2016版加拿大高血壓教育計劃高血壓指南介紹

加拿大高血壓教育計劃（Canadian Hyperten-sive Education Program，CHEP）專家委員會近期發布了2016版高血壓指南，該指南整體上仍分為2個版塊，即診斷與評估，預防和治療。加拿大人群的血壓控制率已由1992年的13.2%逐步提高至2007年的64.6%，並且2012～2013年該控制率已達68.1%，遠高於全球血壓控制率（32.5%）。如此驕人的成績與每年基於最新文獻及時制定新的建議，以指導高血壓診斷、評估、預防和治療不無關係。

2016版CHEP高血壓指南新增了4條建議，修改了2條原有的建議。其餘基本與2015版CHEP高血壓指南相似。新增加的建議為：

（1）高血壓診斷和評估：①自動化診室血壓測量（automated office blood pressure，AOBP）是無需醫護人員參與的全自動血壓測量設備，現被推薦為診室血壓測量的首選方法；②在由原發性醛固酮增多症所致的繼發性高血壓患者中，如需進行腎上腺切除手術，建議用腎上腺靜脈血進行評估，以了解病變是否為單側。

（2）高血壓預防和治療：①建議非高鉀血症高危人群增加膳食鉀以有效降低血壓；②對於高危患者，強化血壓降至收縮壓≤120 mmHg被認為可以降低心血管事件發生風險。

修改的建議為：①血脂檢測（包括總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯）仍為高血壓患者的常規檢測項目，並且空腹和非空腹採集均可以接受；②伴穩定型心絞痛的高血壓患者（無心力衰竭、心肌梗死或冠狀動脈旁路手術史），β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（CCB）均可作為初始治療的選擇。

1.1　準確測量血壓建議

（1）要求在每次隨訪中均應由受過專業培訓的衛生保健人員對成年患者進行準確的血壓測量，以評價心血管疾病發生風險及調整治療方法（D級）。

（2）推薦採用標準化的檢測技術和經驗證的檢測儀器進行血壓測量（非AOBP、AOBP、家庭血壓監測和動態血壓監測）（D級）。使用經驗證的電子（示波法）血壓計測量上臂血壓，準確度優於聽診法（C級）[除非明確要求，否則診室血壓測量均指電子（示波法）血壓測量方法]。

下述4種方法均可對血壓進行評估：①非AOBP：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時，可診斷為高血壓；收縮壓為130～139 mmHg和（或）舒張壓為85～89 mmHg，可診斷為血壓正常高值（C級）。②AOBP：AOBP應為診室血壓測量的首選方法（新建議）。平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，即可診斷為高血壓（D級）。③動態血壓監測：在清醒狀態下平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，或24小時平均收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg，可診斷為高血壓（C級）。④家庭血壓監測：平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，可診斷為高血壓（C級）。如果診室測量血壓偏高，但家庭監測平均血壓＜135/85 mmHg，建議在家重複監測證實平均血壓＜135/85 mmHg，或採用動態血壓監測證實24小時平均血壓＜130/80 mmHg和清醒平均血壓＜135/85 mmHg，可診斷為白大衣性高血壓（D級）。

在既往建議的基礎上，優先考慮使用經驗證的電子（示波法）血壓計測量上臂血壓，新建議支持AOBP作為首選診室血壓測量方法。AOBP是在沒有醫護人員的參與下，患者在安靜的空間或私人區域內獨自休息，再以全自動電子設備測量血壓，以排除電子血壓計讀數過程中談話的可能性，減少「白大衣效應」，促進每例臨床就診患者進行多次血壓測量（自動血壓計計算其平均值）。AOBP測得的血壓最接近清醒狀態下的動態血壓值。多次就診患者的AOBP結果也很穩定；此外，不同地點血壓測量值變化也不大。在病房、候診室、醫生檢查室，動態血壓監測結果較相近。同樣，AOBP無論在藥房還是診室，測量的結果均具有可比性。

AOBP不僅可以提供穩定可靠的血壓值，還可以預測末端器官損害情況（如頸動脈內膜-中層肥厚、左心室肥厚指數、微量白蛋白尿）。新近研究表明改進的AOBP可以預測心血管事件的發生風險。

