《傷寒論》關於少陰寒化證的施治

少陰，即陰氣較少之意，故少陰有陰中之「小陰」之說。少陰包括手少陰心經和足少陰腎經，並與手太陽小腸經、足太陽膀胱經為表裡。足少陰腎經起於小趾之下，循內踝之後，以上踹內，貫脊，屬腎，絡膀胱；手少陰心經起於心中，出屬心系，下隔，絡小腸。由於經絡的相互絡屬，使少陰病之病證呈多樣，本文擬從病因病機、證候、辨證、用藥4個方面總結《傷寒論》少陰寒化證的辨治特點及其臨床應用，以期對各界同仁在臨床上更好地運用經方有所裨益。

1病因病機

少陰寒化證的發生，一是心腎陽氣素虛，復感寒邪，邪氣直中少陰，內外合邪而發病；二是病在他經失治、誤治，損傷腎陽而轉屬少陰。其中太陽與少陰互為表裡，故太陽病最易轉入少陰；三是長期喜食寒涼之品，脾胃虛寒，陰寒內結；四是環境因素及久居潮濕陰冷之地，冒濕等因，以致陽氣被扼，外無以溫煦，日久損及腎陽。由此可見，少陰寒化證的基本病機即陽氣虛衰，陰寒內盛。

2證候分析

少陰寒化證可見手足厥冷、下利、脈沉微甚或脈微欲絕。《傷寒論》281條提出「脈微細，但欲寐也」。282條強調「自利而渴者，屬少陰也」，「小便色白者，少陰病形悉具」。病及少陰，則心腎虛衰，陰陽氣血俱不足，故出現脈微細。「但欲寐」是寒化證的典型癥狀。《素問·生氣通天論篇》云：「陽氣者，精則養神」，說明陽氣能化生精微，奉養心神。今陽氣虛衰，精微不化，無所奉養，故有「但欲寐」之徵象。小便利而清白如水，必是腎中真陽不足，統攝無權，不能制約水液之故，是下焦虛寒無疑。

2.1四逆湯

四逆湯證中323條「少陰病，脈沉者」，324條「飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者」，前面總綱提出少陰病脈微細，此處脈沉，可見寒邪深入其里，將入臟。因痰實阻於胸膈、胃脘，正氣向上驅邪，氣機上逆，飲食入口即吐，或未進飲食者，亦感心中煩憒不適而泛泛欲吐，然終因痰實之邪膠著不去，故雖欲吐而復不能吐。

2.2真武湯

真武湯證中317條「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者」此為少陰虛寒下利的特有表現。手足厥冷，系少陰陽氣大衰，已是危重徵象，陽衰至甚，故脈微欲絕。若見「身反不惡寒，其人面色赤」，是陰盛格陽於外之表現。尤在涇云：「此寒中少陰，陰盛格陽之證，亦為真寒假熱之象。」

2.3白通湯

白通湯證中315條「少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁主之」。下利者，乃脾腎陽虛，陰寒邪甚，水谷不化所致。利不止，自甚於下利，為真陽衰微，不能固攝所致，不惟亡陽，且有液竭之慮，血脈既不能充盈，復無所鼓動所致。乾嘔心煩，乃陰寒極盛，虛陽上越所致。

2.4白通加豬膽汁湯

白通加豬膽汁湯證中316條「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者」，少陰病二三日至四五日，邪氣漸深，腎陽日虧，陽虛水氣不化，濫溢肢體，則四肢沉重疼痛；水飲浸漬胃腸，則腹痛下利；腎與膀胱相表裡，膀胱為水腑，今陽虛氣不化行，故小便不利；水氣變動不居，可隨氣機升降，上逆犯肺則為咳；逆沖犯胃則胃失和降而嘔。

2.5附子湯

附子湯證中305條「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者」，304條「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者」，少陰陽虛，陰寒氣盛，寒濕不化，浸漬於肌肉骨節，故身體疼痛。高學山在《傷寒尚論辨似·少陰經》中言：「大凡寒極則濕聚，陽光不布，而妖水為災，上奔則嘔，下迫則利，勢所必至」說明了寒濕困於機體導致的諸多癥狀。少陰病得之一二日，病邪尚淺，口中和，是少陰陽虛寒濕內阻的本質反映，因內無邪熱，且陽虛寒濕內阻，故口不苦不燥不渴，又督脈行於背部，統督諸陽，寒濕不化，故惡寒以背部尤甚。

附子湯證中306條「少陰病，下利，便膿血者」，桃花湯證中307條「少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者」，下利膿血多屬熱證，此為脾腎陽虛、寒濕內阻、脈絡不固、統攝無權所致。病至四五日，邪氣漸入，而寒濕阻滯，腹痛。脾陽虛衰，固攝失司，滑脫不禁，即下利不止，便膿血。下利多，津液傷，化源不足，則小便不利。

2.6桃花湯

桃花湯證中309條「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者」少陰寒證多以下利為主，若見嘔，多屬少陰陽衰，病情較重。陰寒之邪逆亂於中焦，致使中焦寒盛，四肢無以溫煦，手足逆冷。病者吐利頻作，故煩躁欲死，而非凶象。

