指南爭議3：Meta分析能否推翻強烈反對椎體成形術的推薦意見？

作者：虎群盛

平台：老虎講骨

由於骨質疏鬆，在輕微外傷作用下老年人就會出現椎體壓縮骨折。非手術治療以及微創手術是臨床中常用的方法。2010年9月發布的AAOS癥狀性骨質疏鬆脊柱壓縮骨折的治療指南強烈反對進行椎體成形術。

專家組採納了2009年8月6日出版的《新英格蘭醫學雜誌》發表的兩篇I級證據等級的多中心隨機雙盲對照研究以及其他三個證據等級為II級的研究。在指南中，專家組表示雖然新英格蘭雜誌文獻里存在樣本量小且樣本選擇存在偏差、研究設計存在缺陷而被批評，但仍認為未來的研究證據很難推翻他們的推薦意見。

關於新英格蘭雜誌的這兩篇文章有很多學者進行了深入分析和討論。很難想像一個在臨床中被廣泛運用的技術的療效竟然等同安慰手術。在本平台推送該治療指南的內容之後，認為椎體成形術有效的醫生還是佔了多數，也有一些同道表示根據他們的臨床經驗椎體成形術的臨床效果並不好，只能短期止痛，會出現塌陷、相鄰椎體骨折等情況；有一位醫生打了這樣一個很形象的比喻，椎體成形術就像是在豆腐中間放入了一個棗核。

經過7年多的時間，在椎體成形手術的臨床療效方面有沒有出現新的結果結論來推翻AAOS指南的意見呢？老虎在Pubmed上進行了文獻檢索，找到了2篇最新的Meta分析。分別對椎體成形術與保守治療以及後凸成形術進行了比較。

首先，椎體成形術和保守治療的比較。在華中科技大學Xie L醫生2017年11月發表的這篇Meta分析中[1]，對2017年2月之前椎體成形手術和保守治療相比較的文獻進行了檢索。納入13項研究，其中12項為隨機對照研究。共1231例患者，椎體成形手術患者623例，保守治療608例。在QUALEFFO評分、傷後1周、1個月、6個月的疼痛方面，椎體成形術具有明顯優勢。但是，在RDQ評分、ED-5Q評分、相鄰椎體骨折以及3個月時的疼痛方面，椎體成形術和保守治療之間並無顯著差異。

簡而言之，就是說椎體成形手術在早期可以比保守治療更好的止痛，它也不會增加相鄰椎體骨折風險，是一個安全有效的治療方法。

其次，椎體成形手術和後凸成形術的比較。解放軍醫學院Zhang Y醫生在2017年10月發表了一篇網狀Meta分析[2]。作者納入了32項研究2852例患者。作者發現椎體成形手術和後凸成形手術在治療骨質疏鬆性椎體骨折時都能取得良好療效，要優於保守治療。但是在具體細節方面了二者略有不同。後凸成形術在ODI評分和視覺模擬量表方面要優於椎體成形術，但是在脊柱後凸角和降低骨折發生率方面卻是椎體成形術佔優。

總結：

Meta分析是目前循證醫學證據等級最高的研究，是對文獻的二次加工，有其特有的優勢。雖然目前循證醫學也遭人質疑，但在沒有更好的研究方法之前，它至少要比個人經驗的可靠性要強很多。新的Meta分析結果或許會對AAOS指南產生一定影響，改變原有意見。

對於骨質疏鬆性椎體壓縮骨折患者，或者是部分患者，椎體成形手術是可以取得確切效果，但是我們需要嚴格把握手術適應症、審慎選擇病例進行手術。

參考文獻：

[1]Xie L, Zhao Z G, Zhang S J, et al. Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: An updated meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J]. International Journal of Surgery, 2017, 47:25.

[2]Zhang Y, Shi L, Tang P, et al. Comparison of the Efficacy between two Micro‐operative Therapies of Old Patients with Osteoporotic Vertebral Compression Fracture: A Network Meta‐analysis[J]. Journal of Cellular Biochemistry, 2017.

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