1.2　高血壓診斷標準和隨訪建議　有高血壓急症表現的患者應明確診斷，並立即治療（D級）。對於其他患者，則至少根據本次訪視中的2次血壓值進行判斷。2016版CHEP高血壓指南非常重視AOBP，並強調指出，若採用傳統診室血壓測量，應捨去第1次讀數，將後面的讀數取均值作為最終的血壓結果；而如果使用AOBP，儀器上顯示的讀數即為最終血壓結果。

如果第1次訪視測得的血壓水平為正常高值，則建議每年訪視1次（C級）。

如果第1次訪視中，傳統診室血壓測量結果或AOBP結果為高血壓，應了解患者病史和體格檢查情況。如果有臨床提示，應在隨後的2次隨訪中檢測靶器官損害和相關的心血管危險因素。評估可誘發或加重高血壓的外源性因素，並儘可能去除。應於1個月內進行第2次訪視（D級）。

如果在第1次訪視中，傳統診室血壓測量或AOBP得到平均收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，可直接診斷為高血壓（D級）。

如果第1次訪視中，傳統診室血壓測量得到平收縮壓為140～179 mmHg和（或）舒張壓為90～109 mmHg或AOBP測得平均收縮壓為135～179 mmHg和（或）舒張壓為85～109 mmHg，則第2次隨訪前需進行診室外的血壓測量（C級）：①動態血壓監測是一種推薦的診室外的血壓測量方法（D級）；②如果因為患者個人喜好或不能耐受或沒有設備不能進行動態血壓監測，家庭血壓監測也是一種推薦的方法（D級）；③如果診室外測得的血壓平均值並未增加，可以診斷為白大衣性高血壓，無需進行藥物治療（C級）。

如果第1次訪視中，儘管推薦但並未進行診室外血壓測量，則滿足以下任意一項即可通過一系列的診室血壓測量結果診斷為高血壓，具體要求如下：①在第2次訪視中，診室血壓測量的平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴大血管靶器官損傷、糖尿病或慢性腎臟病[估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m²）]（D級）；②在第3次訪視中，診室血壓測量的平均收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；③在第5次訪視中，診室血壓測量的平均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。

有臨床和（或）實驗室徵象者，應進一步排查繼發性高血壓的可能（D級）。

如果患者在最後一次診斷性訪視中未確診為高血壓，也無明確證據指出大血管靶器官損傷，應每年進行1次血壓評估（D級）。

高血壓患者應積極調整其健康行為，每3～6個月訪視1次。對於血壓更高的患者每1個月或每2個月訪視1次（D級）。血壓較高患者每1個月或每2個月訪視1次。

接受高血壓治療的患者應根據血壓水平每1個月或每2個月訪視1次，直至連續2次訪視的血壓水平低於目標水平（D級）。對於有癥狀、重度高血壓、不耐受抗高血壓藥物或伴靶器官損害者，應縮短訪視間隔（D級）。當達到目標血壓時，每3～6個月隨訪1次（D級）。

1.3　高血壓患者的總體心血管風險評估　整體心血管風險評估：多因素風險模型可以更準確地預測每例患者總體心血管風險（A級）和更有效地指導藥物降壓治療（D級）。由於加拿大缺少這方面數據證明風險預測的準確性，故避免使用絕對風險指導治療方案（C級）。

告知患者自己的總體心血管風險有利於提高危險因素干預的效果（B級）。也可考慮使用類比的方法，如「心血管年齡」「血管年齡」或「心臟年齡」來告知患者所處的風險狀態（B級）。

1.4　高血壓患者常規和可選的實驗室檢測項目　常規實驗室檢測適合於所有高血壓患者：①尿液（D級）；②血生化（鉀、鈉、肌酐）（D級）；③空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白（D級）；④血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯（D級）；新修改的建議支持空腹和非空腹檢測；⑤標準12導聯心電圖（C級）。

