頸動脈支架置入後腦過度灌注綜合征

缺血性卒中與頸動脈狹窄程度密切相關，約 60%

的缺血性卒中患者存在同側顱外頸動脈狹窄。在藥物治療無效的情況下，除傳統頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）外，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting， CAS）因創傷小、恢復快等優點已成為治療頸動脈狹窄和降低缺血性卒中風險的一種有效方法。CAS

術的常見併發症包括腦栓塞、血壓降低、支架移位、再狹窄和心率失常等，雖然 CAS

術後腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）較為少見，但由於病情兇險，可導致嚴重殘疾或死亡，已引起密切關注。

1 CHS

1975

年，Leviton

等首先將 CEA

術後出現的一種嚴重頭痛歸咎於腦血流過度灌注。1981

年，Sundt

等首次提出了 CHS

的概念，認為它是 CEA

術後出現的一種罕見而嚴重的併發症，常發生於 CEA

術後數小時至 3

周內，其臨床癥狀包括頭痛、癇性發作、譫妄、局灶性神經功能缺損以及顱內出血等。目前對 CAS

術後 CHS

尚缺乏統一的臨床診斷標準，有人研究建議：（1）術後一旦出現頭痛、癇性發作、譫妄、局灶性神經功能缺損、血壓急劇升高即可預先診斷 CHS，並立即行降壓等相關處理；（2）儘快完善有關影像學檢查，如發現腦水腫和（或）腦出血（包括蛛網膜下腔出血）即可明確 CHS

診斷。快速診斷對於防治 CHS

導致的致死性後果具有重要意義。

2 流行病學

CHS

在臨床上少見，各家報道的發生率差異較大，可能與樣本量較小以及診斷標準不一致有關。2005

年，van Mook

等對 31

篇相關文獻進行的總結顯示，CEA

術後 CHS

發生率為 0.2%～18.9%。2007

年，Ogsawara

等報道，在接受 CAS

術的患者中，CHS

發生率為 1.1%，顱內出血發生率為 0.7%。2009

年，Moulakakis

等的研究顯示，CAS

術後 CHS

發生率為 1.1%，顱內出血發生率為 0.74%。

3 病理生理學機制

3.1 腦血管自動調節功能受損

腦血管自動調節，即 Bayliss

效應，是指隨著動脈血壓的變化，腦血管可通過微動脈和毛細血管前括約肌的舒縮來調節腦組織血管床阻力，從而維持腦血流的穩定。除受動脈血壓調節外，Bayliss

效應也與組織局部微環境有關，其中血液 CO2

濃度起著重要的調節作用。當主要供血大動脈，如頸動脈或大腦中動脈嚴重狹窄時，相應供血區腦灌注壓明顯下降，但由於 Bayliss

效應的存在，其微動脈和毛細血管括約肌持續擴張以降低組織血管床阻力而維持腦血供；然而，長時間血管擴張會使得血管平滑肌嚴重麻痹，喪失舒縮功能並發生血管重構，使得血管自動調節能力嚴重受損。頸動脈血運重建後，隨著狹窄的解除，血流量急驟增加，這種急劇增加的腦血流量無法由自動調節機制調控，血管內液體滲出至毛細血管周圍星形膠質細胞和組織間質，進而導致嚴重的血管源性腦水腫甚至腦出血，產生 CHS。

3.2 術後血壓升高

CAS

術中可能會用球囊擴張頸動脈竇部，導致壓力感受器功能短暫受損，從而影響血壓調控功能。當因頸動脈竇反應導致血壓降低而應用升壓葯維持血壓時，由於個體敏感性存在差異，如血壓監測不夠嚴密，患者隨時有可能出現血壓過高而導致 CHS。此外，當頸動脈狹窄解除後，急劇增加的腦血流量會引起腦水腫和顱內壓增高，刺激中樞和周圍神經去甲腎上腺素釋放，從而使收縮壓進一步升高引起 CHS。

