腹腔鏡結直腸腫瘤根治術23例臨床分析

黃峻松 余同輝 孫祥雷 徐連春 曹登義 郭丙坤 黃奕江

(解放軍第123醫院普外科，安徽省蚌埠市 233015)

【摘要】目的 觀察腹腔鏡結直腸腫瘤根治術治療結直腸腫瘤的臨床效果。方法 將23例結直腸腫瘤患者根據腫瘤部位的不同行相應的腹腔鏡結直腸腫瘤根治術。結果 本組23例患者全部順利完成腹腔鏡結直腸腫瘤切除術，無中轉開腹手術；手術時間130～245(164±36) min；術中失血量50～300(120±40)mL；結腸清掃淋巴結數目為11～24(16±3)枚；直腸清掃淋巴結數目為4～15(9±2)枚；術後腸功能恢復時間32～60(40±12)h。術後患者發生切口感染2例，所有患者未出現術後出血、吻合口漏等併發症，總體併發症發生率為8.70%(2/23)。所有患者順利出院，圍術期無患者死亡。術後22例患者獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，因腹腔廣泛轉移衰竭而死亡2例，其餘20例未出現複發及遠處轉移。結論 腹腔鏡行結直腸腫瘤切除術安全可行，療效理想，值得推廣應用。

【關鍵詞】腹腔鏡；結直腸腫瘤；臨床分析

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發病率和病死率近年呈上升趨勢[1]，首選治療手段為手術治療[2]。自上世紀90年代成功開展首例腹腔鏡結直腸腫瘤切除術以來，該技術不斷發展，已成為結直腸腫瘤重要的微創治療手段。筆者開展了23例腹腔鏡結直腸腫瘤根治手術，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2016年4月行腹腔鏡結直腸腫瘤根治術治療結直腸腫瘤患者23例，男17例，女6例，年齡27～77(58.9±12.5)歲；直腸癌7例，乙狀結腸癌9例，升結腸癌6例，回盲部惡性淋巴瘤1例；組織學分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。

1.2 手術方法 患者均採用靜吸複合全身麻醉。仰卧位，右半結腸腫瘤患者採取左側卧位，乙狀結腸腫瘤患者採取頭低腳高右側卧位，直腸腫瘤患者採取改良截石頭低腳高右側卧位。戳孔的選擇，右半結腸切除者選擇4孔法，臍上緣10 mm戳孔作為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下5 cm處12 mm戳孔作為主操作孔，兩側髂前上脊與臍連線中點5 mm戳孔作為輔助操作孔。乙狀結腸及直腸切除者選擇4孔法，採用臍上緣作為觀察孔，麥氏點作為主操作孔，臍右旁腹直肌外側緣及反麥氏點作為輔助操作孔。建立氣腹，壓力一般維持在13～15 mmHg。依次探查肝臟、囊膽、胃、腹膜、盆腔及原發灶。遵循無瘤原則，右半結腸切除採取從內向外、自下而上的淋巴結清掃，乙狀結腸切除採取從內向外、自上而下的淋巴結清掃，直腸切除採取全直腸系膜切除術(TME)。右半結腸切除：應用超聲刀於腸系膜上靜脈右側解剖，依次切斷回結腸、右結腸和結腸中血管右支，於Gerota筋膜與Toldt筋膜之間遊離右結腸系膜，離斷胃結腸韌帶及右結腸側腹膜，遊離完畢，右側腹4～6 cm切口進腹，切除右半結腸，迴腸、橫結腸吻合。乙狀結腸切除：解剖出腸系膜下動脈，於根部離斷乙狀結腸血管，適當遊離降結腸，左中下腹4～6 cm切口進腹，切除乙狀結腸，降結腸直腸吻合。直腸全直腸系膜切除：解剖出腸系膜下動脈，離斷左結腸、乙狀結腸血管及直腸上血管，於雙側輸尿管內側、骶前間隙和直腸膀胱(女性為直腸陰道)間隙遊離直腸，切斷雙側直腸側韌帶，至提肛肌平面，Dixon術式需裸化直腸，切除病變直腸作結腸直腸經肛管吻合器吻合，Miles術式需切除肛門，於會陰部切口離斷結腸，作左下腹結腸造口。上述吻合口處均留置腹腔引流管。術後按常規進行相關治療。

23例患者均順利完成腹腔鏡結直腸腫瘤切除術，無中轉開腹手術；其中根治術21例，姑息性切除2例。術式分別為：右半結腸切除7例，乙狀結腸切除9例，直腸切除7例(Dixon 3例，Miles 4例)。手術時間130～245(164±36)min；術中失血量50～300(120±40) mL；結腸清掃淋巴結數目為11～24(16±3)枚；直腸清掃淋巴結數目為4～15(9±2)枚；術後腸功能恢復時間32～60 (40±12)h。術後患者發生切口感染2例，經引流、換藥等處理後癒合。所有患者未出現術後出血、吻合口漏等併發症，總體併發症發生率為8.7%(2/23)。患者均順利出院，圍術期無患者死亡。術後22例患者獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，隨訪患者中有2例因腫瘤腹腔廣泛轉移衰竭而死亡，其餘20例未出現複發及遠處轉移。

