【病例】婦產科精選：宮外孕：術後血ＨＣＧ為什麼會先降後升？

【一般資料】

患者女性，28歲，漢族，已婚

【主訴】

主因停經54天，陰道少量出血1天，於2008-06-23 15:10入院。

【現病史】

患者平素月經規律，14 3-4/30 LMP2008-04-30（大約）。末次月經周期、經期、經量同以往。停經40天出現噁心、嘔吐。於2008-05-30陰道有少量出血，1天自愈，無腹痛、無肛門下墜感，於1周前自測尿HCG（+）。因停經來本院做B超示：宮內未見典型孕囊回聲，右附件區異位妊娠（活胎），盆腔積液。門診以「宮外孕」，收入院。自發病以來無畏寒發熱，無頭痛、頭暈，無突發腹痛，無胸悶、心悸，無一過性暈厥，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】

既往健康，7歲患肝炎已治癒，否認結核病史，2007-04-08因左側卵巢畸胎瘤行囊腫剝除術，無外傷、輸血史，無藥物過敏史。

【個人史】

出生原籍並久居。無煙酒嗜好，無疫區、牧區接觸史。

【婚姻史】

25歲結婚，愛人體健，雙方均為初婚，非近親婚配。

月經、生育史：平素月經規律14 3-4/30 2008-04-30（大約）。月經量中等，色紅，有小血塊，有痛經史。白帶不多，色黃，無異味。人工流產2次。0-0-2-0。未避孕。

【家族史】

父母親及1哥體健，家族無遺傳病、傳染病史。

【體格檢查】

T37.2℃，P80次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。

發育良好，營養中等，神情自然，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官端正，鞏膜無黃染，結膜無充血，瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，咽無充血，扁桃體不大。頸軟無抵抗，氣管居中，無頸動脈異常搏動及頸靜脈怒張；甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，心界無擴大，心律規整，心率80次/分，心前區及各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，下腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腎區無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱呈生理彎曲，四肢活動自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。

專科情況：PV：外陰已婚未產型，陰道暢，白帶多呈黃綠色，宮頸輕度糜爛，無舉痛及搖擺痛，後穹隆不飽滿，無觸痛，子宮前位，如孕50天大小，質軟，無漂浮感，活動欠佳，輕壓痛，左側附件無增厚，無壓痛，右側附件區增厚，似有3×3cm包塊，與子宮關係密切，有壓痛。

【輔助檢查】

B超示宮內未見典型孕囊回聲，右附件區異位妊娠（活胎），盆腔積液。血HCG51620.0mIU/mL。尿HCG（+）。

【入院診斷】

1.宮外孕；2.慢性盆腔炎；3.慢性宮頸炎。

【處理】

1.完善各項檢查的同時積極術前準備；2.向患者、家屬交代病情及手術風險，急診行腹腔鏡探查術，交代術中風險，尤其腹腔臟器的損傷及切除患側輸卵管的可能，中轉開腹的可能，術後有持續性宮外孕的可能等；3.嚴密觀察病情變化；4.術後抗炎治療。

手術探查：肝胃腸管外觀未見異常，部分大網膜與前腹壁粘連，盆腔有血性液體約50 ml，子宮前位，如孕50天大小，質軟，表面有許多炎性粘連帶，子宮及周圍組織明顯充血，子宮附件周圍可見多個炎性滲出包裹性積液，大者約4×3cm，小者約0.5×1.0cm，內為淡黃色液體，子宮活動差，與腸管及盆壁廣泛粘連，右側宮角突起約3.5×3.0cm大小，表面血管充盈明顯，張力較大，呈紫藍色。右側輸卵管與右側卵巢粘連，並向子宮直腸窩彎曲，右側卵巢增大，約4×3cm大小，左側卵巢正常大小，表面均為炎性粘連帶，與左側輸卵管粘連，並向子宮直腸窩彎曲。因右側輸卵管間質部妊娠，右側宮角及右側輸卵管間質部明顯增大，血運豐富，腹腔鏡下手術困難，故中轉開腹，放出腹腔殘餘氣體，拔trocar，各穿刺孔縫合包紮。再次向家屬交代病情，同意後，轉行開腹手術如下：

患者改為平卧位，重新消毒、鋪無菌單，先切除下腹正中陳舊性手術疤痕，長約8 厘米，逐層開腹，發現大網膜與前腹壁粘連，避開粘連部位，張力打開腹膜，進入腹腔，探查：所見同上。手術步驟如下：

由於子宮廣泛粘連，活動差，無法提出切口，充分暴露切口後，鈍銳性分離子宮表面炎性粘連帶，紗布排墊腸管，暴露右側宮角及右側輸卵管、圓韌帶、卵巢固有韌帶，用1號可吸收線套扎右側部分宮角至右側輸卵管間質部，阻斷其血運，以防術中出血多，在妊娠突起最薄弱處切開，長約2cm，可見胎囊及絨毛，完整取出妊娠組織。切除右側部分宮角至右輸卵管間質部，交台下。用1號可吸收線8字縫合殘端，再連續鎖邊縫合加固，查無出血。

