女性尿路感染，指南教你如何用藥
dxyguancha
丁香園旗下資訊平台：臨床兇險，不會用藥怎能行？拒絕假大空，專註分享最實用的用藥知識，就是要讓你成為用藥高手。
尿路感染是女性常見的感染性疾病，女性每年尿路感染的發病率近 10%。2017 年 9 月最新發布的《中國女性尿路感染診療專家共識》介紹了成年女性常見泌尿系統感染性疾病的診斷和治療。
女性尿路感染概述
1定義和分類
女性尿路感染（urinarytractinfection) 是指發生在女性，由病原微生物在腎臟、輸尿管、膀胱和尿道異常繁殖所致的急性或慢性炎症，按照不同的標準有以下分類：
分類依據 |
類型 |
女性的特有狀態 |
非妊娠絕經前尿路感染 妊娠尿路感染 絕經後尿路感染 |
臨床表現 |
單純性尿路感染 複雜性尿路感染 反覆發作的尿路感染 無癥狀性菌尿 尿道綜合征 |
解剖部位 |
上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎和尿道炎） |
2
病因和易感因素
我國女性尿路感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌是首位的病原菌，其次是革蘭陽性球菌、克雷伯菌及假單胞菌屬，後者在妊娠期和絕經後的女性尿路感染中尤為常見。病原菌以單一菌種多見，但在複雜性尿路感染可見兩種以上細菌混合感染，並可合併厭氧菌及真菌感染。
女性的生理結構和行為活動、避孕用品（如殺精劑、避孕套和口服避孕藥）、妊娠期生理變化、絕經後雌激素缺乏及陰道黏膜萎縮/變薄等易導致尿路感染。
女性尿路感染的診斷標準
依據患者癥狀、體格檢查、實驗室和影像學檢查進行診斷。中段尿標本培養的病原學檢查是診斷尿路感染的金標準。病原學陽性的國內、外標準有：
1. 美國感染疾病學會（IDSA) 和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會（ESCMID) 病原學診斷標準：
（1）急性非複雜性膀胱炎中段尿培養細菌數 ≥ 103CFU/ml；
（2）女性複雜性尿路感染導尿標本細菌數 ≥ 104CFU/ml；
（3）急性非複雜性腎盂腎炎中段尿培養細菌數為 ≥ 104CFU/ml；
（4）除上述情況外的女性尿路感染，中段尿培養細菌數應 ≥ 105CFU/ml。
2. 我國國家衛生和計劃生育委員會頒布的現行尿路感染的病原學診斷標準：
（1）新鮮中段尿沉渣革蘭染色後用油鏡觀察，細菌＞1 個/視野；
（2）新鮮中段尿細菌培養計數為 105CFU/ml；
（3）膀胱穿刺的尿培養陽性。
符合上述指標之一者，可診斷尿路感染。
女性尿路感染的治療
1
總體治療原則
一般性治療：去除誘發尿路結構及功能異常的因素；合理休息、多飲水、鹼化尿液等。
針對病原菌的治療：在留取清潔中段尿樣本進行病原學培養之後，進行經驗性治療，根據葯敏試驗結果、藥物在尿液及血液中濃度和分布特點、對母體和胎兒的安全性進行綜合評估選擇抗感染藥物。
2
不同類型尿路感染的治療
（1）女性單純性尿路感染
非藥物治療：多飲水，增加尿量，促進細菌及炎性分泌物的排出。改變生活習慣，如排便習慣、避孕方法等。
藥物治療：經驗性治療首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，72 h 無效應根據葯敏結果更改抗菌藥物。
① 下尿路感染：
半合成青黴素或頭孢菌素類抗菌藥物任選一種，連用 3d。可同時口服碳酸氫鈉片鹼化尿液、抑制細菌生長。
衣原體感染患者要根據葯敏試驗結果，半合成四環素類、大環內酯類藥物的使用要有明確指征。
② 急性腎盂腎炎：
輕、中度腎盂腎炎推薦以口服藥物門診治療為主，重症腎盂腎炎推薦以靜脈用藥住院治療為主，療程均為 10～14d，首選第三代頭孢菌素類藥物治療。
當葯敏結果為革蘭陽性病原菌時，選擇應用青黴素類+β-內醯胺酶抑製劑。體溫正常後 3d 改為口服抗菌藥物至療程 14d。
當葯敏結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) 陽性時，總療程延長至 14～21d。
（2）女性複雜性尿路感染
① 總體原則
對於無癥狀性菌尿，不建議常規抗感染治療。
對於癥狀性尿路感染，需要進行去除或減輕複雜因素的治療，必要時給予營養支持治療。
② 抗細菌治療
根據尿培養及葯敏結果和藥物分布特點制定治療方案。對於病情危重的患者，藥物需覆蓋革蘭陽性及陰性菌，結合病情考慮覆蓋真菌。
初始經驗性治療可選用氨基青黴素/β-內醯胺酶抑製劑、第二/三代頭孢菌素。