由於腹腔鏡結直腸手術較為複雜，對設備要求高、整體費用昂貴以及人們對於手術徹底性、安全性等方面的疑慮，儘管腹腔鏡結直腸腫瘤手術與腹腔鏡膽囊切除術幾乎同時起步，使其發展與普及程度遠不及腹腔鏡膽囊切除術[3]。近年來，由於微創技術的迅猛發展和醫療器械的更新改進，腹腔鏡技術廣泛應用於結直腸腫瘤的治療。

3.1 腹腔鏡結直腸腫瘤根治術的手術指征 ①結直腸惡性腫瘤，且無遠處轉移者；②結直腸良性腫瘤，瘤體較大，超出了內鏡的治療範圍；③心肺功能可較長時間耐受CO2氣腹。

3.2 腹腔鏡結直腸腫瘤根治術的手術禁忌證 ①腫瘤遠處轉移者；②不能耐受CO2氣腹者；③有出血傾向者；④諸如病理性肥胖、各種原因導致腹腔廣泛粘連等影響腹腔鏡下操作者。本研究中23例患者均為結直腸惡性腫瘤，術前常規檢查無遠處轉移，完全梗阻的病例未納入本組範圍。

3.3 腹腔鏡結直腸腫瘤根治術的安全性

3.3.1 戳孔處腫瘤轉移 針對腹腔鏡結直腸腫瘤根治術後有關腫瘤細胞的種植、轉移等問題，一直以來被人們所關注。戳孔處腫瘤轉移被認為是腹腔鏡結直腸腫瘤手術的特有併發症之一。腹腔鏡結直腸癌術後戳孔處腫瘤轉移的文獻報道屢見不鮮。Kuhry等[4]的研究結果顯示，腹腔鏡結直腸癌手術戳孔處腫瘤轉移率很小，與開腹結直腸癌手術無明顯差異。筆者認為，戳孔處腫瘤細胞種植轉移的原因很大可能是由於術者穿刺和術中操作不熟練，以及腫瘤取出時切口被腫瘤細胞污染所致，缺乏無瘤觀念。人為因素在戳孔處腫瘤細胞種植轉移起更大作用，不能單獨作為腹腔鏡結直腸癌手術的本身缺陷。本組病例未發現穿刺孔種植或轉移病例。筆者的做法：一方面，穿刺時除臍部觀察孔外，其他戳孔均在直視下進行，盡量遠離腫瘤；另一方面，術中操作時儘可能少接觸腫瘤及附近腸管；再次，術中需要輔助切口時，一定要以保護圈保護切口。

3.3.2 CO2氣腹對腫瘤生長、轉移及擴散的影響 針對CO2氣腹對腫瘤的影響，目前沒有定論。CO2氣腹能否促進腫瘤的生長以及是否影響腫瘤細胞導致轉移和擴散，一直在學術界存在爭議。Lezoche等[5]的動物實驗研究結果提示，CO2氣腹能夠促進腹腔內遊離腫瘤細胞的生長和種植。但是，也有研究表明，氣腹並不促進腫瘤生長和轉移[6-7]。隨著腹腔鏡技術在腹腔腫瘤的廣泛應用，在此方面肯定會進行更深入的研究。

3.3.3 腹腔鏡中轉手術 腹腔鏡技術常常都會面臨中轉手術的問題。針對腹腔鏡結直腸手術，中轉的主要原因可能為：腫瘤浸潤局部導致腫瘤禁錮、各種原因引起腹腔廣泛粘連且難以分離、器械障礙、術中出現意外情況(如發生難以控制出血)等。早期報道此類手術中轉手術率較高，可能與術者經驗和操作水平等因素有關，但近期報道有了明顯改觀。Agha等[8]報道了300例行腹腔鏡結直腸癌切除術的患者，前100例中轉率為13.0%，後100例為3.0%，研究結果顯示，術者的操作水平和經驗對中轉率影響較大。也有研究表明[9]，腹腔鏡下結直腸癌根治術中轉手術患者術後2年及5年的生存率低於沒有中轉手術的患者，故認為降低腹腔鏡結直腸癌根治術中轉手術率有重要的臨床價值。筆者認為，要把中轉開腹的原因放在綜合因素中加以分析，不能一概而論。中轉開腹並不是手術的失敗，相反，是保證患者安全和手術順利的有效措施，該中轉時千萬不要勉強，否則可能帶來不可挽回的局面。本組23例患者無中轉開腹病例。