評估糖尿病患者的尿蛋白排泄率（D級）。所有接受治療的高血壓患者均應根據目前加拿大糖尿病協會的指導方案檢測新發糖尿病（B級）。

在高血壓管理維持階段，電解質、肌酐、空腹血脂等均應按照一定的頻率進行重複檢測，以反映臨床情況（D級）。

1.5　腎血管性高血壓評估　2016版CHEP高血壓指南建議如下述臨床線索≥2個，提示腎血管性高血壓，應進行調查（D級）：①突然發作或惡化的高血壓，年齡＞55歲或＜30歲；②腹部出現雜音；③使用抗高血壓藥物≥3種；④使用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）導致血肌酐水平升高≥30%；⑤其他動脈粥樣硬化性血管疾病，尤其是對於吸煙或血脂異常患者；⑥與高血壓激增相關的複發性肺水腫。

卡托普利增強放射性同位素腎臟掃描、超聲、磁共振血管造影術和計算機斷層掃描血管造影（對於腎功能正常者）（B級）檢查有助於篩選腎血管疾病。對於慢性腎臟病患者[eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）]，不建議使用卡托普利增強放射性同位素腎掃描（D級）。

1.6　內分泌性高血壓

（1）醛固酮增多症的診斷和篩查：①醛固酮增多症的篩查應考慮下述患者（D級）：高血壓患者伴自發性低血鉀（K⁺＜3.5 mmol/L）；高血壓患者有明顯的利尿引起的低血鉀（K⁺＜3.0 mmol/L）；使用治療藥物≥3種的難治性高血壓患者；高血壓患者伴腎上腺腺瘤。②醛固酮增多症的篩查應包括評估血漿醛固酮、血漿腎素活性或血漿腎素水平。③疑似醛固酮增多症患者，使用至少1個試驗測試不正常的自發性醛固酮分泌過多，以便診斷原發性醛固酮增多症。一旦診斷，應定位異常位置。④新增的建議表示，原發性醛固酮增多症患者、確診的腎臟腫瘤有手術適應證者，建議採集腎上腺靜脈血評估哪側醛固酮呈高分泌狀態。腎血管血樣應由專科醫院採集（C級）。

（2）嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤的診斷和篩查：①如果強烈懷疑為嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤的患者應轉診至高血壓專科醫院，特別是生化檢測為陽性者（D級）。②以下患者應考慮篩查嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤（D級）：對陣發性、無法解釋的、不穩定的和（或）嚴重的持續性高血壓患者（血壓≥180/110 mmHg）常規降壓治療效果差；高血壓患者且有多種提示兒茶酚胺過量的癥狀（如頭痛、心悸、出汗、無端驚恐、面色蒼白）；高血壓因使用β受體阻滯劑、單胺類氧化酶抑製劑，或排尿、腹壓改變、手術、麻醉引起；偶然發現腎上腺腫瘤，或高血壓伴多發性內分泌腫瘤、雷克林霍曾氏多發性神經纖維瘤或小腦脊髓血管瘤症；患者生化篩查的結果為陽性，嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤定位方法應包括磁共振成像（優先），計算機斷層掃描（如磁共振成像不可用）以及¹³¹I核素掃描（C級）。

1.7　家庭血壓監測　家庭血壓監測可用於診斷高血壓（C級）。高血壓患者應定期使用家庭血壓監測，尤其是下述患者：糖尿病（D級）；慢性腎臟病（C級）；依從性不佳（D級）；白大衣效應（C級）；診室血壓正常，而在家不正常（隱匿性高血壓）（C級）。

家庭血壓監測提示白大衣性高血壓，通過治療前的動態血壓監測和重複的家庭血壓監測確定。

應告知患者購買或使用僅適合家庭血壓監測的儀器設備（符合英國高血壓協會最新要求或經國際協議驗證的自動血壓測量裝置）。應鼓勵患者使用具有數據記錄功能或數據傳輸功能的儀器，以增加家庭血壓監測報告的可行性（D級）。

家庭血壓監測收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg應考慮為血壓升高，與全因死亡的風險增加有關（C級）。醫護人員應對在家測量血壓的患者進行適當培訓，如有可能，進行重複培訓。確保患者血壓測量讀數的正確性並且對相應的結果給出充足的解釋（D級）。

