【心律學】薛玉梅教授：2015 ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南解讀

06-20

來源：365心血管網

2015年9月美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律協會（HRS)聯合發布《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南》。該指南納入了近年來高質量的大規模臨床研究，與2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重臨床實踐。新版室上性心動過速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南詳盡描述了SVT的完整定義、流行病學特點、臨床表現、急症處理與長期治療，具有很強的臨床指導價值。指南最後還將特殊患者的內容如兒科患者、成人先天性心臟病患者、妊娠及老年患者做簡要概述，本文旨在對該指南進行解讀。365醫學網轉載請註明一、SVT完整定義365醫學網轉載請註明　　室上性心動過速指起源於希氏束或希氏束部位以上的心率>100/min的心律失常。SVT主要包括房室結折返性心動過速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心動過速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心動過速（Atrial tachycardia，AT)。但也涵蓋規律的窄QRS心動過速、不規則SVT（如不規則房撲和多源性房速）、少見的竇房結折返性心動過速、異位交界性心動過速等。指南同時也提及，儘管心房顫動（Atrial fibrillation，AF)從嚴格定義上歸屬SVT，但由於房顫有相應的管理指南，因此2015年SVT指南明確指出房顫不在所述範圍中。365醫學網轉載請註明二、機制未明的SVT急、慢性處理原則365醫學網　　指南指出，每年約有50000例的SVT患者於急診就診，急診科醫生無疑是第一個接觸並評估這些SVT患者的臨床醫生。在對SVT機制的判斷上，12導聯心電圖比臨床癥狀價值更高。而對複雜的機制不明確的SVT，則需要電生理檢查才能準確獲知，並於術中進行導管消融終止心動過速。指南針對各種機制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程圖形式給出了全面的治療建議。詳見圖1、圖2。365醫學三、竇性心動過速365醫學網轉載請註明　　竇性心動過速包括生理性竇性心動過速及不適當的竇性心動過速（Inappropriate sinus tachycardia,IST)。前者往往有具體的病因，臨床上不難診治。而指南篇幅則更為著重描述後者，IST靜息心率往往>100/min。診斷IST需排除引起交感神經興奮性增加的疾病。此外，還需評估體位性心動過速綜合征（Postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS)的可能性，因為β受體阻滯劑可能加重POTS，而對IST是有益的。IST的急性處理並無特殊，而持續治療方面指南指出需要對IST患者進行評估並針對其可逆轉的病因進行治療（推薦級別I）。較2003年指南相比，新版指南對新葯依伐布雷定的討論和使用指導進行了增補。依伐布雷定可降低竇房結自律性，對IST患者可能有益（推薦級別Ⅱa)。而由於射頻消融改良竇房結治療IST併發症較高，指南並未做出推薦。365醫學網轉載請註明

圖1 一般室上性心動過速急救治療流程

四、非竇房結性局灶性房性心動過速和多源性房性心動過速365醫學網轉載請註明　　局灶性房性心動過速可為持續性或非持續性，機製為起源於一個提前激動的局灶興奮點，並向其餘心房組織呈離心性擴散。其心房率往往在100~250/min,節律通常規則。而多源性房性心動過速（Multifo－cal atrial tachycardia,MAT)在體表心電圖上表現為至少有3種不同形態P波的快速不規則節律。其通常與一些基礎病因相關，如肺部疾病、肺動脈高壓、冠心病、心臟瓣膜病、低鎂血症、茶鹼治療等。365醫學網轉載請註明　　I類推薦：①靜脈注射β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米在血流動力學穩定的局灶性房性心動過速患者的急性治療中是有效的。②對血流動力學不穩定的患者，推薦使用同步直流電復律。③導管消融可作為有癥狀的局灶性房速患者藥物治療以外的另一選擇。④對於MAT患者，靜脈注射美托洛爾或維拉帕米在急症治療中有效。365醫學網轉載請注　　IⅡa類推薦：①對疑診局灶性房速的患者，使用腺苷可恢復竇律或判斷心動過速的機制。②口服β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米對有癥狀的局灶性房速患者的持續治療是合理的。③氟卡尼或普羅帕酮用於非結構性心臟病或缺血性心臟病的局灶性房速患者的持續治療是有效的。④口服維拉帕米、地爾硫章或美托洛爾對複發的、有癥狀的MAT患者的持續治療是合理的。365醫學網轉載請註明　　Ⅱb類推薦：①口服索他洛爾或胺碘酮對局灶性房速患者的持續治療可能是合理的。②靜脈注射胺碘酮對血流動力學穩定的局灶性房速患者恢復竇律或減慢心室率可能是合理的。③使用伊布利特對血流動力學穩定的局灶性房速患者恢復竇律是合理的。365醫學網轉載請註明

