一網打盡瘢痕妊娠

2010 年世界衛生組織的一份報告指出，中國剖宮產率已達 46.2%，是全世界剖宮產率最高的國家。孕婦個人要求剖宮產是中國剖宮產率呈直線上升的主要原因。

殊不知，孕婦剖宮分娩率增加的同時，必將伴隨剖宮產手術相關併發症風險的增加，剖宮產瘢痕妊娠就是其中之一。今天就和大家聊聊剖宮產瘢痕妊娠的診治。

定義

剖宮產瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）指有剖宮產史的孕婦，再次妊娠時胚胎著床於子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦的死亡，是剖宮產遠期潛在的嚴重併發症。

近年來由於國內剖宮產率居高不下，剖宮產瘢痕妊娠的發病率呈不斷上升趨勢。

病因

CSP 的確切病因和發病機制至今尚不明確，可能是由於剖宮產術後子宮切口癒合不良，瘢痕寬大，或者炎症導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發育遲緩，在通過宮腔時未具有種植能力，當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。

臨床表現

剖宮產瘢痕妊娠出現癥狀的孕周早晚不一，平均診斷孕周為 7.5 周，距離前次剖宮產的時間 4 個月到 15 年不等。不規則陰道出血通常為首發癥狀，可為點滴出血或為大出血，有或無明確停經史。

陰道出血可表現為以下幾種形式：停經後間斷性陰道出血，出血量可多可少。人工流產術中或術後出血，可表現為手術中大量出血不止，短時間內可出現血壓下降甚至休克，也可表現為術後陰道出血持續不斷或突然增加。

藥物流產後出血，用藥後常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。葯流後陰道出血持續不斷或突然增加，行清宮手術時發生大出血。除此之外，約 15.8% 的患者有輕中度腹痛，但仍有約 1/3 的患者無癥狀，只有在超聲檢查時偶然發現。

CSP 患者子宮切口處瘢痕未破裂時，癥狀常不明顯，可表現為瘢痕局部疼痛或壓痛。隨著妊娠的進展，CSP 患者發生子宮破裂、大出血的風險增加。若突然出現劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內出血，常提示子宮破裂發生。

臨床分型

剖宮產瘢痕妊娠形式一般可分為以下兩種，一種是胚囊種植在剖宮產切口的瘢痕處，但胚囊整體朝向宮腔內生長，有繼續妊娠的可能，但常常至妊娠中晚期會發生胎盤植入及嚴重出血等併發症。

另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處並朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。

診斷

CSP 臨床上常被誤診為宮頸妊娠、難免流產或不全流產。除此之外，由於子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP 在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，可發生致命性的大出血。因此，CSP 早期診斷可避免大出血及子宮破裂等併發症的發生。

1. 癥狀：患者有剖宮產手術史，發病時間與剖宮產術後時間無關。患者癥狀以不規則陰道出血最常見，陰道出血可表現為多種形式。

2. 體征：大多數患者無特殊體征，部分患者婦科檢查時可發現子宮峽部膨大。

3. 輔助檢查：經陰道 B 型超聲（TVS）檢查是診斷 CSP 的主要方法，TVS 檢查有助於觀察胚囊大小，與剖宮產瘢痕的位置關係以及胚囊與膀胱間的肌層厚度。

超聲表現為：宮腔內無妊娠囊，宮頸管內無妊娠囊，妊娠囊位於子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊，膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層，彩色多普勒超聲可在妊娠囊滋養層周圍見環裝高速低阻血流信號。經腹部超聲利於了解胚囊或團塊與膀胱的關係，測量局部肌層的厚度來指導治療。

三維超聲、MRI 與腹腔鏡，一般不作為常規檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。

鑒別診斷

1. 難免流產：難免流產時陰道出血常伴有陣發性腹痛，嚴重的大量出血較少見。宮腔可有積血，宮頸內口多增大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續。胚囊排出後出血明顯減少，腹痛消失，B 超檢查有助於鑒別。

2. 不全流產：陰道流血伴有胚胎組織物排出，組織物排出後可伴持續性陰道出血，可有輕微腹痛。B 超檢查有助於鑒別，B 超提示子宮小於停經周數，宮腔內見不均質回聲，也可伴有液性暗區，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續。

3. 子宮峽部妊娠：是指受精卵著床於子宮峽部的妊娠，可不伴有剖宮產手術史。B 超提示胚囊向宮腔內生長，峽部肌層呈連續性，多無中斷。

4. 宮頸妊娠：主要通過 B 超檢查可與 CSP 相鑒別，超聲提示膨大的宮頸上方為正常大小的子宮，妊娠物完全在宮頸管內。分段刮宮，宮腔內未發現任何妊娠產物。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠與 CSP 的鑒別有一定難度。

治療

剖宮產瘢痕妊娠一經診斷應立即住院治療，治療原則是殺死胚胎，清除病灶，減少出血，降低創傷，保全子宮保留生育能力，挽救生命。治療方法依據個體化的原則，應根據患者年齡、病情、超聲顯像、血β-hCG 水平以及對生育的要求等因素而選擇。

1. 子宮局部切開取囊及縫合術：腹腔鏡或開腹下子宮局部切開取出胚囊，直接縫合切口或將原瘢痕切除後重新縫合。對於已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞後進行手術。

2. 甲氨蝶呤治療後清宮術：該治療方法用於一般情況較好，孕齡在 8 周以內，B 超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度<2 mm，血清 β-hCG<5000IU/L 的患者。經甲氨蝶呤治療後，在血β-hCG 下降至正常後在 B 超監護下行清宮術。

甲氨蝶呤劑量按體重 1 mg/kg，或按體表面積如 50 mg/m2 使用，單次或多次肌肉注射。每周重複 1 次，血β-hCG 下降>50%，停葯觀察。治療期間通過超聲監測胚囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血β-hCG 水平，以了解治療效果。

3. 子宮動脈栓塞後清宮術：子宮動脈栓塞能迅速有效的止血，明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞也可以與甲氨蝶呤聯合應用，即術前或術後肌肉注射適量的甲氨蝶呤或栓塞劑注入前用適量甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈內，以增強治療效果。

子宮動脈栓塞後需要在 B 超監視下行清宮手術，最好在術後 3 天內進行，刮宮前再次超聲檢查了解胚囊著床處血流情況，術中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。

4. B 超監視下清宮術：該方法適用於胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血 β-hCG 水平不高或向宮腔內生長的 CSP。手術應在具有輸血和急診開腹手術條件的醫院進行，術前應備有急救方案，如備血、局部壓迫止血預案及子宮動脈栓塞準備等。

5. 子宮切除：該方法僅適用於因患者短時間內大出血，為挽救患者生命，由於條件有限，無其他辦法可行而採取的緊急治療措施。

感謝丁香園原創作者劉磊提供佳作

劉磊 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦產科 博士