的常用藥物，連續使用者須遵循逐漸減量觀察的原則，據此認為，患者癲癇大發作與停用德巴金有一定的關係，醫方存在未盡到必要的診療義務的過失。醫院雖有過錯，但鑒定專家考慮到患者入院時已處於腦出血術後植物狀態，並已並發肺部感染等多種病症。患者最終死亡主要是由於其原發性疾病的兇險性和自然轉歸導致的，判定醫院的過失屬次要因素，參與度建議為20％～30％，最終法院判決醫院承擔30％的責任，賠償患者家屬醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金共計490,747.5元，並承擔70％的訴訟費和全部的鑒定費。

對於轉院患者，醫院應如何防範風險？

此案件中患者由二甲醫院轉入三甲醫院，治療後待病情相對平穩再轉回二甲醫院，這種情況在臨床上極為常見。這類患者往往病情危重或處於終末期，需要長期治療或康復，常常合併多種併發症，且預後不佳。由於此類患者住院時間長，多種疾病治療複雜，最終結局多為併發症導致多臟器衰竭死亡，醫方的任何過錯都可能導致病情急轉直下，引發家屬不滿，進而要求賠償。

患者在三甲醫院進行過治療，家屬一般對三甲醫院出院時的醫囑更信任。雖然轉入二甲醫院方便照顧、花費較少、能繼續住院，但患者家屬對於二甲醫院的水平，有很大可能會心存質疑。治療這類患者，醫院需要特別注意。

1.診斷要明確，治療應合理

合理診療是醫務人員應盡的義務，特別是對於長期住院的患者，需要盡量明確、全面地診斷，並根據診斷合理地制訂治療計劃，病情變化時實施調整治療方案。醫囑單、病程記錄需要詳細記錄，這是能夠反映醫務人員合理診療的證據。

對於上級醫院轉入的患者，一般都經過明確診斷，治療方案已確定，病情也相對平穩。入院時即明確診斷，繼續治療並不困難。需要注意的是，對於診斷中需要繼續治療的疾病，一定要在治療計劃中制訂方案，也要有對應的醫囑。有些藥物是下級醫院沒有的，需要從上級醫院獲取，患者自行服藥。但在醫囑上也應有記錄，可在藥物名稱後面加上「（自備）」來表示。

本案中，初步診斷中有「癲癇」，但醫囑中沒有相關的治療藥物，很難證明醫方採取了合理的治療措施。

2.改葯要有據，停葯需謹慎

隨著患者病情變化，治療不可能是一成不變的。但是醫囑不能亂改，要對應診斷，並符合疾病診療常規、臨床指南和專家共識。對於上級醫院出院時認為需要長期應用的藥物，下級醫院醫生認為需要停葯時必須特別謹慎。一般是在有充足的依據認為不應繼續應用此種藥物，或者經過上級醫院會診建議停用藥物時，才可以考慮停用。停用後醫院應該密切觀察患者病情變化，對可能發生的情況進行積極的預防。

本案中，醫生在診斷明確，治療有效，且沒有明確停葯依據的情況下，擅自停用藥物。最終導致嚴重後果，醫院很難推脫責任。

3. 知情同意要做到，病歷記錄應完善

對於長期卧床、恢復機會渺茫，甚至已經處於終末期的患者，醫生有時會由於患者治療價值不大而有些忽視。忽視了與患者家屬的溝通，忽視病歷的書寫，有時候治療方案也變得不那麼積極。實際上，這類患者往往醫療費用較高，家屬護理心力憔悴，最終患者死亡時糾紛風險極高。

對於這類患者，醫生決不能忽視臨床風險，病情變化，調整治療、權衡利弊等都應該與患者家屬及時溝通，做到知情同意，並且簽字確認。在病歷記錄中要仔細記錄患者病情，所有的臨時醫囑和長期醫囑修改都應在病程記錄中寫出依據。

律師說法

醫務人員在診療過程中必須遵守醫療法律、行政法規及規章，同時必須遵守診療護理常規，這也是醫務人員的法定義務。《侵權責任法》57條明確規定，「醫務人員在診療活動中未盡到與當時醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。」醫務人員作為專業人士從事專業行為時應當盡到注意義務。由於診療行為與患者產生糾紛時，人民法院判斷其是否應當承擔責任，主要依據就是醫生是否盡到了注意義務。侵權責任法將醫務人員的診療義務定義為「盡到與當時的醫療水平相應」，其實就是將這一標準作為合理注意義務的底線。

注意義務主要包括預見義務和結果避免的義務。預見義務要求集中注意力、保持足夠的謹慎，對病情發展合理預見，並能認識到自己的醫療行為可能產生的後果。結果避免的義務是基於對其醫療行為產生的危險方式和危險程度作出充分的認識和估計，並為避免該危險的發生採取適當的措施。

本文案例來自於北京法院審判信息網：http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100534746907

點評律師：

梁雨，北京仁創律師事務所主任律師，畢業於北京政法大學，長期從事醫事法學研究，有豐富的醫療法律從業經驗。

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