步入中醫之門(14)

選案分析一 風寒傷衛，喜用桂枝湯案1.《臨證指南·寒》某，復感寒邪，背寒，頭痛，鼻塞。桂枝湯加杏仁此案治法從《傷寒論》中來，太陽為一身之潘籬，感受外寒，頭痛，背寒、鼻塞，為寒束太陽之徵象，治當從太陽經取法。桂枝湯加杏仁者，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發汗之弊。蓋吳人居江南之地，地氣潮熱，腠理松泄，不耐辛溫重劑。此因地、因人加減的典範也。葉氏治療風寒外襲之外感，每用仲景之法。他說：「傷寒，外受之寒必先從汗解，辛溫散邪是已；口鼻吸收之寒即為中寒陰病， 治當溫里， 分三陰見證施治」(《幼科要略·夏熱》)。又雲「傷寒，每以風傷衛用桂枝法，寒傷營用麻黃法，…… 傷風症亦肺病為多， 前、杏、枳、桔之屠，辛勝即是汗葯(《幼科要略·冬寒》)。案2. 《臨證指南·風》虛人感冒，微寒熱參歸桂枝湯加廣皮。方解：久病氣血虧虛，復感風寒之邪，所衛勞傷營衛，以桂枝湯調和營衛，參、歸益氣以和血。案3. 《臨證指南·寒》勞傷陽氣，形寒身熱，頭痛脘悶，身痛.杏仁 桂枝 生薑 厚朴 廣皮 茯苓皮方解：陽氣不足之人，最宜感受寒濕。形寒身熱，頭痛，風寒犯表；脘悶，濕阻中焦；身痛，寒濕痹阻經脈。方以桂枝湯以減芍藥加杏仁，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發汗之弊，對體弱之人尤為適宜。厚朴 廣皮 茯苓皮溫化祛除寒濕。按：外感風寒，葉氏常以《傷寒論》桂枝湯加減治之。通過對其應用仲景桂枝湯加減之治案分析，可窺一斑。有人對《未刻本葉氏醫案》進行了統計，書內用桂枝湯加減者共34案， 屬桂枝湯加味者1 l例，桂枝湯加減(以用桂而不少於3味為準)者23例。據而分析桂枝湯之用仍以外感為主， 兼治內傷， 如「陽維為病」、「勞傷營衛」、「陽衰飲干」等。然多因用外感風寒。在諸多的病案藥物變化中，以減芍藥加杏仁、茯苓最為突出。減芍藥者，因其酸斂之性，有礙內外實邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發汗之弊，加茯苓甘淡滲濕以治咳嗽痰飲，均以病位在肺、調和營衛為主旨，實系仲景麻黃湯，桂枝湯、茯苓甘草湯、茯苓杏仁湯等方之脫變，足見葉氏對仲景之法有著深刻地理解並善於靈活運用。它如熱盛加黃芩， 陽衰加附子，營虛加當歸，防傷陰津加玉竹或花粉等， 一葯增添，更可窺其匠心獨運，辨治精到。誠如程門雪在《較讀記》中所言：「其選藥味至精湛，一味之換深意存焉， 六味之中涵泳不盡， 每含古昔名方為一爐冶，加減變幻之美從來所無， 清真靈活如思翁書法、漁洋絕句，令人意遠」。二 風傷衛，喜用蔥豉湯案4.《臨證指南·風》風邪外襲肺衛，畏風發熱，咳嗽脘悶，當用兩和表裡。淡豆豉 蘇梗 杏仁 桔梗 連翹 通草方解：方中以蘇梗易蔥白、淡豆豉辛溫發汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺氣，止咳化痰，連翹、甘草清熱利濕。案5.《臨證指南·風》風傷衛，寒熱頭痛脘悶。蘇梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚朴 連翹 通草 滑石方解：方中以蘇梗易蔥白、淡豆豉辛溫發汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺氣，止咳化痰，厚朴、連翹、通草、滑石清熱祛濕，此風挾濕熱之案也。按：風傷肺衛，寒熱頭痛脘悶，喜用蔥豉湯加減，他在《幼科要略》中說「表邪太陽治用，輕則紫蘇、防風一二味，身痛用羌活，然不過一劑。傷風症亦肺病為多，前、杏、枳、桔之屬，辛勝即是汗葯，其蔥豉湯，乃通治要方。」挾濕熱者加厚朴、滑石；挾寒濕者，加厚朴，防己、茯苓皮。若「夏季身痛屬濕，羌、防辛溫易忌，宜用木防己、蠶砂」。葉氏在《外感溫熱篇》中說蘇吳之地，「濕邪害人最廣」。蓋蘇吳之地，江河湖泊縱橫，濕氣尤重，所以風邪犯人，每多挾濕為患，葉氏解表方中多加有祛濕之品。三 風熱犯肺葉氏醫案中未又及風熱犯肺，熱、溫一也，治風熱犯肺的葉氏經驗當從治風溫中尋來。案6. 《臨證指南·風溫》風溫入肺，氣不肯降，形寒內熱，胸痞，皆憤郁之象。辛涼佐以微苦，手太陰主治。黑山梔 香豉 杏仁 桑葉 瓜蔞皮 鬱金風溫之邪犯肺，肺熱鬱結，以至外有形寒，內有鬱熱，胸痞，心中煩熱之象。方以桑葉辛涼以疏風熱，梔、豉清解鬱熱，杏仁微苦以降肺氣，瓜蔞、鬱金理氣寬胸，清化熱痰。全方共奏疏表清熱、降氣化痰之效。案7. 《臨證指南·風溫》近日風溫上受，寸口脈獨大，肺受熱灼，聲出不揚，先與辛流清上，當薄味調之旬余。牛蒡子 薄荷 象貝母 杏仁 冬桑葉 大沙參南花粉 黑山梔皮此案為外感風熱之邪，肺受熱灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑葉辛涼疏散風熱，清利咽喉。象貝母、杏仁止咳化痰，山梔清熱除煩，沙參、花粉清熱養陰，全方共有疏散風熱、止咳化痰之功。按：葉天士在《三時伏氣外感篇》說：風溫最忌辛溫發汗。他說：「風溫肺病，治在上焦……此證初起發熱咳嗽，首用辛涼清肅上焦，如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、花粉。」葉氏根據溫病衛分證證候性質和特點，提出「在衛汗之可也」 之說。王盂英解釋說：「邪在衛分， 汗之宜辛涼輕解。」從字面上來看， 「汗之」是使之汗出的意思，即以辛涼輕清宣透之法， 清熱解郁， 調和營衛， 疏散氣機， 自然微微汗出， 邪熱從汗而解。吳鞠通說： 「溫病亦喜汗解，最忌發汗。只許辛涼解肌，辛溫不可用。妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗，不必強責其汗。」自古有辛溫發汗解表法，而無辛涼發汗解表法，這是因為辛涼之品發汗力微弱，故一般將辛涼發汗解表法稱之為辛涼疏風解表法，或簡稱辛涼解表法。現代著名醫家金壽山在《溫病釋要》中說：「論治，確有辛涼解表一法，論葯，則無辛涼解表之品」。既然無辛涼解表之葯，又怎樣來治療外感風熱呢?這就需要在辛涼清熱方葯中配入辛溫發汗解表之品。如銀翹散方中配荊芥，《傷寒六書》柴葛解肌湯方中配羌活、白芷便是。於辛涼方中少佐予辛溫之品有助於開泄腠理，驅邪外出！
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