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圖 2 一般室上性心動過速持續治療流程載請註明

五、房室結折返性心動過速365醫學網轉載請註明　　I類推薦：①刺激迷走神經或使用腺苷推薦用於急救治療。②當上述兩者無效或不可行且患者出現血流動力學不穩定時，推薦使用同步電復律。③對於心動過速發作時藥物無效或禁忌的血流動力學穩定患者，也推薦使用同步電復律。④口服β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草推薦可用於不願行導管消融的AVNRT患者持續治療。⑤而對於擬行導管消融的患者，推薦行慢徑路導管消融。365醫學網轉　　IⅡa類推薦：①靜脈使用β受體阻滯劑、地爾硫章或維拉帕米對血流動力學穩定的AVNRT患者的急救處理是合理的。②對沒有結構性心臟病和缺血性心臟的AVNRT患者，不願行導管消融、且存在8受體阻滯及維拉帕米或地爾硫草無效或禁忌時，使用氟卡尼或普羅帕酮是合理的。③對癥狀較輕的患者，只進行隨訪而不進行藥物或消融是合理的。請　　Ⅱb類推薦：①口服β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米對血流動力學穩定的AVNRT患者的急救處理是合理的。②當其他治療無效或禁忌時，可考慮靜脈使用胺碘酮。③口服索他洛爾、多非利特、地高辛或胺碘酮，對不願行導管消融患者的持續治療是合理的。④自行服用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草對於發作頻率少、耐受性良好的AVNRT患者的持續治療也是合理的。365醫學網轉載請註明六、顯性或隱匿性房室旁路365醫學網轉載請註明　　房室旁路可正向傳導、逆向傳導或兩者兼有，並且可與幾種不同的室上性心律失常相關。最常見的AVRT是順向性房室折返性心動過速，一些順向性的旁道會使患者面臨心臟性猝死的風險。當存在房室旁路的患者合併房顫時，心房激動會通過旁路快速激動心室，增加心室顫動和心臟性猝死的可能。既往有心動過速發作的患者猝死風險較高，但存在旁路的患者也可能首次發作即表現為猝死，與預激相關的猝死往往發生於20歲以前。365醫學網　　I類推薦：①順向性AVRT的急救治療推薦刺激迷走神經，腺苷亦有利於急性期治療。②如果藥物治療無效或不可行，且患者存在血流動力學不穩定，應行同步電復律。③而對於藥物治療無效或禁忌的血流動力學穩定患者，或預激合併房顫血流動力學不穩定者，應行同步電復律。④伊布利特或靜脈使用普魯卡因胺能使血流動力學穩定的預激並房顫患者獲益。導管消融推薦用於AVRT和（或）房顫合併預激的患者旁路消融；口服β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米可用於靜息心電圖無預激的AVRT患者持續治療。365醫學網轉載請註明　　Ⅱa類推薦：①竇性心律時靜息心電圖沒有預激的順向性AVRT患者靜脈使用地爾硫草、維拉帕米或B受體阻滯劑是有效的。②對無結構性心臟病的AVRT和（或）預激並房顫，且不能或不願行導管消融的患者，口服氟卡尼或普羅帕酮是合理的。轉載請註明　　Ⅱb類推薦：①靜息心電圖有預激的順向性AVRT患者其他治療無效時，可考慮靜脈使用β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米。②不能或不願行導管消融的AVRT和（或）預激並房顫的患者口服多非利特或索他洛爾可能是合理的。③而當β受體阻滯劑、地爾硫革、維拉帕米、氟卡尼或普羅帕酮無效或禁忌時，可考慮口服胺碘酮。④靜息心電圖上有預激的順向性AVRT患者，且不能或不願行導管消融，口服β受體阻滯劑、地爾硫革或維拉帕米可能是合理的。365醫學網轉載請註明⑤靜息心電圖上沒有預激的順向性AVRT患者，且不能或不願行導管消融，口服地高辛可能是合理的。365醫學網轉載請註明　　指南同時提及，預激並房顫的患者急性期間靜脈使用地高辛、胺碘酮，靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫章和維拉帕米可能加速旁路傳導，導致血流動力學不穩定，應當避免使用這些藥物。靜息心電圖上有預激的AVRT或房顫患者，口服地高辛治療有潛在的危害。365醫學網轉載請註明　　最後需要特別指出的是無癥狀預激綜合征的治療。12導聯心電圖表現為預激但無癥狀的患者可認為是WPW模式。