帶你認識九大「另類低血糖」！

低血糖症只是一組症候群，而非一個獨立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對此認識不夠，不注意探究低血糖背後的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

　　低血糖不是糖尿病人的專利，其它許多疾病（如胰島素瘤等）也會導致低血糖，這些「非糖尿病相關性低血糖」儘管相對少見，但對鑒別診斷及臨床治療很有價值，臨床醫生必須有所了解。下面就讓我們認識一下這些低血糖中的「另類」。

　　1、胰島素瘤（即胰島β細胞瘤）

　　正常人胰島素分泌受血糖濃度的調節。當血糖濃度增高時，會刺激胰島素分泌，而當血糖濃度明顯降低時，則會抑制胰島素的分泌，以此來維持血糖的相對穩定。胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而導致低血糖發作。

　　本病有以下臨床特點：①低血糖常常發生在餐前，尤其是清晨空腹狀態時，具有反覆發作、進行性加重的特點；②低血糖發作時程度較重，血糖低於2.8 mmol/L，除少數輕症患者表現為心慌、出冷汗、頭暈等癥狀外，多數患者有腦功能障礙表現，如頭昏、神志不清、幻聽幻視、癲癇樣發作、昏迷等等，臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；③與低血糖相對應的是，患者血清胰島素水平相對增高（可達100 μU/ml左右，但一般不超過1000 μU/ml），胰島素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值（即「胰島素釋放指數」）＞0.4；④胰島素自身抗體（IAA）陰性；⑤患者葡萄糖耐量試驗呈低平曲線；⑥影像學檢查（如B超、CT、MRI等）可發現胰腺有佔位性病變，但因胰島素瘤通常體積很小（多在1~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔胰腺動脈造影可提高診斷的陽性率；⑦對可疑為胰島素瘤患者，可行72小時飢餓試驗（fast test），大多數胰島素瘤患者在禁食24小時內會誘發出低血糖，若72小時後仍無低血糖發作，可基本排除本病。

　　臨床上對反覆發作嚴重空腹低血糖的患者，應高度警惕胰島素瘤，並積極排查（胰腺B超檢查、測定空腹血糖和空腹胰島素的比值）。本病可通過手術切除得到徹底根治。

　　2、胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）

　　本病多見於女性，一般認為是由於自身免疫紊亂產生胰島素自身抗體，後者與胰島素結合，形成無生物活性的免疫複合物。在某種誘因作用下，與抗體結合的胰島素可突然與抗體大量解離，從而導致低血糖急性發作。IAS具有以下臨床特點：①低血糖發作呈自發性，無明顯規律，且與飲食無關；②儘管患者未用過胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）呈陽性，而且血清胰島素水平極度升高，往往大於1000 μU/ml；③影像學檢查陰性；④ IAS患者常合併其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系統性紅斑狼瘡等）；⑤該病常呈自限性經過。我國IAS主要見於服用甲巰咪唑（他巴唑）的甲亢患者，停甲巰咪唑（他巴唑）數月後可恢復正常，若再次服用又可誘發低血糖。

　　3、內分泌源性低血糖

　　這裡所說的內分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持是降糖激素（主要是胰島素）與升糖激素（包括糖皮質激素、生長激素、胰高糖素、腎上腺素、甲狀腺激素等多種激素）相互平衡的結果。當患者存在垂體前葉（即「腺垂體」）功能減退、腎上腺皮質功能減退（Addison病）及甲狀腺功能低下時，由於一種或多種升糖激素分泌不足，故易引起空腹低血糖。

　　有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合併腺垂體功能低下、甲狀腺功能減退等內分泌疾病，這些患者由於缺乏升糖激素的調節，故往往血糖波動較大，且對降糖藥物（尤其是胰島素）非常敏感，稍有不慎就會導致嚴重低血糖，而且低血糖往往不易自行恢復。因此，臨床上對此類患者在用藥劑量的掌握及調整上必須格外精細。

　　臨床上遇到血糖波動較大、對降糖藥物特別敏感並且低血糖難以糾正的糖尿病患者，應當警惕患者是否伴有上述內分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、噁心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和黏膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男性陽痿、女性閉經等），就要想到可能合併「腎上腺皮質功能減退（Addison病）」；如果糖尿病患者近期內血糖水平反常地顯著下降，同時出現頭痛、血壓高、意識障礙，應該想到是否存在垂體病變引起的「腺垂體功能低下」。

