新安醫學系列講座之五（下）
作者：王鍵， 黃輝， 蔣宏傑
編輯：困學齋主人
校對：卜菲菲
「養陰清肺說」 [1，14]是清代雍正乾隆年間新安醫學家鄭梅澗（1727年-1787年）、鄭樞扶（1746年-1813年）、鄭既均（1755年-1830年）父子三人針對白喉病而提出的治法新說。
清代乾隆年間白喉病廣泛流行，病情瞬息萬變，「古無是病，亦無古法」，《黃帝內經》、《金匱要略》、宋代《聖濟總錄》、明代《景岳全書》、清代《醫學心悟》等雖有喉痹、陰陽毒、纏喉風、鎖喉風、緊喉風等記載，但歷代均未提及「假膜」這一病症特徵，治療上也無經驗可供借鑒，醫家一時措手不及。
明清之際急性外感熱病就已流行，繼清初吳有性「雜氣致病」說、喻昌「燥氣論」後，葉天士明確提出「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」，又有燥氣化火之論，由此喉科醫家逐漸產生了「咽喉諸病皆屬於火」、「白喉一病傷燥者居多」的共識。然又據《重樓玉鑰》載，「時醫罔察……每作實證治之」，「妄用表散寒涼者多」，「非辛溫發散即苦寒降瀉」，「而夭枉者，不可勝數」。
鄭梅澗繼承家傳喉科秘法秘術而精於喉科，乾隆年間喉科傳染病流行盛廣，白喉在1775年前後初始流行，鄭梅澗首先治療成功，後又與其子鄭樞扶、鄭既均一起親歷了1785年第一次白喉大流行，積累了大量的診治經驗。在伏氣學說、溫病學說和火燥論的啟發下，臨床閱歷深厚的鄭梅澗父子，在《重樓玉鑰》一書中首次提出了白喉（白纏喉、白腐）病名，並首次記載了這一烈性傳染病的流行，鄭樞扶又專著《咽喉辨證》、《喉白闡微》，共同提出了著名的「養陰清肺說」。
「養陰清肺說」是鄭氏父子兩代人長期實踐的共同成果。鄭梅澗認為，白喉一症，「屬少陰一經，熱邪伏其間，盜其肺經之母氣」；鄭扶樞進一步加以發揮，認為白喉由體質不足、肺腎陰虛、感受燥邪、肺津劫傷、熱毒熏蒸於咽喉所致。《喉白闡微》明確指出，其發病與肺陰不足而傷燥邪更為密切，專立有《肺受燥論》，並強調白喉並非單純病在咽喉，可涉及臟腑，導致「虛里跳動」（可能是心肌炎）、「纏滿肺系」（可能是氣管白喉）的燥氣重證。
治療上白喉忌表，咽喉諸症皆不宜輕易使用表散，以免耗傷肺腎之陰，加重病情。《重樓玉鑰》還列出「喉間起白所切忌藥味」，如「麻黃（誤用音啞，不可救）、桑白皮（肺已虛，不宜瀉）、紫荊皮（破血，不可用）、防風（不可用）、杏仁（苦降，更不宜）、牛蒡子（能通十二經，不可用）、山豆根（不可用）、黃芩（過清涼）、射干（妄用即啞）、花粉（不可用）、羌活（過發表，切不可用）、桔梗（肺虛不宜升）、荊芥（不可用）」等13味。
鄭梅澗早期治療白喉，主以生地黃為君葯並減去紫荊皮、茜草的紫正地黃湯減味方，然亦有「白反蔓延嗆喉」轉為不治者；其子鄭扶樞、鄭既均繼其衣缽，再改其法，「總以養陰清肺兼辛涼而散為主」，並於1794年前後優化方葯而創製養陰清肺湯（大生地黃、麥冬、生甘草、元參、貝母、去心牡丹皮、薄荷、炒白芍），所治「未嘗誤及一人，生者甚眾」。
《喉白闡微》又詳細指出，凡喉白初起以導赤散加減治之，三四劑後如「質弱正虛，喉白脫而未凈，或熱未除，虛里跳動及大便未解，總用養陰清燥法，自漸痊矣」。從乾隆五十年（1785年）白喉第一次大流行，清代先後發生了4次白喉大流行，「養陰清肺法」挽救了無數白喉患者的生命，為人類健康做出了重大貢獻，也充分印證了葉天士創立溫病學獨立體系的臨床價值和意義。