4 危險因素

如能在術前對 CHS

的危險因素進行充分的評估，當患者術後出現 CHS

時，採取相應的應對措施往往是有益的。然而，流行病學研究顯示 CHS

發生率很低，而且現有研究大多為單中心研究，樣本量過小，統計學效能不足以找到獨立危險因素。有關 CHS

危險因素的認識，主要來自對大量文獻進行的匯總分析。目前已被認可的危險因素主要包括高血壓、糖尿病、同側和對側嚴重頸動脈狹窄以及術後高血壓等。

高血壓患者術前血壓控制不佳是 CAS

患者發生 CHS

的最常見危險因素，與長期高血壓引起的微血管內皮損害有關。van Mook

等對 31

篇文獻中的 15 000

例頸動脈血運重建患者進行的分析顯示，術前持續高血壓是發生 CHS

的危險因素。不過，也有研究顯示血壓正常患者也可出現 CHS。因此，高血壓只是一種常見的危險因素，但並非發生 CHS

的必要條件。

儘管有不少研究提示糖尿病是發生 CHS

的危險因素之一，但一項匯總分析並未顯示糖尿病是 CHS

的獨立危險因素。不過，CHS

患者常常存在糖尿病史。由於糖尿病易引起小血管病變，降低腦血管反應性，因此對於接受 CAS

治療的糖尿病患者，應警惕發生 CHS

的可能。

同時進行雙側 CAS

也被認為是 CHS

的危險因素。對於雙側頸動脈嚴重狹窄患者，是同時進行還是分次進行 CAS

更好，目前尚無指南可供參考。Abou-Chebl

等的研究顯示，CHS

患者平均頸動脈狹窄率顯著高於非 CHS

患者（95.6%

對 83.8%，P=0.001）；在 35

例存在對側頸動脈狹窄或閉塞的患者中，有 28

例出現 CHS。此外，van Mook

等也認為，對側頸動脈閉塞可能是 CHS

的預測指標之一。

術後高血壓是一個特別重要的危險因素，它可直接導致 CHS，甚至進一步引發顱內出血。

目前認為，術後高血壓是發生 CHS

的主要危險因素，過高的血壓會進一步增加腦灌注壓，破壞已受損的血腦屏障，引起液體滲漏至組織間隙產生腦水腫，甚至導致血管破裂引起腦出血或蛛網膜下腔出血。嚴格控制血壓，隨著腦血管自動調節功能的逐漸恢復，CHS

的癥狀能自動消失。不過，Ascher

等的研究並未顯示術後高血壓與 CHS

之間存在顯著相關性。Haisa

等也報道了血壓控制良好的 CHS

病例，提示術後高血壓只是 CHS

的危險因素之一。

總之，高血壓、糖尿病、術後高血壓和雙側同時行 CAS

都是 CHS

的常見危險因素。其他因素，如年齡＞ 72

歲、卒中史、Willis

環不完整、血管反應性和儲備下降、應用大劑量含揮發性鹵化氫類的麻醉藥、抗凝葯、抗血小板葯等也可能是危險因素。

5 監測方法

針對 CHS

進行的相關檢查的主要目的在於明確以下 3

個方面：（1）患者的新發癥狀是 CHS

所致，還是出現了新發缺血灶；（2）識別那些 CAS

術後存在腦過度灌注現象但尚未進展為 CHS

的無癥狀患者；（3）在已發生 CHS

的患者中評估腦血流增加與其癥狀的相關性。臨床上最常用的監測方法包括經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、CT

和 MRI。

圖

1 一例頸動脈支架置入術後過度灌注綜合征患者的神經影像學

男性，79

歲，以「突發左肢無力伴構音困難 1d」入院，既往高血壓史。A、B：術前彌散加權成像示右側大腦中動脈分水嶺區急性缺血灶；C：術前血管造影示右側頸內動脈竇部重度狹窄（約 95%）；D：術後血管造影示右側頸內動脈竇部狹窄完全解除，支架成形良好；E：術後 2 h CT

