【談骨論筋】之髕骨骨折術後康復

許多學術著作及各種普及讀物中，都記載著戰國時代的軍事家孫臏，因龐涓陷害，受了臏刑，被剔去了膝蓋骨，他名字中的「臏」字，就源於受臏刑。何為膝蓋骨呢？下面請系好安全帶跟隨老司機小編了解一下有關髕骨的那些事兒。

髕骨(patella)即膝蓋骨,位於膝關節前方股骨下端前面，是人體內最大的籽骨，包埋於股四頭肌腱內，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，後面為光滑的關節面，與股骨的髕面相關節，參與膝關節的構成，可在體表摸到。

髕骨具有保護膝關節，避免股四頭肌肌腱對股骨髁軟骨面摩擦，傳遞股四頭肌的力量，參與構成伸膝裝置功能；還維持膝關節在半蹲位的穩定性，防止膝關節過度內收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝關節迴轉能力。髕骨是膝關節的重要組成部分，在伸膝的動作中，髕骨通過槓桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關節的最後10°—15°時，髕骨的作用更顯重要。髕骨骨折後如處理不當，將會嚴重影響膝關節的活動，甚至造成終生殘疾。

造成髕骨骨折的因素有兩個，直接暴力和間接暴力。由於髕骨位置表淺，且處於膝關節的最前方，因此極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此患者尚能主動伸直膝關節；股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內在的應力時，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴重，不能主動伸直膝關節。髕骨骨折一般在發生在20～50歲之間，男性多於女性，約為2∶1。髕骨骨折後常發生膝關節腫脹積血，可見皮膚擦傷及皮下血腫，壓痛明顯，有移位的骨折可觸及骨折間隙。被動活動時膝關節劇痛，有時可有骨擦感。

髕骨骨折一般有兩種方法治療。非手術治療：石膏固定，此法適用於無移位髕骨骨折，骨折移位較少，關節面不平整(分離＜3～4mm；關節面不平＜2mm)，伸肌支持帶損傷者，不需手法複位，抽出關節內積血，包紮，用長腿石膏托或管型固定患肢於伸直位4～6周。手術治療：髕骨骨折超過2～3mm移位，關節面不平整超過2mm，合併伸肌支持帶撕裂骨折，最好採用手術治療。其治療目的是恢復關節面形狀，修復伸膝裝置並牢固內固定，以允許早期活動。

術後康復

術後一周內需要控制下肢垂於床邊的時間，若出現明顯腫脹，需要轉為卧位抬高患肢高於心臟平面，促進血液迴流。由於下肢手術創傷大出血多術後疼痛，長時間的被動體位及組織水腫壓迫深靜脈使靜脈迴流緩慢，易引起下肢深靜脈血栓（DVT）形成，術後預防更是至關重要，目前臨床中常用方法為空氣壓力波循環治療儀。其為一種間歇充氣加壓治療裝置，通過壓迫肌肉收縮，發揮肌肉泵對靜脈血液的迴流作用，促進靜脈血液循環，形成脈動流，從而達到抗血栓形成的目的。同時對下肢進行定時擠壓與放鬆，被動按摩下肢，促進下肢血液迴流，緩解腫脹及疼痛。

空氣壓力波循環治療儀

骨折內固定穩定的情況下第2天開始膝關節的主被動屈曲活動訓練，長時間制動導致韌帶強度降低，且恢復較慢，韌帶長度的短縮及粘連，關節活動度訓練中大多遵循早訓練早恢復原則。膝關節伸直練習分為主動及被動兩種方法，早期以被動活動為主，主動練習為主，臨床中常用CPM機對下肢進行關節活動度被動訓練。

CPM

術後1-2周進行股四頭肌、臀大肌等長收縮，踝泵運動，活動髕骨，膝關節自主屈伸活動，例如足跟後移、坐位下屈膝、站位下扶凳屈膝、膝關節伸直練習等。早期在主刀醫師允許下可以開始石膏或支具保護下的步行訓練，但是需要控制行走時間，若出現明顯的腫脹或疼痛，需及時休息。傷口和骨折未完全癒合時，避免進行與跪相關的活動。

於髕骨骨折術後的患者而言，值得引起注意的是本體感覺的訓練，本體感覺至中樞神經的反饋主要通過分布於韌帶、關節囊、肌腱、肌肉、皮膚、關節軟骨和其他一些關節內結構的力學感受器以及遊離神經末梢傳入。髕骨骨折術後受到損傷的一些關節軟骨等組織會影響膝關節本體感覺。除了平衡功能反饋訓練、盲視下膝關節多角度訓練，還可用Active-k訓練系統促進本體感覺恢復。Active-K是集關節被動活動訓練，主動訓練，本體感覺訓練於一體的下肢早期床旁康復訓練系統，特有的主動訓練、被動訓練、協調模式三個訓練模式，有效訓練本體感覺以及由於術後早期活動受限所致的關節僵硬，並進行肌肉力量訓練。

Active-k

訓練前需要對患側膝關節進行熱敷，放鬆肌肉及軟組織；訓練後應及時進行冰敷，盡量降低炎症反應的程度，減輕痛苦，防止功能訓練的附加損傷，也為下一步治療創造良好的組織條件，使用時一般根據需要，每次冰敷15-20分鐘，數次每天。這種方式可以儘快將低溫傳導至深層組織，且效果持續時間長，減少軟組織滲出引起的關節腫脹。

冷熱敷理療系統

術後3-6周增強股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、小腿三頭肌等的下肢肌肉力量訓練，如卧位坐位直腿抬高、提踵的訓練等，可適當加沙袋增加阻力。同時進行步行訓練以及上下樓梯訓練，指導患者進行正確的步態行走，注意步幅及步頻，上下樓梯遵循「好腿上天堂，壞腿下地獄」原則。

術後6周複查X線，進一步了解骨折癒合情況及內固定情況，了解行走能力及膝關節活動度、肌肉情況。繼續加強本體感覺訓練以及股四頭肌、腘繩肌等肌力訓練。後期膝關節活動度恢復正常，可進行慢跑訓練增強下肢耐力，每天慢跑20~30分鐘。

術後3個月再次複查X線，了解骨折癒合情況及內固定情況，若關節活動度、肌肉情況等恢復良好可逐漸減少訓練強度。

術後日常生活中的注意事項

轉移：髕骨骨折術後患者，在醫生允許下可以在支具或者石膏保護下行走。在早期建議拄拐維持平衡，避免摔倒。

洗澡：手術未癒合前，建議患者包裹膝關節傷口，避免局部進水。並建議坐位下洗澡。注意在浴室內放置防滑墊，避免摔倒。

如廁：建議患者盡量使用馬桶，可考慮用馬桶抬高器墊高馬桶利於患者站起。坐下及站起時盡量使用健側下肢支撐體重，同時藉助扶手或助行器用雙上肢撐起軀幹。注意平衡防止摔倒。

隨著現代醫學的發展，康復醫學已經成為醫學中一個重要分支，康復的目的是最大限度的恢復或改善患者的功能，使其能回歸家庭，回歸社會。病後手術固然重要，但是術後康復更是值得引起患者及其家屬的共同關注。

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