「養陰清肺說」對後世白喉和其他喉疾病的辨治產生了深遠影響，其後相繼問世的《時疫白喉捷要》、《喉科白腐要旨》等50餘種白喉專著，多宗陰虛肺燥病機說和養陰清肺而忌表之治法，養陰清肺湯治療白喉被奉為圭臬，直到新中國成立後實行白喉疫苗預防措施為止。
1890年德國人Behring發現白喉抗毒素並應用白喉抗毒素血清治癒白喉，且於1901年獲首屆諾貝爾生理醫學獎，而養陰清肺湯的發現要比其早一個世紀。現代臨床研究證明，養陰清肺湯合神仙活命湯加減，與特效藥白喉抗毒素相比有同等的療效。
養陰清肺湯不僅用治白喉，而且可用於其他咽喉疾病的治療，對秋冬季節虛燥之證均有良好的療效。只要辨清陰虛肺燥病機，抓住口鼻乾燥、乾咳無痰、日久難愈等主症，凡出現肺系燥證者皆可辨證選用。今臨床新用於五官科、內科、婦科、腫瘤科、眼科40餘種疾病，有養陰清肺合劑、丸劑、膏劑等多種新開發劑型。
養陰清肺說不僅奠定了中醫藥防治白喉的理論和經驗基礎，豐富了中醫喉科急症治療學的內容，而且擴大了多種陰虛肺燥病證的治療思路，對當今傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、禽流感、手足口病等傳染病的治療不無啟迪，是近代繼葉天士之後中醫學術史上又一項重大創新，至今仍有重要的實用價值和指導意義。
「燥濕為綱說」 [1，15，16]是清代嘉慶道光年間新安醫家余國珮提出的以燥濕為綱領統領病因、病機、診治和方葯的辨證新說。燥與濕均為六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）之一。《黃帝內經》多處論及燥淫致病，然《素問·至真要大論》「病機十九條」卻唯獨缺失燥邪致病的條文，而在《黃帝內經》中濕氣分別有「其象長夏」和「秋傷於濕」之論。
金代醫家劉完素《素問玄機原病式》增補了「諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬於燥」的認識，完善了《黃帝內經》六氣病機的認識；明末清初醫家喻昌著《醫門法律·秋燥論》，以四時六氣順序為依據，徑改《素問》「秋傷於濕」為「秋傷於燥」，並創有清燥救肺湯；清代醫家黃元御著《四聖心源》，提出「醫家識燥濕之消長，則仲景之堂奧可階而升」，將燥濕之辨提高到綱領的地位。
清代徽州府婺源縣人余國珮，號春山，寓居江蘇省泰縣姜埝（今姜堰市）行醫，而蘇南江浙一帶濕邪為病盛廣，其時又「大運轉於燥火」，未末申初「燥金極旺」，即1847年底至1848年初「燥火之病」流行，激發了他對燥濕二氣病因學和辨證地位的理性思考。他在繼承家傳「已驗再驗」理法的基礎上，吸取先輩溫病、傷寒熱病中燥氣病機的認識，著《痘疹辨證》、《醫理》、《婺源余先生醫案》，獨具特色地提出了一套「燥濕為綱」的理法方葯思想。
「燥濕為綱說」認為，天地之氣即陰陽之氣，陰陽之氣即燥濕之氣，「天為乾金，其氣本燥；地為坤土，其氣多濕」、「雖有六氣之名，不外燥濕二氣所化」（《醫理·風無定體論》），而「人為萬物中之一物，既同處天地氣交之中，亦遂感其燥濕而為病」（《醫法順時論》），人之受病獨重燥濕二氣，就如同禾苗莊稼一樣易受旱澇的影響，「如一歲之中偏干偏水，必傷而成欠年，未見多寒多暑而損歲也」（《風無定體論》）。