　　4、肝源性低血糖

　　肝臟是一個非常重要的糖調節器官。血糖高時，可將葡萄糖轉化為肝糖原貯存於肝細胞當中；血糖低時，動員肝糖原分解為葡萄糖，並通過糖異生作用使其它物質（如蛋白質、脂肪）轉變為葡萄糖。

　　各種原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴重的破壞時，肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱，同時往往伴有進食不足、機體消耗大而易發生低血糖。另外，肝功能損害時，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內積蓄，作用增強，從而導致低血糖。此外，由於某些肝酶的先天性缺陷（如肝糖原儲積病，也叫von Gierke病），使肝糖原分解受阻，也常出現低血糖。

　　肝源性低血糖主要表現為：①空腹血糖低而餐後血糖高；②神經精神癥狀比交感神經興奮癥狀明顯；③低血糖發作時胰島素分泌通常不高；④低血糖發作的情況隨著肝病的好轉、惡化而減輕或加重。

　　5、腎源性低血糖

　　多發生於晚期腎衰患者，一方面，此類患者往往有明顯消化道癥狀（如噁心、嘔吐等），食慾欠佳，熱量攝入不足；另一方面，由於腎功能減退，使得腎臟對胰島素的降解和清除能力降低。因此，接受胰島素治療的糖尿病腎病患者，容易出現低血糖症。

　　6、胰外腫瘤所致的低血糖

　　許多胰外腫瘤（如平滑肌肉瘤、原發性肝癌等）可引起低血糖，其機制可能與腫瘤本身分泌「類胰島素樣物質」（如胰島素樣生長因子-Ⅱ，即IGF-Ⅱ）及腫瘤細胞對葡萄糖的過度消耗有關。其臨床特點是：患者兼有低血糖和胰外腫瘤的實驗室和影像學證據；主要表現為空腹低血糖；患者血中胰島素水平正常；手術切除腫瘤後低血糖隨之緩解有助於本病的診斷。

　　7、酒精性低血糖

　　空腹時血糖濃度的維持主要依賴於肝糖原的分解或糖異生。酒精具有抑製糖異生的作用。因此，在肝糖原儲存不足（如空腹飢餓狀態或有肝病）情況下，大量飲酒容易引起低血糖。

　　酒精性低血糖症分兩種情況，一種為餐後酒精性低血糖症，發生於飲酒後3~4小時，由於酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒後不吃食物，可於儲存的肝糖原耗竭之後出現空腹低血糖症，約發生在飲酒後空腹8~12 小時。

　　酒精性低血糖常有中樞神經系統缺糖癥狀，這些癥狀易被醉酒狀態所掩蓋，常不易與酒醉狀態或腦血管疾病相鑒別。

　　8、特發性功能性低血糖症

　　多見於有神經質的中年婦女，主要是由於植物神經功能紊亂致迷走神經興奮性過高，刺激胰島β細胞過度分泌胰島素所致。其特點是：①進食高糖飲食易致低血糖發作；②常於餐後2~3小時發作（早發反應性低血糖症），主要表現為輕度交感神經興奮癥狀，無神經缺糖表現，可自行恢復，發作時血糖一般不低於2.2 mmol/L；③空腹血糖正常；④血糖值與癥狀不一致，往往癥狀多而體征少；⑤「延時口服葡萄糖耐量試驗」在空腹和餐後1小時血糖正常，2~3小時血糖降低，以後自行恢復有助於功能性低血糖症的診斷；⑥低糖、高蛋白飲食或使用鎮靜葯或口服抗膽鹼藥物可獲良好療效。

　　9、滋養性低血糖

　　如胃大部切除後、胃腸運動功能異常綜合征等。由於進食後食物迅速進人小腸，導致食物快速吸收，刺激胰島素大量分泌而導致低血糖。此類病人不宜進流質及快速進食，應多次、少量高蛋白、低碳水化合物飲食。

　　綜上所述，對於低血糖患者，我們不能僅僅滿足於低血糖的診斷，還必須通過詳細詢問病史、體格檢查和實驗室檢查，進一步查明低血糖的病因。在病史採集中，要特別注意低血糖發作時間與進食的關係，是空腹還是在飯後？通常器質性疾病（如胰島細胞瘤）所致的低血糖發作多在清晨空腹時，而功能性（或反應性）低血糖多發生在進食後，特別是在進食大量碳水化合物後發作。體格檢查要注意病人的全身狀態，有無垂體前葉或腎上腺皮質功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病，要注意用藥情況和飲酒史。化驗檢查除血糖外，還應查肝腎功能，有條件者尚應測血漿胰島素和C肽水平，做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質功能方面的檢查。只有這樣，才能找出隱藏在低血糖背後的病因，進而對因施治。