為了評估白大衣性高血壓或持續的高血壓，需記錄早晚2次測量的結果，共7天，且第1天的家庭血壓值應不予考慮（D級）。

1.8　動態血壓監測

（1）動態血壓監測可用來診斷高血壓（C級）。①儘管接受了適當的長期降壓治療，但血壓水平仍未達標（C級）；②提示低血壓癥狀（C級）；③診室血壓測量值呈波動性（D級）。

（2）上臂動態血壓監測應選用已被獨立驗證的測量設備（D級）。

（3）當患者24小時動態監測的平均收縮壓≥130 mmHg和（或）舒張壓≥80 mmHg，或清醒時平均收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg，應考慮調整治療方案（D級）。

（4）依據動態血壓監測決定開始或停止藥物治療時，應重視夜間血壓的顯著變化。因夜間血壓降低＜10%可增加心血管事件的發生風險（C級）。

1.9　超聲心動圖的作用

（1）不推薦所有的高血壓患者常規進行超聲心動圖評價（D級）。

（2）為了幫助確定未來心血管事件的發生風險，對特定病例，超聲心動圖有利於評價左心室肥大（C級）。

（3）對疑有左室功能障礙或冠心病的患者，超聲心動圖可用於評價左心室質量、左心室收縮和舒張功能（D級）。

（4）高血壓和心力衰竭患者可以使用超聲心動圖或核素顯像客觀評價左室射血分數（D級）。

2.1　健康行為管理

（1）體育鍛煉：①非高血壓或高血壓1級患者，使用阻力或重量訓練（如自由舉重、固定舉重或握力練習）不會對血壓產生不利影響（D級）；非高血壓者（為了減少成為高血壓的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓），除日常生活活動外，建議進行每周4～7天累計30～60分鐘的中等強度運動（如步行、慢跑、騎車、游泳）（D級）；高強度的運動並非更有效（D級）。

（2）減重：①測量所有成年人的身高、體重和腰圍，並計算體質指數（BMI）（D級）；②保持健康的體重（BMI為18.5～24.9 kg/m²，男性腰圍＜ 102 cm，女性腰圍＜88 cm）被推薦用於非高血壓的個人預防（C級）和高血壓患者降低血壓（B級）的策略；所有超重的高血壓患者均應被建議減肥（B級）；③減重應採取科學方法，包括飲食教育、增加體力活動和行為干預（B級）。

（3）飲酒：為了降低血壓水平，健康成年人應限制每天飲酒≤2杯，每周男性飲酒量不超過14個標準杯，女性不超過9個標準杯（B級）（註：1標準杯為13.6 g或17.2 ml乙醇）。

（4）飲食建議：高血壓患者和有發展為高血壓風險的非高血壓者建議食用水果、蔬菜、低脂奶製品、可溶性食用纖維、全穀物、植物來源的蛋白質以減少飽和脂肪和膽固醇攝入（B級）。

（5）鈉鹽攝入量：為了降低血壓，建議鈉鹽的攝入量減少至2000 mg/d（5 g鹽或87 mmol鈉）（A級）。

（6）鈣和鎂的攝入量：不推薦補充鈣、鎂用於預防或治療高血壓（B級）。

（7）鉀的攝入量：對於不具有高血鉀危險因素的患者，增加飲食中的鉀攝入量有助於降低血壓（A級）（新的建議）。

（8）壓力管理：有壓力的高血壓患者可能會導致血壓升高，因此壓力管理應被視為一種干預方法（D級）。當有減壓方式可以使用時，個人有意識的行為干預可能對降壓更有效（B級）。