3.4 腹腔鏡手術的療效

3.4.1 手術的徹底性 腹腔鏡結直腸腫瘤手術不僅具有微創優勢，更能達到腫瘤根治的效果。腹腔鏡結直腸手術是建立在傳統根治手術的基礎上，憑藉腹腔鏡的放大效應，手術視野更加清晰，術中對血管和淋巴組織的分離更加精準，理論上更能達到根治的目的。結直腸腫瘤根治術的關鍵是確定病灶腸管的切除範圍以及清掃淋巴結的個數。腹腔鏡結直腸腫瘤根治術不僅在淋巴結清掃的數目、病灶腸管的切除範圍上接近，甚至優於傳統的開腹結直腸腫瘤根治術，尤其在清掃淋巴結的範圍上，能達到位於腸系膜血管根部及近腹主動脈前區域的第三站淋巴結[10]。因此，腹腔鏡結直腸腫瘤根治術可以實現和傳統開腹結直腸腫瘤根治術相同的腫瘤切除範圍和淋巴結清掃數目，是符合腫瘤根治原則的。腹腔鏡結直腸腫瘤根治術中超聲刀的應用，使得手術切割更加安全，減少術中出血，保證了全程手術視野的清晰，勢必增加淋巴結清掃的徹底性。本組結腸清掃淋巴結數目為11～24(16±3)枚，直腸清掃淋巴結數目為4～15(9±2)枚，淋巴結數目未能達到基本要求，一方面，手術的徹底性有待進一步提高；另一方面，需要加強與病理科相互溝通與合作。

3.4.2 圍術期併發症 腹腔鏡結直腸腫瘤根治術的手術併發症主要包括切口感染、輸尿管損傷、出血、吻合口狹窄或吻合口漏、氣腹導致心肺功能減退、氣體栓塞、深靜脈血栓形成等。與開腹手術相比，其術中、術後併發症並無明顯差異[11-12]。Junghans等[13]報道，與開腹手術相比腹腔鏡組併發症發生率明顯降低。由此可見， 腹腔鏡下結直腸腫瘤根治術併發症的發生率接近甚至低於傳統開腹結直腸腫瘤根治術。本組病例術後有2例出現切口感染，經換藥後痊癒，未發生較為嚴重的併發症，無死亡病例。

3.4.3 遠期療效 歐洲一項多中心臨床隨機對照研究顯示[14]，腹腔鏡結腸癌手術組與傳統手術組3年與5年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同臨床分期的結腸腫瘤患者生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組和傳統開腹組的局部複發率、轉移率以及總的複發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組總的無瘤生存率以及各不同分期的亞組無瘤生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡結直腸癌根治術可以達到與開腹手術相同的遠期效果。本組22例患者術後獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，隨訪患者中有2例因腹腔廣泛轉移衰竭而死亡，其餘20例未出現複發及遠處轉移。2例死亡病例均為Ⅳ期腫瘤患者，1例術後6月因腹腔廣泛轉移惡病質而死，另1例術後9月局部複發伴肝臟多發轉移而死。

由於本研究的病例數及隨訪時間有限，加之缺乏腹腔鏡左半結腸切除術的臨床資料，勢必造成腹腔鏡結直腸手術中在某些環節上仍不夠完善。但是通過23例的臨床經驗，筆者認為，只要術者能夠熟練掌握腹腔鏡的操作技巧、嚴格遵守結直腸癌手術根治原則，熟練掌握局部解剖，做到術前準備充分、術中操作仔細、術後治療積極，應用腹腔鏡行結直腸腫瘤手術是安全、可行的，能夠達到理想的手術治療效果。腹腔鏡結直腸腫瘤根治術必將成為結直腸腫瘤手術的金標準。

參 考 文 獻：

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Clinical analysis of 23 cases of laparoscopic radical operation for colorectal Cancer

HUANG Junsong, YU Tonghui, SUN Xianglei, XU Lianchun, CAO Dengyi, GUO Bingkun, HUANG Yijiang

(Department of General Surgery, the NO.123 Hospital of Chinese People′s Liberation Army,Bengbu, Anhui 233015,China)

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic radical operation for colorectal cancer. Methods Twenty-three cases of colorectal cancer were treated with corresponding laparoscopic radical operation according to the tumor locations. Results Laparoscopic colorectal tumor resections were successfully performed in 23 patients, no patient was converted to open surgery; the operative time was 130-245(164±36)min; the intraoperative blood loss was 50-300(120±40)mL;the number of colon lymph nodes was 11-24(16±3); the number of rectal lymph nodes was 4-15(9±2); bowel function recovery time was 32-60(40±12)h. Postoperative wound infection occurred in 2 cases, no patients with postoperative bleeding, No anastomotic leakage and other complications occurred, and the overall complication rate was 8.7%. All patients were discharged, no patients died during perioperative. Both 22 patients were followed up from 6 months to 28 months,2 patients died of abdominal widespread metastasis,and other patients with no recurrence and distant metastasis occur. Conclusion Laparoscopic radical operation for colorectal cancer is safe and feasible, it is possible to achieve the desired therapeutic effect, and can be widely applied.

【Key words】Laparoscopy; Colorectal cancer; Clinical analysis

【中圖分類號】R 735.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2017)02-0213-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.16

(收稿日期：2016-12-31

修回日期：2017-02-26)