用甲硝唑沖洗盆腔後，吸凈，清理盆腔，查無出血，創面塗抹安可膠預防出血與粘連。清點紗布器械無誤，逐層關腹，術畢。

手術順利，麻醉滿意。標本見完整絨毛及部分輸卵管，給家屬看過後，送病理檢查。

術後第2天，一般狀況好，未訴明顯不適，大小便正常。複查血HCG回報18230.0mIU/mL。第３天複查血HCG回報24930mIU/mL。余無異常．

【討論】

１.術後血ＨＣＧ為什麼會先降後升，出現反彈？

２.對於病人的診治處理有無不妥之處，請指出；

３.目前考慮什麼？

４.下一步如何處理？

５.應該吸取的教訓如何？

網友六月飛雪對本病例的質疑：

1、異位妊娠的部位在哪裡？

作者術中未描述孕囊與圓韌帶的關係以及切除右側部分宮角至右側輸卵管間質後是否穿透宮腔，故難以明確是間質部妊娠還是宮角妊娠。間質部妊娠只需做楔形切除，而角部妊娠則需穿透宮腔才能完整切除病灶。

2、HCG的檢測結果能否稱之為反彈？

通常情況下宮外孕保守治療術後需動態檢測HCG下降情況，以便及時發現持續性宮外孕，一般間隔時間為3~7天，而根治性手術則無需監測，如果需要監測那一定是病灶切除不完全或術後病理為滋養葉細胞腫瘤，間隔時間同前。無論宮外孕術後還是流產後HCG下降的幅度及時間都有比較大的個體差異，本例術後第二三天連續監測HCG並出現反彈，並不能反映術後HCG下降的真實情況，同時由於操作人員因素和試劑盒因素的影響，時常會出現較大的實驗室誤差，應予校正。

3、右側卵巢增大的探查？

術中發現右側卵巢增大應常規探查，發現異常予以必要的處理。如果增大的卵巢內有黃素化囊腫，因其內含有較高的HCG，往往會影響術後HCG下降的速度及時間。【病例資料補充】患者術前血HCG51620.0mIU/mL。６月２３日、術日

　　術後複查血HCG，2008-06-25 為18230.0 mIU/mL，2008-06-26為24930 mIU/mL，2008-06-27為23860mIU/mL ，2008-06-28為20990 mIU/mL，2008-06-30為20207 mIU/mL，2008-07-01為19190.0 mIU/mL，2008-07-05為12840.0 mIU/mL，2008-07-08為9862.5mIU/mL，因考慮患者為持續性宮外孕，給予殺胚治療，於2008-06-26、2008-06-28、2008-06-30分別給予甲氨喋呤 50mg肌注，2008-07-02給予甲氨喋呤 60mg肌注，2008-06-27、2008-06-29、2008-07-01、2008-07-03分別給予亞葉酸鈣22.5 mg肌注，以對抗MTX副作用，並口服米非司酮片殺胚治療，但依據目前情況，藥物保守殺胚治療效果不理想，建議腹腔鏡下直接向殘端注射甲氨喋呤，殺胚效果好。向患者及家屬交代病情後，拒絕腹腔鏡下向殘端注射甲氨喋呤，並堅決要求出院，經勸阻無效，簽字後出院。術後第15天出院，共住院15天。 病理回報：（宮外孕絨毛）絨毛組織。（右側輸卵管）未見著變。病理號：082546。

出院醫囑：1.儘快入院治療，否則右側宮角部殘端有再次破裂、大出血的可能，危及生命；2.禁性生活、盆浴1個月，目前盡量減少活動；3.繼續抗炎治療， 4.如有不適，儘快就近就醫。網友東不拉對病例的討論診斷：1.右輸卵管間質部妊娠（或右宮角妊娠）；2盆腔粘連；3.慢性宮頸炎

診斷依據：

1.已婚育齡女性，平素月經正常，流產2次，有左卵巢畸胎瘤剝除手術史；

2.停經54天，陰道少量出血1天；

3.查體：下腹部無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性；婦檢：陰道暢，白帶多，黃綠色，宮頸輕糜，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，如孕50天大小，質軟，活動欠佳，輕壓痛；右側附件區似觸及3×3cm包塊，與子宮關係密切，有壓痛，左側無異常；

4.B超示宮內無孕囊，右附件區異位妊娠（活胎），盆腔積液；血HCG51620.0mIU/m；尿HCG（+）；

5.術中見：盆腔粘連，有血性液體約50 ml，子宮如50天大小，質軟，表面粘連、充血，周圍包裹、積液，活動差，右側宮角突起約3.5×3.0cm大小，血管充盈，紫藍色；右輸卵管與右卵巢粘連，右側卵巢增大，左側卵巢表面為炎性粘連帶，與左側輸卵管粘連；

6.標本見完整絨毛及部分輸卵管。

處理不妥之處：

1.改開腹後為何不直接右側病灶（包括右宮角至間質部）？而是先切開病灶，取出妊娠組織，再切除病灶。此過程可能導致部分絨毛或滋養細胞種植，導致血HCG升高；子宮明顯增大，也可能宮內、外同時妊娠；或化驗誤差。

2.術中描述右宮角、輸卵管間質部膨大，但未描述與有圓韌帶關係，如包塊在圓韌帶之內，為右宮角妊娠，否則為右輸卵管間質部妊娠。

進一步處理：

1.繼續輸液、抗炎等治療；

2.監測血HCG，如HCG下降，可繼續監測HCG至正常；如HCG升高，48小時大於60％，複查B超，如可完全排除宮內妊娠，考慮持續性異位妊娠可能，需藥物保守治療，肌注甲氨蝶呤50mg/m2，繼續監測HCG；如B超提示宮內妊娠，胚胎存活，徵求患方意見，是否繼續妊娠，否則人流；如胚胎死亡，行刮宮並送病理檢查。

3.如持續性異位妊娠經保守治療無效，甚至出現內出血徵象，需二次剖腹探查。來源：愛愛醫
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