營衛不和與桂枝湯-醫學教育網-青年人

中圖分類號：R222.19文獻標識碼：A文章編號：1004-5392(2000)06-0035-02營衛理論始於《內經》，仲景加以發揮並創調和營衛之主方——桂枝湯。下文是筆者結合營衛理論對《傷寒論》中營衛不和證及桂枝湯作用的重新認識。1營衛的生理病理營即營氣，屬陰；衛即衛氣，屬陽。二者均來源於中焦脾胃所化之水谷精微，但其組成與分布是不同的。《素問·痹論》曰：「榮者，水谷之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣忄票疾滑利，不能入於脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜，散於胸腹。」營氣、衛氣，一陰一陽，陰陽互根，衛陽靠營陰的內守而不逸脫，營陰靠衛陽的護衛而不泄漏。營衛調和共同完成其生理功能，如《靈樞·邪客》與《靈樞·本臟》所云：「榮氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。」「衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。」由此可見，營氣的功能主要是化生血液以濡養機體臟腑，衛氣的功能主要是溫煦、固外、調節腠理的開合。營衛調和可維持正常的腠理開合、體溫、晝精夜寐及防禦外邪的能力；若營衛不和，如《素問·逆調論》所說：「營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁不用。衛氣不得泄越故外越。」仲景非常重視營衛二氣的功能，將其盛衰與中焦脾胃功能緊密聯繫起來，認為只有中焦脾胃功能正常發揮，營衛之氣才會旺盛暢行，如《辨脈法》中提到：「中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不流。」並用營衛統言人體氣血陰陽。對於營衛的病理，仲景論述頗多，如衛強營郁、衛強營弱、衛弱營和、營衛俱弱等。2《傷寒論》中營衛不和的證型及治療營氣、衛氣運行周身，布散體表，故風寒外襲，必先影響營衛的運行及功能，導致營衛不和之證。換言之，太陽病變提綱中所列「脈浮，頭項強痛而惡寒」均為營衛不和所導致。太陽主人一身之表，為營衛遊行之所，故風寒外受首犯太陽。人體正氣不虛，御邪於表，營衛分行於脈之內外，奮起抗邪而脈浮；風寒外束太陽經脈，氣(衛氣)血(營血)運行受阻，「項為太陽之專位」，「不通則痛」，故頭項強痛；營衛抗邪，邪正相爭，衛陽被郁而不能溫分肉，故惡寒。可以說《傷寒論》之太陽病即營衛不和證，此外還論述內傷之營衛不和證。具體可分為以下幾種類型：2.1衛強營郁風寒束表，衛陽浮盛以抗邪，故曰「衛強」；寒邪較重，又主收引，腠理玄府閉塞，營氣受寒而凝滯，則「營郁」。《傷寒論》第35條：「太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」風寒外束太陽，邪正相爭，表閉營郁，太陽經氣鬱滯不通，故致諸痛；營衛抗邪，衛氣失其溫分肉、司開合之功而惡風寒無汗；邪正相爭，變生陽熱壅表則發熱；風寒在表，影響營衛運行，而上焦肺脈為營衛運行之通道，營衛運行不暢，與上述壅陽郁於肺系，肺氣失於宣肅而上逆為喘。衛強營郁之營衛不和證主要由外邪所致，且人體衛陽不虛，營陰未損，故治療當大力辛溫發汗、解表宣衛，力開玄府之閉塞，溫通營陰之凝郁，表陽通，營衛和則邪氣除。方用麻黃湯，其中麻黃辛溫，能開腠理毛竅，助衛氣開通汗路；桂枝宣通衛陽，鼓動營陰，提供作汗之源；杏仁宣肺氣，使營衛暢宣達表；甘草調和諸葯，使汗出有節，以防損傷營陰。可見麻黃湯諸葯均為疏通營衛運行道路而設，乃治療衛強營郁的代表方。而大青龍湯證則是在衛強營郁基礎上，病情進一步發展，營衛不通，壅陽壅熱更為嚴重，故在麻黃湯基礎上，倍用麻黃開表，兼用石膏清熱。2.2衛強營弱《傷寒論》第12條：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」第13條：「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。」第45條：「太陽病，發熱，汗出者，此為衛強營弱，欲救邪風者，宜桂枝湯。」「衛強」還指風寒襲表，衛氣抗邪而言；「營弱」是指由於風邪較重，風性疏泄，腠理不固，營陰不能內守而外泄。