靜息心電圖表現為間歇性預激或運動試驗時預激波突然變小的患者其發生致命性心律失常的風險較低。而其他無癥狀預激患者則需行電生理檢查來進行危險分層（推薦級別I）。若電生理檢查發現高危特徵，應對旁路進行導管消融。在竇性心律中，心室預激未出現時，「不作為」的隨訪觀察也是應對SVT的一種方法。當患者由於WPW模式無法應聘身體條件要求較高的工作（如飛行員等）時，可考慮行射頻消融。365醫學網轉載請註明七、心房撲動365醫學網轉載請註明　　心房撲動是一種大折返性的房性心律失常。當其折返環包括三尖瓣環峽部時，則成為三尖瓣峽部依賴型房撲。此外，尚有一些由於外科術後瘢痕、或是圍繞二尖瓣環的心房撲動。癥狀性房撲或藥物治療不能控制心率的患者可考慮三尖瓣環峽部（Cavotricuspid Isthmus,CTI)導管消融。但需要注意的是，在隨訪中可能會發生房顫。應按照常見房顫危險分層的方法對房撲患者進行分層，並根據實際情況給予口服抗凝血葯治療。非峽部依賴的房撲常見於長程持續性房顫、巨大左心房或行線性消融的患者，這些患者的折返不依賴於三尖瓣環，導管消融成功率低於峽部依賴型房撲。通過激動標測和拖帶技術，二次消融手術成功率約90％。365醫　　I類推薦：①口服多非利特或靜脈用伊布利特對房撲患者的藥物復律是有效的；靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米對血流動力學穩定的房撲患者的心率控制是有效的。②對正在進行節律控制策略的耐受良好的穩定房撲患者提示選擇行同步電復律；藥物治療無效的血流動力學不穩定的房撲患者，推薦同步電復律。③對帶有起搏導線的永久起搏器置入者或可置入復律除顫器或心臟外科手術後臨時心房起搏的患者，快速心房起搏對房撲轉復是有效的；房撲患者推薦抗血栓治療，使用和房顫相同的危險分層方案。④對藥物心率控制耐受或有癥狀的房撲患者行CTI導管消融是有效的；β受體阻滯劑、地爾硫章或維拉帕米對血流動力學上可耐受的房撲患者心室率的控制是有效的。⑤對至少一種抗心律失常藥物治療失敗的反覆發生有癥狀的非CTI依賴房撲患者，導管消融是合理、有效的。365　　1a類推薦：①對房撲患者和收縮性心衰控制心室率（無預激），當β受體阻滯劑禁忌或無效時，靜脈使用胺碘酮是有效的。②對有癥狀的複發房撲患者維持竇律，下列藥物有效：胺碘酮、多非利特、索他洛爾；由氟卡尼、普羅帕酮或胺碘酮治療房顫引起的CTI依賴性房撲的患者，導管消融術是合理的。③對進行導管消融的房顫患者，有資料證實有伴發的CTI依賴的房撲時，行CTI導管消融術是合理的。④在抗心律失常藥物治療試驗之前，謹慎衡量治療選擇的潛在風險和利益，導管消融術作為複發有癥狀的非CTI依賴性房撲患者治療是合理的。載　　Ⅱb類推薦：①對無結構性心臟病或缺血性心臟病的有癥狀的複發房撲患者維持竇律，氟卡尼或普羅帕酮是可以考慮的。②複發無癥狀的房撲患者行導管消融術是合理的。3明八、交界性心動過速365醫學網轉載請註明　　交界性心動過速指包括希氏束在內的房室交界區自律性增高的窄QRS波心動過速，頻率可規整或不規則，在120~220/min。常見於先天性心臟病術後的嬰幼兒，而在成人中少見。指南指出β受體阻滯劑、地爾硫草、氟卡尼、普魯卡因胺、普羅帕酮、維拉帕米都可用於交界性心動過速的治療（Ⅱa類推薦），胺碘酮僅可用於兒科患者，而地高辛在該領域尚無更多的證據支持。當藥物治療無效時，導管消融可考慮用於交界性心動過速的治療（Ⅱb類推薦）。365醫學網九、特殊人群管理365醫學網轉載請註明　　新版指南針對要幼兒、成年先天性心臟病、孕婦及老年患者四類特殊人群SVT的管理措施進行了概述。365醫學網　　由於未成年SVT患者在發病機制、手術相關風險、心理影響等方面與成年人存在很大不同，因此需在危險評估和治療方案上特殊對待。臨床經驗表明，體重<>365醫對於先天性心臟病合併房性心動過速、心房撲動的患者也應該接受抗凝治療，抗凝方案策略與房顫相同。365醫學網轉　　妊娠可能使既往無基礎心臟病的女性增加新發心律失常的風險，也有可能加重其原有的心律失常。受限於臨床數據及用藥經驗，指南建議傾向選擇經典老葯治療妊娠期間發作的SVT。365醫學網　　而針對老年患者，需從有創操作帶來的風險與獲益，以及長期用藥依從性等方面進行綜合考慮治療策略。365醫學　　最後，本指南從循證角度給各種類型室上性心動過速的治療方案選擇給出了極有說服力的推薦意見，以大量表格及流程圖展現出極強的可操作性，對臨床具有重要意義。