超純乾貨 | 心因性疼痛的臨床表現

需要明確指出的是，心因性疼痛並不是「偽裝」出的或者自己想像出來的，對於患者來說，疼痛的體驗是真實的，而並非在詐病，這些患者確實是在感受著深刻的疼痛，這是我們在診治這類患者過程中特別需要注意的問題，如果我們忽視或曲解患者這種感受，常會引起不良的醫患矛盾，為進一步治療帶來困難。

心因性疼痛不是一種疾病的名稱，而是一組臨床綜合征，常以超過３到６個月的慢性疼痛形式出現。心因性疼痛在臨床上可有兩種表現形式，一種是沒有任何其他原因造成器質性組織傷害，單純有心理障礙引起的心因性疼痛，可稱為原發性心因性疼痛，其特點是：①以慢性疼痛等軀體癥狀為主要表現，癥狀廣泛多樣且多變，有時酷似器質性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同時，病人常有興趣減退、性慾下降、焦慮、睡眠障礙等輕微抑鬱癥狀，上午重、傍晚輕。③反覆到內、外、神經、中醫等科就診，由於查不出陽性體征，常以「腎虛、植物神經功能紊亂以及神經衰弱等疾病治療，但均不見效。④精神藥物和心理治療可使癥狀迅速緩解。 另一種是雖有各種原因造成的器質性組織傷害，但在其疾病發展過程中，疼痛隨著出現的心理障礙而加重，造成疼痛的長期化、複雜化和難治化，稱之為繼發性心因性疼痛。

( 一) 原發性心因性疼痛

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1、緊張性疼痛　

這類疼痛常由心理衝突所致。人處於心理衝突或長期的精神壓力狀態時，如果不能很好地排解這些壓力，除了可出現緊張、煩惱、失眠等癥狀外，最多見為頭痛、背痛、牙痛或腰痛，這是一種解脫壓力，擺脫窘境的心理轉換方式。這種疼痛很明顯的特點就是隨著精神壓力的加大而加重，精神壓力的減輕而消退。緊張性頭痛是多數人時常經歷的頭痛。人口中80% 的人在過去一年中有過一次緊張性頭痛。發病率明顯高於偏頭痛。其疼痛特點是頭痛反覆發作，無特定的臨床表現。國際頭痛協會規定要診斷緊張性頭痛，病史中需有10 次典型的發作。但患者自然病程中的某一個時期未必經歷了那麼多次發作。診斷緊張性頭痛要具備以下四個特點中的兩個：①雙側頭痛；②屬穩定性疼痛或壓迫性疼痛；③疼痛為輕度或中度；④日常活動不加劇頭痛。緊張性頭痛常位於雙頰、雙枕或雙側眶部，有時還伴有頭皮肌肉的壓痛。

2、暗示性疼痛　

心理暗示可導致疼痛的產生。如某患者自感上腹部不適，到醫院做上消化道造影時聽到技師說：「十二指腸有逆蠕動波（這是正常現象）。」但患者沒有進一步的詢問去正確理解，而是認為自己得了不治之症。此後病人上腹出現持續悶痛，伴有噁心、嘔吐，並反覆發作，但多項檢查未查出器質性病因，最後作心理治療才得到緩解。此種醫源性的暗示常常是臨床上各專科疼痛產生的原因之一。