余國珮進一步分析說，六氣之中，火就燥、水流濕，「燥濕為先天之本，水火為後天之用」，水火為燥濕所變；燥濕因寒暑而化，燥濕變化先於寒熱，寒搏燥生、熱爍燥成，寒滯濕凝、熱蒸濕動；風善行數變而不定體，也是燥濕二氣所動。六氣皆可賅以燥濕。故其《醫理》自序明確提出「外感獨揭燥濕為綱」，且開篇第一論即《六氣獨重燥濕論》。其診治痘疹更重燥邪發病。
《婺源余先生醫案·燥症》指出：「外感認得燥濕二氣，其或兼寒兼熱。治法燥邪治以潤，濕邪治以燥，兼寒者溫之，兼熱者清之，治外感之證已無餘意矣。」不僅外感，內傷亦然，《醫理·內傷大要論》曰：「血虛生內燥，氣虛生內濕，內燥則外燥湊之，內濕則外濕湊之，燥濕二氣互相為病……濕病用益氣，燥病用育陰，或與外感燥濕兼病者，即用前之外感燥濕諸法治之。」內傷如此，外科亦然，《外科燥濕分治論》曰：「萬病之源無非燥濕為本」，《風無定體論》指出：「燥濕之氣可寒可熱，醫者再能因燥濕之偏分其寒熱之變，一任病情萬狀，總以燥濕為把柄，治之自無貽誤。」
《藥味隨運變更論》曰：「《本草》一書，古人但言葯之性味，未言體質之潤燥，今明辨潤燥之品，用以治燥濕之病」，凡葯體潤者多善治燥證，葯體燥者多善治濕證。認為歲運燥火則藥味多變苦辛，濕重之年則藥味多變平淡，臨證用藥亦當知其變，更要了解藥性之開闔。苦辛、氣濕、性升、味淡者和瀉藥多開，皆不利於燥證；酸咸、氣涼、性降、味厚者和補藥多闔，皆不利於濕證。「燥濕為綱說」強調，燥濕二氣不是一成不變的，可因氣候變化和歲運變遷而變，隨著寒熱、水旱變化，燥濕為病之種類、藥物之性味功用都會相應而變，辨證治療及方葯運用亦應相應而變。余國珮醫療閱歷豐富，其《婺源余先生醫案》從燥濕著眼，主以滋陰潤燥、淡滲利濕為治，體現了燥濕為綱的指導思想。
由於時運燥火「勢若燎原」，故燥濕兩綱又側重於燥，認為燥病尤烈。《醫理·燥氣論》指出，燥病多從肺家見症，當用滑潤之品；《婺源余先生醫案》用藥不過百餘味，其中沙參出現頻率高達86%之多。燥可致腫脹、瀉痢、墮胎，它邪亦多漸轉成燥。其醫案中又曰：「凡痛極不可按者，皆屬燥病，前人所未發明」，燥邪頸腫、霍亂轉筋、暑熱痙厥、產後痢、爛喉痧、頓咳、音啞、痹痛、腹痛、腹腫等皆從燥治。
內傷尤重養陰潤燥，《醫理·內傷大要論》曰：「人之有液如草木之有汁、燈燭之有油，有油則燈燭長明而不熄，有汁則草木長青而不枯。古歌曰：欲作長明燈，須識添油法，故內傷治法，首重補陰。」燥證日久傷津耗液，須藉血肉有情之品，傷液已極之重證，則「非草木可以有功，必用血肉有情、肥甘有汁之品，方有所濟。不可拘泥外邪未清，忌用葷腥，即所謂醫貴圓通也」。
如果說「養陰清肺說」是針對白喉一症之燥的治法學說，那麼「燥濕為綱說」則是重在針對外感時疫燥邪而由此及彼推論至內外各科病症的辨證學說，對當今傳染性非典型肺炎、禽流感等傳染病的防治都有重要的指導意義。
燥濕二字作為辨證核心，強調的是證候燥濕之象，從現代熱病分溫熱、濕熱診治來看，本質上就是從燥濕著眼辨清溫熱與濕熱。關於辨證方法，現代有學者有「八綱兩紀」的提議，即將燥濕充實入八綱，將陰陽提升為兩紀，形成陰陽兩紀、表裡虛實寒熱燥濕八綱，恢復八綱的雙層次結構，認為如此則名實相符，綱領作用更為完善。 而「燥濕為綱說」則總以燥濕為挈要，以津液盈虧為著眼點，統領病因、辨證、立法、選方、遣葯，突出燥濕在辨證中的重要價值，其立論傳方無不異於古法，獨具特色，確為「醫家病家從來未見未聞」之說，可以說是新安醫學辨證創說中，繼葉天士衛氣營血辨證之後的又一創舉。