示右額頂葉和基底節區腦出血破入側腦室

5.1 TCD

TCD

可在術前檢測腦血管反應性，在術中和術後監測微栓子信號以及大腦中動脈的血流變化，是一種簡便易行的 CHS

監測方法。在典型的 CHS

患者中，TCD

可檢測到 CAS

術後同側大腦中動脈血流速度增高 150%~300%，隨著血壓的降低和臨床癥狀的改善，血流速度也逐漸恢復正常。除血流速度外，TCD

檢測的峰值血流速度或搏動指數增高＞100%

對顱內出血的預測價值高於頭痛和過度灌注現象。TCD

是應用最為廣泛的 CHS

監測方法，但對操作者的技術要求較高，約 100%

的患者由於無法透過骨窗而不能進行 TCD

檢查或出現假陰性結果，而且解剖學變異，如 Willis

環發育異常和血管本身彎曲都有可能影響檢測結果。

5.2 CT

CAS

後 CHS

患者 CT

可見瀰漫性或斑片狀白質水腫、佔位效應或同側顱內出血（圖 1）。更好的檢測方法，如單光子發射計算機體層攝影已被用來證實 CAS

術前和術後是否存在過度灌注現象。但該方法的缺點是費用高、普及性有限且存在輻射風險。總體而言，CT

對術前狀態的評估價值不大。

5.3 MRI

有些患者在術前和術後也採用 MRI

來評價可能出現 CHS

的風險，如術前發現存在血管畸形則 CAS

術後發生 CHS

的風險可能較高。術後 CHSMRI

可見腦白質水腫（主要累及後頂枕區）、局灶性梗死或顱內出血等。不過，MRI

異常與 CHS

癥狀並不絕對相關，有些 MRI

正常的患者也存在明顯癥狀。

6 臨床表現

CAS

術後早期即可迅速出現 CHS

癥狀。Ogasawara

等的研究顯示，在 CAS

術後 12 h

內可隨時出現 CHS

癥狀。一旦出現 CHS，患者可能立刻出現意識模糊、頭痛等。嚴重時會出現顱內出血，CAS

術後顱內出血發生『率多在 0.74%

左右（0.36%～4.5%），大多發生於術後 12 h

內。顱內出血引起顱內壓迅速增高，導致患者出現嘔吐、頭痛等癥狀。

7 預防和治療

很多預防措施可降低 CHS

發生率，其中以血壓控制尤其重要。當出現 CHS

時，顱內血流量與血壓一般呈正相關。因此，如懷疑 CHS，必須將嚴格控制血壓放在首位。CAS

術後的血壓控制被認為是最有效的 CHS

預防措施之一，特別是對腦血管自動調節功能受損的患者。對於明確需要嚴格控制血壓的患者，應將其送入監護病房並立即使收縮壓控制至 100～140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平。雖然目前暫無大規模隨機臨床對照試驗證實哪種藥物更有效，但有研究顯示鈣通道阻滯葯和硝酸鹽類的使用可增加腦血流量並引起腦血管擴張，因此應避免使用這類藥物。β受體阻滯葯對顱內壓影響很小並能降低動脈壓，是治療 CHS

的理想藥物。例如，拉貝洛爾對於腦血流量無影響，而且能使腦灌注壓和平均動脈壓降低 30%，可選擇使用；可樂定通過激活中樞α2

受體、阻滯交感神經而使腦血流量降低，也可選擇使用。必須說明的是，任何有可能引起腦血流量增加的藥物均應慎重或避免使用。CHS

往往伴有腦水腫。目前尚無在 CHS

時預防和治療腦水腫的指導性意見，但大多數專家認為如果腦水腫明顯加重，甚至引起無法控制的顱內壓增高時，可應用鎮靜葯、甘露醇、高滲鹽水甚至麻醉藥；除非患者出現癇性發作，否則不推薦常規預防性使用抗驚厥葯。針對 CHS

的治療應持續到腦血管自動調節能力恢復，不同患者所需時間存在差異。有些患者需要 6

個月，有些患者甚至需要用 TCD

來檢測所需時間。術後診斷為 CHS

的患者應留在醫院繼續監控直至癥狀得到控制。

8 結語

CHS

是一種發生在 CAS

術後的嚴重致殘和致死性併發症，腦血管自動調節機制受損和術後收縮壓升高在 CHS

的發生和發展過程中起著重要作用。正確認識和評估患者是否存在 CHS

的高危因素，有助於提高臨床醫生的警惕，加強圍手術期監測和護理，從而避免 CHS

發生。CHS

發生後，及時和正確地處理可防止其進展為顱內出血。嚴密的生命體征和神經系統監測以及嚴格控制收縮壓至 100~140mm Hg

是最主要的 CHS

治療策略。任何懷疑出現 CHS

的患者都應在醫院接受正規的處理和治療。目前在 CHS

的危險因素和診斷模式方面尚未取得決定性的進展，應進行更多研究來明確危險因素並進行風險分層以及術後需要監護治療的時間。

編輯： 雨聲