3、抑鬱症性疼痛　

據WHO 估計，目前全球抑鬱性精神障礙的發病率高達３％～５％，成年人中抑鬱症患者正以每年11.3% 的速度遞增，抑鬱症正在成為人們日常生活中的常見病、多發病。而抑鬱症的常見臨床癥狀之一便是各種疼痛。這些患者常因軀體疼痛及其他不適癥狀到綜合醫院診治，因為他們不知道有些身體的疼痛有可能是由抑鬱精神疾患引起的。患者往往認為心境抑鬱是疼痛不愈的結果，而不是原因。研究發現，前往疼痛中心就診的慢性疼痛患者，最後確診為抑鬱症者佔87％，其中83％的患者經用抗抑鬱葯治療後疼痛緩解。抑鬱症伴發的各種疼痛中以頭痛最多，佔94％，其次是腰背痛佔62.5％，四肢或關節痛佔56％，胃痛佔6.3％，胸痛佔6.3％。有學者用問卷評價了1016 位體檢者，結果發現患有兩種以上不明原因軀體疼痛的人診斷為抑鬱症的危險性增高，可見疼痛能預測抑鬱症。另外，中年女性抑鬱症患者中軀體的疼痛癥狀也較為常見。抑鬱引起的心因性疼痛除了疼痛外，還要有抑鬱的其他癥狀，如情緒不佳、興趣減少、信心不足、內疚感、乏力、記憶力和注意力減退學習及工作能力下降、納差和睡眠障礙等。

4、焦慮症性疼痛　

焦慮症也是目前在綜合性醫院常見的疾病之一，但患者本人也常意識不到其焦慮可能引起疼痛，焦慮症疼痛部位不如抑鬱症疼痛的部位固定。焦慮能引起疼痛的原因是，焦慮能造成患者軀體多部位肌肉緊張收縮，特別是引起頭頸部的肌肉收縮，因此，焦慮是肌緊張性頭痛的常見原因。肌緊張性頭痛通常在情緒應激狀態下開始，常持續幾天至幾周，呈緊縮或重壓感，臨床上常被誤診為頸椎病。焦慮也可引起心前區疼痛、腹痛或背痛。有心前區疼痛者常疑自己有心臟病。焦慮症引起的心因性疼痛除疼痛外，還需同時伴有明顯的焦慮癥狀，如容易緊張、不能放鬆、擔心不安、呼吸困難，還可伴心慌、出汗、尿頻、尿急等癥狀，檢查可見緊張的體征如肢端震顫、心動過速和睡孔擴大等。急性焦慮發作( 驚恐發作) 時可有過度換氣，進而引起頭暈、頭痛、手足發麻、心前區不適等。驚恐發作常有窒息感、瀕死感，每次發作約30 分鐘到1 小時，但患者此後常迴避類似的引起發作的情境，如乘車、去商店或餐館等。由於焦慮患者容易擔心，當其親屬或朋友中有人患有類似癥狀的重病或病亡，會促使患者焦慮進一步加劇，從而相關的癥狀加劇、疼痛也可同時加劇。

5、 神經衰弱的疼痛

神經衰弱的疼痛是頭部常有緊箍感、脹痛感，同時伴有容易興奮，又易疲勞乏力、失眠、或多夢易驚醒、可有無法控制的雜亂聯想和回憶、注意不集中、易煩惱、易激惹等癥狀。

6、疑病症的疼痛　

其疼痛的性質、程度、部位多不穩定，缺少相應的體征。患者往往具有疑病者的特點，如敏感、多疑、焦慮等。其軀體不適癥狀雖經各種檢查顯示正常，在此基礎上即使給予充分的解釋保證，其擔心疑慮仍不能消除。

7、癔病的疼痛　　

其疼痛特點為痙攣性、發作性，可見於身體任一部位，但以頭、頸、心前區和下背部為多，性質從鈍痛可至銳痛，含糊而多變化，並具有模仿、誇張的色彩。疼痛與心理暗示有明顯關係，有心理社會應激因素存在，如疼痛能使患者迴避某些對他不利的事情。

8、更年期綜合征的疼痛

這種疼痛往往涉及多個器官、多個部位，或是難以名狀的疼痛，同時伴有植物神經紊亂的癥狀，情緒煩躁、易激惹。疼痛發生的年齡在更年期，女性多見。

9、持續性軀體形式的疼痛障礙　

是唯一以疼痛為主要表現形式的心理障礙，其突出的特徵為主訴是持續、嚴重、令人痛苦的疼痛，全身任何部位都可受到影響，但背部、頭部、腹部和胸部最常見。其疼痛不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒衝突或心理社會問題與疼痛的發生有關，患者社會功能明顯受損，他們為了擺脫疼痛，會花費大量的精力時間和金錢去積極尋求幫助和治療。