2.2　無強適應證的成年高血壓患者藥物治療的適應證

（1）無大血管靶器官損害或其他心血管疾病危險因素時，平均舒張壓≥100 mmHg或平均收縮壓≥160 mmHg，可行降壓藥物治療（A級）。

（2）如果平均舒張壓≥90 mmHg且有大血管靶器官損害或其他獨立的心血管危險因素，強烈建議降壓藥物治療（A級）。

（3）如果平均收縮壓≥140 mmHg且有大血管靶器官損害，強烈推薦降壓藥物治療（C級為140～160 mmHg；A級＞160 mmHg）。

（4）符合上述1～3適應證的所有患者均應考慮藥物治療，無需考慮年齡（B級）。但對於體質虛弱的老年患者，即使符合上述1～3的條件，用藥時仍需謹慎。

（5）對於無糖尿病或靶器官損害的老年患者（年齡≥80歲），收縮壓≥160 mmHg可作為開始藥物治療的標誌（C級）。

2.3　無強適應證的成年高血壓患者的藥物選擇

（1）收縮期和（或）舒張期高血壓的治療：①初始治療應單獨使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（A級）、β受體阻滯劑（年齡＜60歲的患者，B級）、ACEI（非黑人患者，B級）、長效CCB（B級）、ARB（B級）；如果出現不良反應，可選用本組的另一種藥物代替。低鉀血症患者避免使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑單一治療（C級）。②如已使用一種藥物的標準劑量，但血壓仍未達標，可以考慮加用其他藥物（B級）。加用的藥物應從一線藥物中選取。可用的選擇包括噻嗪類/噻嗪樣利尿劑或CCB聯合：ACEI、ARB或β受體阻滯劑（B級：噻嗪類/噻嗪樣利尿劑聯合二氫吡啶類CCB；C級：二氫吡啶類CCB聯合ACEI；D級：其他聯合）。非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑聯合需謹慎（D級）。不推薦ACEI和ARB聯用（A級）。③如果收縮壓高於目標血壓20 mmHg或舒張壓高於目標血壓10 mmHg，起始治療可以選擇2種一線藥物的聯合（C級）。對於聯合治療易導致明顯血壓下降，或不耐受（如老年人）的患者，需謹慎。④若2種或多種一線藥物聯合治療，血壓仍未控制，或發生不良反應，可加用其他降壓藥物（D級）。⑤尋找治療效果差的原因（D級）。⑥α受體阻滯劑不推薦作為無併發症高血壓患者的一線用藥（A級）；β受體阻滯劑不推薦作為年齡≥60歲無併發症患者的一線用藥（A級）；ACEI不推薦作為無併發症的黑人高血壓患者的一線用藥（A級）。然而，這些藥物可用於特殊適應證或聯合用藥。

（2）單純收縮期高血壓患者的建議：①初始治療應單用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（A級），長效二氫吡啶類CCB（A級）、ARB（B級）；如出現不良反應，可選用本組的其他藥物替代。低鉀血症患者應避免單獨使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑治療（C級）。②如已使用一種藥物的標準劑量，但血壓仍未達標，可以考慮加用其他藥物（B級）。加用的藥物應從一線藥物中選取（D級）。③若2種或多種一線藥物聯合治療，血壓仍無法控制，或出現不良反應，可添加或選用其他類別的藥物代替（如α受體阻滯劑、ACEI、中樞性降壓藥或非二氫吡啶類CCB）（D級）。④尋找治療效果差的原因（D級）。⑤α受體阻滯劑不推薦作為無併發症的單純收縮期高血壓患者的一線用藥（A級）；β受體阻滯劑不推薦作為年齡≥60歲單純收縮期高血壓患者的一線用藥（A級）。然而，這些藥物可用於特殊適應證或聯合用藥。

2.4　無強適應證的成年高血壓患者的血管保護治療

（1）高血壓患者有3個或更多心血管危險因素（A級，患者年齡＞40歲）或已有動脈粥樣硬化性疾病（A級，不分年齡），推薦使用他汀類藥物治療。

（2）對於年齡≥50歲的高血壓患者，可考慮低劑量水楊酸治療（B級）。血壓未控制者需謹慎（C級）。

（3）需要定期了解所有患者的煙草使用量，醫護人員應建議患者戒煙（C級）。

（4）建議聯合藥物療法（如伐尼克蘭、丁氨苯丙酮、尼古丁替代療法），並且為每一位吸煙者制訂一個戒煙目標（C級）。

（5）對於年齡≥50歲且收縮壓≥130 mmHg的高危患者可以考慮強化降壓治療，將降壓目標設定為收縮壓≤120 mmHg（應用自動化血壓計在診室進行測量）（B級）（新的建議）。

