進行性頭痛、復視、動眼受限一例

病歷摘要 患者, 女,45 歲,2006 年 11 月因持續性頭痛 2 個月, 加重 1 周到當地醫院就診。頭痛位於前額、雙側顳部及枕部, 呈針刺樣, 程度劇烈, 曾服用非類固醇類抗炎藥物效果不佳。頭痛時無嘔吐、無頸項強直、視物模糊、復視、動眼受限、視野缺損, 及站立不穩等癥狀。垂體影像學檢查發現垂體有微腺瘤的可能, 使用營養神經藥物後, 疼痛沒有明顯改善。同年 12 月出現進行性左眼內斜, 外展受限, 雙眼性復視, 同時頭痛程度加劇, 伴閉經。經眼科檢查發現其雙側 眼壓升高, 收入我院眼科病房。複查垂體 MRI, 發現與 2 個月前垂體 MRI 片相比, 垂體病灶明顯增大, 即轉入我院內分泌科。 患者自 2006 年 12 月起閉經, 體重下降約 10 kg, 無向心性肥胖、皮膚色素沉著、乳房溢乳、指趾變粗、心慌手抖、乏力、納差、及喜鹹食等癥狀, 否認高血壓以及體位性低血壓病史。 入院體檢 生命體征正常, 神志清, 全身皮膚黏膜未見瘀點、瘀斑, 無紫紋、痤瘡, 淺表淋巴結未觸及。毛髮分布正常, 無滿月臉、水牛背, 無反頜畸形, 無齒列稀疏, 雙眼詳見專科體檢。頸軟, 雙側甲狀腺無腫大, 兩肺呼吸音清, 心律齊, 未及雜音。腹軟, 未及腫塊, 神經系統檢查 (-)。 眼科檢查 右眼遠視力:0.9, 余無顯著異常; 左眼遠視力:0.8, 眼球內斜, 外展受限, 余無顯著異常。雙眼非接觸性眼壓: 右 33 mmHg/ 左 35 mmHg。視野檢查正常。 實驗室檢查 血鈉 126 mmol/L↓(正常值 130~147 mmol/L), 促黃體激素 (LH)0.07 mIU/ml↓(正常 2.6~26.5 mIU/ml), 促卵泡激素 (FSH)0.53 mIU/ml↓(3.4~21.6 mIU/ml), 催乳素 (PRL)76.07 ng/ml, 雌二醇 (E2)10 pg/ml↓(35~169 pg/ml), 促甲狀腺激素 (TSH)0.2 UIU/ml(0.1~10 UIU/ml), 超敏 TSH (STSH)0.013 UIU/ml↓(0.35~4.94 UIU/ml),FT3 3.27 pnol/l,FT4:10.53 pmol/l, 降鈣素 0.95 UIU/ml; 促腎上腺皮質激素 (ACTH)1:33.1pg/ml, ACTH2:36.5pg/ml, 尿 (皮質醇 (F)44.2 μg/24h 尿, 血 F(8 am)1.9↓μg/dl(7~22μg/dl),(4pm)1.8μg/dl,(12pm)1.1μg/dl。生長激素 (GH)5 ng/ml, 特異性神經烯化酶 (NSE) 46.58 ng/ml↑(<16.3 ng/ml),CA 125:16.9ng/ml,CA 199:6.11ng/ml, 癌胚抗原 (CEA)2.01 ng/ml, 甲胎蛋白 (α-FP)5.94 ng/ml。 影像學檢查 X 線胸片正常; 肝膽胰脾腎 B 超正常。垂體 MRI + 增強: 垂體巨腺瘤, 雙側視交叉、雙側海綿竇區及左側頸內動脈海綿竇段均受明顯推移。 診治經過及隨訪 患者入我科後, 檢測了各項腺垂體及靶腺激素水平。臨床診斷為「無功能性侵襲性垂體巨腺瘤,Hardy Ⅲ期, 垂體前葉機能減退」。在完善各項術前準備後, 行經鼻蝶垂體腫瘤探查切除術。術中見鞍底骨質破壞, 腫瘤呈魚肉狀, 切除部分腫瘤約 2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。病理檢查提示「鞍區垂體腺癌」。術後給予醋酸可的松及左旋甲狀腺素鈉 (優甲樂) 替代治療。 手術後 1 周開始給予總劑量 50 Gy 為期 3 個月的局部放療, 在放射治療過程中, 患者頭痛、復視癥狀一度緩解, 但左眼外展仍受限。放療開始後 2 個月, 患者頭痛再度進行性加重, 並出現飲水嗆咳及吞咽困難。複查垂體 MRI 見左側顳葉內下方, 左側天幕處, 左側斜坡與腦幹之間病變。提示垂體腺癌複發, 蛛網膜下腔轉移, 伴後組顱神經多發損害, 提示放療療效不佳。 由於患者肝酶升高不適合全身化療, 故建議患者姑息治療後自動出院,3 天后死於家中, 推測死於腦疝。 病理報告: 垂體腺癌光鏡下表現: 腫瘤細胞圓形, 大小較一致, 胞漿少, 核大深染, 排列成梁狀, 核分裂多見, 血竇豐富伴壞死。 最後診斷: 垂體腺癌, 蛛網膜下腔轉移。垂體前葉機能減退。 