10、幻覺妄想性疼痛　

精神分裂症者偶爾訴說疼痛，這種疼痛可能與幻覺或妄想有關，稱為幻覺妄想性疼痛。例如，病人說胸痛，然後他聲稱從一個熟人處發出的電波正在剌激其胸部，甚至認為其思維和身體也受到電波的控制。有些病人訴說疼痛的原因時，認為是別人給他吃了毒藥，把他的身體弄壞了。如果不進一步詢問，也可能不知道這些疼痛的訴述是由於器質性損傷呢還是由於妄想。

（二）繼發性心因性疼痛

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由於對疾病和疼痛的恐懼、失望和不能忍受，患者產生情緒心理方面的問題而出現疼痛或原來的疼痛加劇是繼發性心因性疼痛的主要原因。繼發性心因性疼痛可發生在任何的器質性疾病或疼痛的發病過程中。其臨床特點是患者表現出的疼痛程度明顯與組織受損程度不符，其所引起的功能損害程度遠遠超過器質性病變所能引起的損害程度。此時，患者會出現或伴有較為明顯的情緒問題或心理障礙，如多思多慮、擔心、緊張、焦慮、抑鬱，同時還可伴有乏力、失眠等癥狀。在這部分患者中要判斷他的疼痛是否有心理因素的參與較為困難，因為這是一個漸進發展的過程，臨床上不易察覺，同樣的問題，這些患者更多的傾向於否認心理問題在其疼痛中的影響。

所以，繼發性心因性疼痛涵蓋的範圍較廣，無法一言蔽之。以下幾種慢性疼痛較易與繼發性心因性疼痛有關。

1、偏頭痛　

偏頭痛是一種周期性發作的頭痛，多在青春期起病，其與心理情緒常有密切的關係。臨床表現為一側前額、顳、眼眶部位的跳痛或脹痛，可有先兆癥狀，如眼前閃光、黑蒙等。偏頭痛的發病率高，給患者及其家庭帶來很大的痛苦。典型的偏頭痛發作可分為四期。第一期: 前驅癥狀;第二期：先兆; 第三期：頭痛期; 第四期：緩解期。典型的疼痛多為單側，呈搏動性，疼痛程度為中至重度，在情緒波動和緊張時加重，但不同的患者可表現為各自的特點。偏頭痛的伴隨癥狀多表現為面色蒼白、畏光、畏聲、噁心、嘔吐，感覺過敏，也有視力模糊、多尿等癥狀。

2、肌筋膜疼痛綜合征

肌筋膜疼痛是以多個觸發點和緊張帶為特點的局部疼痛綜合征，可發生於身體上許多部位，但最常見於頸部和腰部。這些綜合征常雖由輕微外傷、或退行性骨關節炎引起，但在長期的病程中容易產生心理問題而使疼痛發展加劇。

3、纖維性肌痛

纖維性肌痛多見於女性，是以慢性、瀰漫疼痛和多發壓痛點為特點的臨床綜合征。瀰漫疼痛必須分布於腰部以上和以下，雙側，至少影響18 個壓痛點中的11 個。特徵性表現還有疲勞、睡眠障礙、僵硬、感覺異常、頭痛、腸激惹綜合征、雷諾現象，常伴隨抑鬱、焦慮、失眠和慢性疲勞綜合征。

4、慢性盆腔疼痛　

盆腔的疼痛反覆發作持續6 個月或6 個月以上稱為慢性盆腔疼痛，內外科及婦產科的疾病均可引起，主要原因有子宮內膜異位，盆腔粘連，慢性盆腔炎症，也可能為無器質性原因的慢性盆腔疼痛綜合征，疼痛或不適的程度與身體的異常往往不成比例，同樣容易引起心理問題。