水是生命之源，是包括人類和致病微生物在內的一切生命賴以生存、不可缺少的最重要物質資源，人的生命一刻也離不開水，顯然無論外感內傷，「燥濕為綱說」都抓住了生命的要害所在，對當代病因病機和辨證論治研究仍有重要的臨床價值。
與余國珮（號春山）同一時代的石壽棠，七世業醫於江蘇安東（今漣水縣，與姜堰市同屬蘇北），著《醫原》20篇醫論、9萬餘字（初刊於1861年），無論書名還是各論、條目、內容、行文，均與《醫理》（20篇醫論、2萬餘言）明顯雷同，作者明確註明引用《痘疹辨證》（刊於1850年）、《醫理》（成書於1851年）中「春山先生」內容達10處。1936年曹炳章著《中國醫學大成》將《醫原》收錄，而《醫理》等書後世流傳不廣，學術界誤以為「燥濕為綱說」源自《醫原》，實則石壽棠承襲、推廣和闡發了余國珮之說。
「新安醫學十大學說」包括了基礎理論、辨證、治法和方葯各個方面，理、法、方、葯各有側重，在問題的提出、理解和解決的路徑上各有不同，在學術體系的構建、學術內涵的闡釋、邏輯推理的方式方法和治學風格上亦各具特色，但有一個共同的特點——面對理論和實踐中出現的新矛盾、新問題、新情況，不是採用革命性、全盤否定式地顛覆舊說，而是在前人的啟發和引導下，在自身厚實的學術積累基礎上，結合臨床實踐融會貫通、通變創新，所謂「博古以寓於今，立言以激其後」、「改故即新」，無一不體現出新安醫學繼承與創新有機統一與結合的特色，也典型地表現了傳統中醫學在傳承中創新、在繼承中發展的運動軌跡。
除了「十大學說」外，新安醫學創新學說還有很多，如汪機、孫一奎、江之蘭、吳謙、羅浩等多位新安醫家提到的「運氣應常不應變」之論及其方葯運用，汪機「參芪雙補」說，陳嘉謨「製造資水火」論，孫一奎「三焦相火」論，吳崑「針葯一理」說，金聲「腦主記憶」說，汪昂「胃乃分金之爐」說，葉天士「養胃陰」說、「久病入絡」說，吳澄「虛損理脾陰」論，程國彭「八綱辨證」說等，都已成為中醫藥學各家學說的重要組成部分。即使在一些不屬新安醫學首創的學說中，新安醫家的發明創新仍產生了很大的影響。譬如「新感溫病說」，今有學者考證首倡者是南宋醫家郭雍[17，18][祖籍洛陽，隱居峽州（今湖北省宜昌市夷陵區境內）]，但明清新安醫家汪機《傷寒選錄》「春之病溫有三種不同」的分類、葉天士「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」之論、程正通「溫邪襲肺」之論及其臨床辨證的實踐運用，對新感溫病說理論體系的最終形成和完善均發揮了極其重要的作用。
新安醫家在「程朱理學」格物致知、嚴謹求實、理性懷疑的治學精神指引下，善於思考，敢於突破，學以致用，求是創新，「發群賢未有之論，破千古未決之疑」，開拓了新的學術領域，填補了原本的學術空白，彰顯出了新安醫學學術盛況空前的繁榮景象，極大地推動了中醫學術的進步，為中醫理論體系的形成和發展做出了舉足輕重的貢獻，產生了廣泛而深遠的影響。參考文獻（略）
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