討 論 本例患者為 45 歲中年女性, 平素身體健康, 以「進行性頭痛、閉經、復視伴左眼外展受限」為主訴就診, 總病程 6 個月。因其沒有頸項強直、高熱、視野缺損等癥狀, 結合腦部 CT 和垂體 MRI, 排除了顱內感染性疾病、明顯的顱內實質性腫瘤、腦血管意外等引起頭痛的較危急病因。在治療過程中, 患者頭痛無好轉, 同時出現了動眼神經受累的臨床表現, 在這種情況下首先高度懷疑頭痛為鞍區的腫瘤引起, 結合該患者的垂體 MRI 檢查提示腫瘤生長迅速並具有較強的侵襲性。臨床上位於垂體的腫瘤可分為各種激素細胞腺瘤。該患者複查垂體影像學提示垂體巨腺瘤, 我們需要將之與顱咽管瘤、漏斗星形細胞膠質瘤、動脈瘤相鑒別。 患者垂體的腫瘤侵犯鞍底與周圍組織, 未見囊性變及鈣化, 增強後顯示中度強化, 故可排除動脈瘤的可能, 而顱咽管瘤, 漏斗星形細胞膠質瘤的可能性較小。患者病程中出現繼發性閉經, 且沒有向心性肥胖、皮膚色素沉著、乳房溢乳、指趾變粗、心慌手抖等癥狀, 同時血液中腺垂體分泌各組激素水平均低下, 則垂體功能性腺瘤的可能較小, 考慮繼發性閉經原因為垂體腫瘤壓迫引起的垂體前葉功能減退。患者從垂體微腺瘤發展到巨腺瘤僅 2 個月, 同時臨床表現進展迅速, 故惡性腫瘤可能性大。對患者進行的常規檢查, 如胸片、B 超、腫瘤指標等, 除發現 NSE 輕度升高外, 無其他部位腫瘤發現, 基本可以排除全身其他系統惡性腫瘤轉移。術前診斷為「無功能侵襲性垂體巨腺瘤,Hardy Ⅲ期」。 垂體的侵襲性腫瘤根據其來源不同對放療的敏感性也有很大的區別, 因此進一步治療的方案決定於腫瘤的病理特點。由於該患者的顱高壓癥狀明顯, 為明確病理診斷並一定程度的減輕壓迫癥狀, 故行經蝶垂體腫瘤探查術。 術中所見腫瘤形態及術後病理高度提示該患者並非簡單的侵襲性垂體瘤, 垂體腺癌的可能性非常大。根據文獻報告, 垂體腺癌的診斷與其他惡性腫瘤有一定區別, 它主要包括以下診斷要點:(1) 原發腫瘤是垂體來源的腫瘤;(2) 蛛網膜下腔、腦、全身其他系統出現單個或多個轉移結節;(3) 轉移結節的組織結構和標誌物表達與垂體原發灶吻合。因為通常惡性腫瘤所具備的那些特性如: 細胞核多型, 可見有絲分裂相、壞死、出血、浸潤等並不為垂體腺癌所特有, 垂體 GH 瘤及 ACTH 瘤也可出現這種病理學表現, 而它們的生物學特性則屬於良性。雖然患者術後病理顯示細胞核大而深染, 核分裂多見, 血竇豐富伴壞死, 卻並不能就此診斷為垂體腺癌。 該患者垂體腫瘤向周圍組織高度浸潤, 手術無法將腫瘤組織完全切除。有文獻報道化療藥物療效不顯著及肝功能不佳者, 對放療相對比較敏感, 故術後一周開始予以輔助放療。在患者接受放射治療過程中, 主訴癥狀有好轉, 但複查垂體 MRI 未見殘留腫瘤組織縮小, 且放療開始後 2 個月, 患者癥狀加重, 並出現嗆咳等後組顱神經受累表現, 頭顱影像學檢查在腦幹前方發現新的佔位性病灶, 提示該腫瘤對於放療不敏感。術後早期即出現蛛網膜下腔內腫瘤複發, 複發病灶增殖活躍, 進展迅速, 與原發病灶的生物學活性類似, 壓迫腦幹, 危及生命。雖無法取得轉移病灶的組織切片, 但依此垂體腺癌的診斷成立。 垂體腺癌是一種極少見的疾病, 它僅占所有垂體腫瘤的 0.2%, 至今國外文獻僅報道過 140 例病例。大多數病例是具有一種或多種激素分泌功能的垂體腺癌, 許多垂體腺癌均因侵襲性垂體巨腺瘤或垂體激素過度分泌癥狀而初次就診。垂體腺癌的發病率在性別上沒有顯著差異, 平均發病年齡為 44 歲。本患者發病年齡 45 歲, 首診癥狀為腫瘤壓迫引起的頭痛和動眼受限。 垂體腺癌的治療是一種綜合性治療, 包括外科手術, 放射治療, 藥物減少激素分泌或抑制激素的全身作用, 抑制腫瘤生長。患者垂體腫瘤向周圍組織高度浸潤, 無法完全切除, 手術僅起到暫時緩解癥狀、保護生命中樞及協助明確診斷的作用。放療在一些病人中有較好敏感性, 能抑制原發腫瘤及轉移灶生長, 對於手術無法切除或不能耐受手術的病人, 放療能一定程度上改善癥狀, 但對預後並沒有改善作用。多巴胺受體激動劑, 他莫昔芬、卡麥角林、生長抑素類似物、培維索孟 (GH 受體拮抗劑)、干擾素 -α、依託泊苷、順鉑等藥物對於垂體腺癌的療效參差不齊。垂體腺癌的預後一般較差, 生存期長短不一, 數月到數年不等。
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