初始治療失敗或嚴重病例經驗治療可選用哌拉西林/β-內醯胺酶抑製劑、第三代頭孢菌素、碳青黴烯類等。
一般療程 10～14d，或癥狀控制後繼續用藥 3～5d。下尿路感染治療時間可縮短至 7d，有上尿路癥狀或膿毒症患者通常為 14d 或延長至 21d。腎囊腫感染需要用藥 4～6 周甚至數月。
③ 抗真菌治療
無癥狀真菌尿路感染一般不必給予抗真菌治療。
高危人群：中性粒細胞減少、近期接受泌尿道手術、尿培養陽性且尿液鏡檢發現真菌菌絲、長期使用激素和（或）免疫抑製劑及腎移植等，需用藥。
藥物選擇：建議選從腎臟排泄的氟康唑，耐葯可給予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊芬凈，結合病情也可考慮應用兩性黴素 B，單用或聯合應用。
一般用藥兩周，長期使用激素和（或）免疫抑製劑的患者應適當延長療程，腎功能不全患者應該減量應用。
④ 處理尿路結構或功能異常
如有可能考慮手術治療，不能手術則進行插管、造口、支架植入等導尿引流。
膿腫應考慮穿刺引流。
徹底清除結石並給予足夠療程的抗菌藥物治療。
盡量拔除留置導管，或定期更換導管或恥骨上引流等，不建議常規給予抗菌藥物沖洗導管。
（3）女性反覆發作的尿路感染
① 一般治療
健康教育、多飲水、注意個人衛生、選擇其他有效的避孕方式來替代殺精劑。
初次治療的方案同單純性尿路感染。
非複雜性反覆發作膀胱炎的女性患者，能夠通過自我診斷判斷病情，可選擇短期對尿路感染常見菌群敏感的抗菌藥物治療，但若治療 48 h 後癥狀無緩解需專科就診。
對於常規抗菌藥物治療無效的反覆發作患者可給予持續性抗菌藥物治療，如甲氧苄胺嘧陡，磺胺甲嗯唑 (TMP-SMX)；呋喃妥因、頭孢氨苄、喹諾酮類等 1 次/d，逐漸減量至 3 次/周，口服 6～12 個月至停葯，再評估病情。
② 預防性治療
若患者發作與性活動相關，經一般治療無效，可選擇敏感抗菌藥物於性交後口服一次預防性治療。
預防性治療需在根治性抗菌藥物治療 1～2 周后，並且尿培養結果轉為陰性方可實施。
蔓越莓、免疫增強劑、口服或陰道內注射益生菌對預防反覆發作性尿路感染有一定療效。
（4）妊娠期尿路感染
① 無癥狀性菌尿和急性膀胱炎
妊娠期無癥狀性菌尿應給予抗菌藥物徹底根治，急性膀胱炎應給予充分治療。
表 1 妊娠期合併無癥狀性菌尿或膀胱炎的治療方案
抗菌藥物 |
方案/療程 |
阿莫西林 |
500 mg，1 次/8 h，口服 3～5d |
阿莫西林/克拉維酸 |
500 mg，1 次/12 h，口服 3～5d |
頭孢氨苄 |
500 mg，1 次/8 h，口服 3～5d |
② 急性腎盂腎炎
抗菌藥物的選擇不僅需要尿中有較高濃度，血液中也需要保證較高濃度。
如果癥狀輕微並能夠密切隨診，可門診治療。
臨床癥狀改善後可改為口服抗菌藥物治療，總療程 7～10d。
表 2 妊娠期急性腎盂腎炎的治療方案
抗菌藥物 |
方案 |
頭孢曲松鈉 |
1～2 g，靜脈注射或肌肉注射，1 次/24 h |
哌拉西林/他唑巴坦 |
3.375～4.5 g，靜脈注射，1 次/6 h |
頭孢吡肟 |
1 g, 靜脈注射，1 次/12 h |
亞胺培南-西司他丁 |
500 mg, 靜脈注射，1 次/6 h |
氨苄青黴素 |
2 g，靜脈注射，1 次/6 h |
③ 合併尿路結構和功能異常
治療原則同非妊娠期婦女的複雜性尿路感染，糾正尿路異常因素，選擇敏感的抗菌藥物治療 7～10d。
④ 預防
妊娠期婦女應在妊娠後的前 3 個月進行篩查。
（5）絕經後尿路感染
絕經後尿路感染的治療要考慮病原體，藥物的毒性、藥物間的相互作用以及葯代動力學和藥效方面的改變。
急性膀胱炎的治療與絕經前女性相似，但不推薦單劑給葯。
急性腎盂腎炎的治療與絕經前的非妊娠期女性相似。
反覆發作尿路感染，推薦在應用雌激素治療的基礎上預防性應用抗菌藥物，雌激素（口服或陰道內給予雌三醇）在用藥過程中注意監測陰道分泌物中乳酸桿菌的數量。
如排除複雜性因素（如尿路梗阻和神經源性膀胱），抗菌藥物預防措施與絕經前女性一樣。
無癥狀性細菌尿不宜使用抗菌藥物。
對於只有泌尿生殖系統癥狀，但實驗室檢查未能證實為尿路感染的絕經後女性，不宜給予經驗性抗菌治療。
本文作者：常州市第四人民醫院臨床藥師/主管藥師 張明珠
長按二維碼向我轉賬
受蘋果公司新規定影響，微信 iOS 版的讚賞功能被關閉，可通過二維碼轉賬支持公眾號。
閱讀微信掃一掃關注該公眾號
即將打開""小程序 取消 打開推薦閱讀：
※美國預防服務工作組不推薦對生殖器皰疹感染進行血清學篩查
※寄生蟲感染可對抗IBD？
※艾滋病人的唾液飛進眼睛裡？
※院內感染
※?患了中耳炎應注意什麼問題