3辨證施治

少陰寒化證，多屬腎陽虛衰，陰寒內實，323條「脈沉者，急溫之，宜四逆湯。」溫里，可以使陽氣復生，氣化得行，脈復且化膈上之寒飲，吐即止。陳修園云：「此言少陰之氣不能由下而上也。脈沉而四逆吐利煩躁等症已伏其機。脈沉即宜急溫，所謂「見微知著者，消患於未形也」。少陰病危象之陰盛格陽，急當通脈四逆湯救其已衰之陽氣，此方證應與四逆湯證相鑒別，兩方病機雖同為陽衰陰盛，但通脈四逆湯證陽衰陰盛外，虛陽外越，陰陽格拒，且通脈四逆湯證主症有明顯的身反不惡寒、面赤、咽痛、脈微欲絕等假熱現象。白通及白通加豬膽汁湯證，用熱性葯溫通陽脈，重在止利，利止則諸證漸愈。白通加豬膽汁湯證，在316條中體現少陰病邪深入，損傷腎陽，水飲泛濫之證，遣方用藥在利其小便，溫其腎陽，使陽復而水有所主。附子湯證，重在溫經散寒鎮痛，除濕止痛，和血除痹，該方在現代亦多應用於風濕性關節炎、強制性脊柱炎、風濕性心臟病、腎病綜合征等多種病證。桃花湯證，溫里散寒，補其虛，安其中。正如汪苓友曰：「少陰里寒便膿血，所下之物，其色必黯而不鮮，乃腎受寒濕之邪，水谷之津液為其凝泣，醞釀於腸胃之中，而為膿血。非若火性急速而色鮮明。」注意區別實熱痢與虛寒痢，兩證在病機、癥候上有諸多不同，在此為虛寒痢，是脾腎陽虛，寒濕中阻，脈絡損傷，統攝無權所致，下利膿血顏色暗淡而不似實熱痢之顏色鮮明，無里急後重，腹痛綿綿、喜溫喜按、無熱不渴、苔白脈弱，多屬久病，桃花湯用於此，可溫澀固脫止利。

4遣葯特點

四逆湯證及通脈四逆湯證重用附子、乾薑。附子為少陰寒化證溫陽散寒、回陽救逆的主要藥物，生用力猛用以急救回陽，認為強人可大附子一枚，乾薑三兩。乾薑辛溫守中，有助附子回陽破陰之功，炙甘草甘溫，既能降低附子毒性，又能加強姜附的溫陽作用。對於虛陽外越之重症，加大附子用量，增強破陰回陽之力，以期速破陰寒，除陰陽格拒之勢，挽救欲脫之元陽。桃花湯是唯一未用附子的少陰寒化證主治方，乾薑亦僅用一兩，可知本方是急則治標，以澀腸止痢、止血為主，溫陽散寒為輔。蔥白在白通湯中之應用，意在宣通上下，以解陰陽格拒。王晉三曰：「白通者，姜、附性燥，腎之所苦，須借蔥白之潤，以通於腎，故名。若夫《金匱要略》云：「面赤者加蔥白，則是蔥白通上焦之陽，下交於腎；附子啟下焦之陽，上承於心；乾薑溫中土之陽，以通上下。上下交，水火濟，利自止矣」。白通加入豬膽汁，意在益陰和陽，引陽葯入陰，使熱葯不至為陰寒所格，從而可以交通上下，解除陰陽格拒。柯韻伯曰：「如乾嘔而煩，是陽欲通而不得通也……法當取豬膽汁之苦寒為反佐，加入白通湯中，從陰引陽，則陰盛格陽者，當成水火既濟矣。」成無己云：「少陰病二三日，則邪氣尤淺，至四五日，邪氣已深。腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。」故真武湯中多以溫煦燥濕之品，茯苓淡滲水濕，佐以白朮健脾，利水燥濕並用，於制水中有利水之用。芍藥斂陰，制約附子之燥，又在眾多溫陽利水劑中起到顧護陰液的作用，免傷陰太過；芍藥又能和營血、通血痹、止疼痛，在附子湯中又與附子、白朮為伍，共奏溫陽散寒除濕止痛之功。吳茱萸溫里降逆作用強，從用吳茱萸湯治療可見吳茱萸湯證以嘔吐為主，當以人蔘、大棗益虛安中。桃花湯重用赤石脂，取其質重性溫，酸澀收斂，以澀腸固脫；乾薑溫中散寒；粳米補益脾胃，合用則有溫澀固脫之功。方中赤石脂一半粗末全用，與諸葯同煎，溫里澀腸，另一半細末，葯汁沖服，使其直接留置腸胃，以增強止瀉之力，實為妙用。

5小結

仲景《傷寒論》所謂少陰寒化證之辨證論治皆從基本病機入手，從遣葯組方體現其對少陰寒化證用溫法以扶陽抑陰的基本治則，但用藥宜遵從個人體質以及進行藥性分析，少陰寒化證亦是六經辨證中的一部分，不能因此凡見寒證皆用大劑溫熱葯，應根據具體病情斟酌。此外，溫熱藥物的運用也要遵從法度，選葯有法，用量有度，不可過用、濫用。《傷寒論》中的辨證、治法、經方始終是我們所應遵循的基本治療大法，值得進一步研究。

【本文來源:李媛.《傷寒論》關於少陰寒化證的施治[J].西部中醫藥.2011,24(10):33-35.】