2.5　無強適應證的成年高血壓患者的治療目標

（1）收縮壓＜140 mmHg（C級），舒張壓＜90 mmHg（A級）。

（2）對於年齡≥80歲的老年患者，目標收縮壓＜150 mmHg（C級）。

2.6　合併缺血性心臟病的高血壓治療

（1）合併冠心病的高血壓患者治療建議：①ACEI或ARB類降壓藥物是大多數合併冠心病的高血壓患者的推薦藥物（A級）。②對於有冠心病但不合併收縮性心力衰竭的高血壓患者，不推薦ACEI和ARB聯用（B級）。③對於高危患者，當需要聯合用藥時，應個體化選擇降壓藥物。在特定的高血壓患者中，ACEI和二氫吡啶類CCB的聯用優於ACEI和噻嗪類利尿劑的聯用（A級）。④對於伴穩定型心絞痛但既往並無心力衰竭、心肌梗死或冠狀動脈旁路手術史患者，β受體阻滯劑或CCB可以作為首選治療藥物（B級）（修正意見）。⑤不推薦使用短效硝苯地平（D級）。⑥將確診有冠心病的患者收縮壓降至目標水平時（尤其是單純收縮期高血壓患者），舒張壓≤60 mmHg者應謹慎，因為此時心肌缺血會加重（D級）。

（2）近期發生過心肌梗死的高血壓患者的治療：①初始治療藥物應包括β受體阻滯劑和ACEI（A級）。②如患者不能耐受ACEI，可以使用ARB（A級，左室收縮功能不全患者）。③當β受體阻滯劑有禁忌證或無效時，CCB也可用於心肌梗死後患者。但當患者有心力衰竭且存在肺淤血的檢查或放射線證據時，不應使用非二氫吡啶類CCB（D級）。

2.7　合併心力衰竭的高血壓治療

（1）對於收縮功能不全患者（射血分數＜40%），推薦ACEI（A級）和β受體阻滯劑（A級）作為初始降壓藥物。對於最近因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B型鈉尿肽或N端腦鈉肽激素原水平升高、紐約心臟病協會心功能Ⅱ～Ⅳ級患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑）（A級）。當醛固酮受體拮抗劑與ACEI或ARB聯用時，應檢測血鉀水平。如需要，可加用其他利尿劑（使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑控制血壓為B級，使用袢利尿劑控制血容量為D級）。除考慮控制血壓外，除非出現不良反應，否則應將ACEI或ARB的劑量滴定至臨床試驗證明有效的劑量（B級）。

（2）如果患者對ACEI不耐受，建議使用ARB（A級）。

（3）如果患者對ACEI和ARB禁忌或不耐受，建議聯合使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯（B級）。

（4）對於血壓未得到控制的高血壓患者，可在ACEI或其他降壓藥物中加用ARB（A級）。由於可能會出現低血壓、高血鉀和腎功能惡化等潛在不良反應，所以ACEI與ARB聯用時應密切監測上述指標（C級）。加用的藥物可能包括二氫吡啶類CCB（C級）。

2.8　合併腦卒中的高血壓治療

（1）急性腦卒中的血壓管理（發病開始的72小時）：①對於不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作時，不應頻繁地進行高血壓治療（D級）。對於極端的血壓升高（如收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg），在降壓治療開始的24小時內，血壓降低幅度約為15%（D級），最多不能超過25%，隨後逐漸減少（D級）。避免過度降壓，因為這可能會加重現有的缺血狀況或導致缺血發生，尤其是已確診為顱內動脈閉塞、顱外頸動脈或椎動脈閉塞的患者（D級）。選擇的藥物和給葯途徑應當可以避免血壓的急劇下降（D級）。②對於適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，如果其血壓很高（＞185/110 mmHg），則在接受溶栓治療的同時還應進行降壓治療，以降低二次顱內出血的發生風險（B級）。

（2）急性腦卒中發生後的血壓管理：①在腦卒中急性期或短暫性腦缺血發作後，應強烈考慮開始降壓治療（A級）；②在腦卒中急性期過後，推薦將血壓降至目標值＜140/90 mmHg（C級）；③推薦ACEI和噻嗪類/噻嗪樣利尿劑聯用（B級）。④對於腦卒中患者，不推薦ACEI和ARB聯用（B級）。