以上表現，不為營衛功能失調，即為營衛運行受阻。本證「衛強」由於風邪偏盛，而較之寒邪偏盛之衛強營郁證為輕，且營陰在外邪作用下外泄為汗，所以此種汗出不能驅邪，為病汗。故治療應用解肌發汗、調和營衛的桂枝湯。本證衛強較輕，且無表閉，故不用大力辛溫開表之麻黃，而只在服藥後啜熱稀粥，振奮中焦營衛化源，助藥力，使衛陽得以宣通而散邪。方中桂枝宣通衛陽，解肌祛風，合甘草，辛甘發散，驅邪達表；芍藥酸苦微寒，斂陰益營，合大棗，酸甘化陰，和營於內。桂枝與芍藥，實衛斂營，於解表中寓益營陰之意，和營中寓通衛陽之功，使營衛功能復歸調和。生薑辛溫發散，降逆止嘔，通暢營衛運行道路，又助桂枝宣達衛陽。2.3衛弱營和《傷寒論》第53條：「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。」第54條：「病人藏無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」以上兩條講自汗出的機理在於衛弱營和，即衛氣虛弱，固護無力，而致營陰外泄。仲景論此兩條，未言有邪無邪，且言「常自汗出」、「而不愈」，可見「自汗出」的原因可有邪，也可無邪；可源於外感，也可源於內傷。如果無邪則是病人素體衛氣即虛，或循行郁滯；若有邪則亦系微邪殘留不去。待衛陽稍旺之時，即與邪爭而「時發熱」。仲景於此兩條還提示：營衛正常運行是「榮行脈中，衛行脈外」；正常作汗機理是「榮衛和」，即《內經》所謂「陽加於陰之謂汗」，只有營衛調和，衛陽鼓動營陰才可作汗。若「榮氣和」但「衛氣不共榮氣諧和」，則致自汗出。故治療之法寓其中，即「複發其汗」或「先其時發汗」使「榮衛和」則自汗止。方葯還用調和營衛之桂枝湯。2.4營衛俱弱《傷寒論》第42條：「太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。」第240條：「病人煩躁，汗出則解，又如瘧狀，日晡發熱，屬陽明也，……脈浮虛者，宜發汗。……發汗宜桂枝湯。」第387條：「吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」此三條乃營衛俱弱之證，或由風寒外束太陽之表，但營衛虛，無力抗邪於外；或由邪入陽明，但無里實，卻有外解之勢，下之損傷營衛化源；或霍亂吐利傷中，營衛化源不振，氣血津液不濡筋脈且在表之風寒未盡。雖營衛俱弱，但兼表證，脈多見浮弱或浮虛。故不宜峻汗，只消用桂枝湯振奮中焦、扶衛益營、解肌祛風。營以血居，衛以氣行，營衛俱弱，嚴重者可見氣血不足，甚則陰陽失調。《傷寒論》治療此類病證，大都以桂枝湯加減，如桂枝加附子湯、小建中湯、桂枝加桂湯等等。這些證候均由太陽病失治誤治而成，雖有外邪，但營衛俱弱，故治療宜先里後表，補氣血，調陰陽，營衛氣血陰陽調和充實，則外邪自解。3　桂枝湯是治療營衛不和證的主方綜上所述，營衛不和證的治療是調和營衛，仲景制方較多，但使用頻率最高的是桂枝湯及其加減方。桂枝湯的功能在於振奮中焦化源，實衛和營，使營衛功能諧和，處於抗邪外出的最佳狀態。治療以調和營衛為主，外解風寒為次。桂枝湯調和營衛的實質是振奮中焦氣血之化源，故無論外感內傷，皆可用之。用藥陰陽相配，氣血兼顧，營衛雙調。方中桂枝辛溫發散，溫通衛陽，可解衛分之邪；芍藥酸甘微寒，滋陰和營，能補營分之弱；生薑辛溫，佐桂枝發散風寒以解肌；大棗甘平，佐芍藥滋補津液以養營；炙甘草甘平之品，入通脾胃，和中州，調陰陽。配桂枝辛甘合化為陽以助衛氣，配芍藥酸甘合化為陰以滋營陰。諸葯和用，共奏調和營衛之功，可見桂枝湯是治療營衛不和證的主方。但是不應將營衛不和證和桂枝湯形成一對一的思維模式，況且仲景條文中用「桂枝湯主之」較少，而「宜桂枝湯」者用之較眾，目的在於提示應宗桂枝湯立方組葯之法，而不必苛求桂枝湯原方。再者營衛不和還有其他類型，如衛強營郁之麻黃湯證、大青龍湯證，則必需峻葯發汗，才能使營衛調和。4　結論《傷寒論》所論之風寒外襲的太陽病是營衛不和證之一，但營衛不和證可見於外感，也可見於內傷。治療重在調和營衛，要全方位考慮營衛的化源、運行道路、布散部位等各個環節，針對不同癥結而治療，靈活加減使用桂枝湯。作者單位：闞湘苓(天津中醫學院　300193)鄭凱(天津中醫學院　300193)許妙如(天津中醫學院　300193)(收稿日期：2000-06-28)
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