2.9　合併左室肥大的高血壓治療

（1）合併左室肥大的高血壓患者應進行降壓治療，以減少後續心血管事件的發生（C級）。

（2）初始降壓治療的選擇可能會受左室肥大的影響（D級）。初始治療可使用的藥物包括ACEI、ARB、長效CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。不應使用直接擴血管藥物，如肼酞嗪或米諾地爾。

2.10　合併非糖尿病腎病的高血壓治療

（1）合併非糖尿病腎病的高血壓患者的目標血壓為140/90 mmHg（B級）。

（2）伴尿蛋白（尿蛋白＞500 mg/24h，或蛋白肌酐比值＞30 mg/mmol）腎病的高血壓患者，初始治療使用ACEI；如對ACEI不耐受，則使用ARB（B級）。

（3）噻嗪類利尿劑建議作為一種附加的降壓治療藥物（D級）。對於腎容量負荷過重患者，推薦使用袢利尿劑（D級）。

（4）在多數情況下，為達到目標血壓需進行聯合治療（D級）。

（5）不推薦ACEI和ARB聯用治療不伴蛋白尿的腎病高血壓患者（B級）。

2.11　合併腎血管性疾病的高血壓治療

（1）由於腎血管形成和支架術與單獨的有效藥物治療相比不具優勢，因此由高血壓導致的腎動脈狹窄首選藥物治療（B級）。

（2）腎血管成形術和支架術適合於動脈粥樣硬化導致血流動力學改變的嚴重腎血管狹窄患者，伴使用最大耐受劑量也未能控制的高血壓，腎功能的逐步衰退和急性肺水腫患者（D級）。

2.12　合併糖尿病的高血壓治療

（1）合併糖尿病的高血壓患者的降壓目標為收縮壓＜130 mmHg（C級）和舒張壓＜80 mmHg（A級）。如果收縮壓高出目標血壓20 mmHg或舒張壓高出目標血壓10 mmHg，首次治療可以考慮2種一線藥物聯用（B級）。然而，對於血壓大幅度下降或不耐受者應給予關注（如老年患者和有自主神經病變者）。

（2）對於合併心血管疾病、腎病（包括微量白蛋白尿），或有除糖尿病和高血壓可增加心血管疾病風險的危險因素者，首次治療推薦ACEI或ARB（A級）。

（3）上述推薦未包含的高血壓合併糖尿病患者，推薦藥物包括（按英文字母表順序）：ACEI（A級），ARB（B級），二氫吡啶類CCB（A級）和噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（A級）。

（4）如果通過標準劑量的單葯治療未能達到目標血壓，應使用其他抗高血壓藥物。ACEI聯合二氫吡啶類CCB優於聯合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（A級）。

2.13　患者依從性策略　可通過多管齊下的方式提高患者的健康行為和藥物治療的依從性。

2016版CHEP高血壓指南是基於大量系統綜述，並在2015版CHEP高血壓指南的基礎上提出了以下新的建議，如在診斷和評估方面，將全自動血壓測量作為診室血壓測量的首選方法；在檢測血脂指標時不再強調空腹采血；在預防和治療方面，對於不具有高血鉀危險因素的患者，增加食物中鉀的攝入有助於降低血壓；而且，結合SPRINT研究的相關結論，推薦將收縮壓≤120 mmHg作為部分高危患者的降壓目標；伴穩定型心絞痛的高血壓患者（無心力衰竭、心肌梗死或冠狀動脈旁路手術史者），β受體阻滯劑或CCB均可作為初始治療選擇。

近年來，高血壓的診斷和治療取得了長足進展，我國也制訂了高血壓防治指南，並於2015年發布了《高血壓合理用藥指南》。由於種族、經濟、醫療水平等各方面的差異，雖然我們不能將2016版CHEP高血壓指南中的內容完全應用到中國人群中，但其對我國高血壓指南的制定也具有一定的指導作用；其對新證據、新方法的及時採用和慎重推薦亦有借鑒意義。我們應在堅持「洋為中用」的前提下，結合我國的實際情況，穩步推動高血壓防治工作的開展。