CSCO指南解讀 | 立足國情， 指導胃癌臨床診療

2017年4月，中國臨床腫瘤學會（CSCO）發布了原發性胃癌診療指南2017.V1版。該指南有別於我們常用的歐美和日本的胃癌指南，最主要的立足點是基於中國國情而編寫的。目前中國各地區的醫療水平發展不一致，很多地區的早期篩查及診斷治療的水平不高，導致我國胃癌患者發現期別晚，生存狀況差。CSCO指南旨在提高基層的診療水平，在現有的條件下，儘可能的給患者帶來生存的獲益。

基於以上的目標，CSCO胃癌診療指南由十幾個表格組成，簡明扼要。而且設計精巧，是可以放入白大褂的「口袋書」，便於攜帶和隨時翻閱。整體的框架分為兩部分：基本策略和可選策略。基本策略屬於常規能做到的診治措施，基層的醫生只需要把基本策略執行好，就達到了最基本的規範要求。在此基礎上，更高級別的醫院如三甲醫院爭取做到可選策略，使胃癌的診療更加精準化和國際化。同時，在注釋中，列出了在國際已使用但我國尚未上市的藥物和治療措施，供臨床醫生參考。這樣基於資源的層層遞進的指南構架，為中國各層次不同的醫院的臨床醫生提供了診療參考。

胃癌的診斷

胃癌的基本診斷手段主要包括內鏡和影像學檢查。內鏡活檢組織病理學診斷是「金標準」。胸腹盆的增強CT是治療前分期的基本檢查。在具備胃癌根治切除術能力的醫院，上述檢查應該是必備的。CT報告需提示cTNM分期的相關徵象描述。超聲內鏡協助cT分期，為備選檢查；MRI，PET-CT和腹腔鏡探查是在疑診其他情況下的備選手段。

組織病理學診斷根據送檢標本的不同，有不同的基本要求。活檢標本需明確良惡性及組織學類型，進一步的可行免疫組化標誌物檢測進行鑒別，這是診斷的基礎。EMR/ESD局切標本應按規範進行組織處理。若病理診斷困難，建議提交上級醫院會診，減少誤差，對後續的治療提供更為準確的診斷。

本指南的證據以採用的AJCC第7版胃癌分期為主，但第8版即將於2018年全面啟動使用。兩版的分期均在附錄中。新版對於EGJ和賁門腫瘤的分期有明確界定。若腫瘤累及EGJ且中心在近端胃內不足2cm者，推薦採用食管癌分期方法。若大於2cm則採用胃癌分期方法。該版分期基於全球大數據的分析，但大部分來源於歐美，食管腺癌佔大部分。而我國的食管癌，90%為鱗癌，這樣的劃分是否有利於我國的患者診療，仍有待商榷和進一步的數據總結分析。

隨著術前新輔助治療的推廣，對新輔助治療後手術標本的病理診斷有新的要求。需要描述腫瘤退縮分級（TRG）和ypTNM分期。這對於術後治療有一定的指導意義。

HER-2陽性的胃癌患者是一類獨特的亞型，不僅認為HER-2陽性的患者能從曲妥珠單抗治療中獲益，同時也是預後的指標。故所有胃腺癌的患者均推薦進行HER-2檢測。胃癌的HER-2檢測異質性強，應多點采檢。而對於術後複發或轉移者，建議重新活檢進行HER-2檢測。

可手術切除胃癌的治療

早期胃癌可行胃切除術，適合EMR/ESD的需在經驗豐富的醫院進行，在技術成熟的醫院，可選擇腹腔鏡胃切除，減小手術創傷。根據腫瘤的大小確定是否需要進行D2根治術。若早期胃癌仍為R1或R2術後，則推薦同步放化療。術後淋巴結陽性的患者亦推薦術後輔助化療。

對於局部進展期的胃癌，基於手術技術的差異，適宜手術的患者進行D2根治術聯合術後化療。有條件的醫院，可以引入腹腔鏡手術，或給予新輔助放化療後再手術。而對於T4b並無其他不可切除因素的患者，建議MDT討論治療方案，決定是否手術治療。由於此類患者的治療仍存在爭議，鼓勵參加臨床研究來解答該臨床問題。

圍手術期的治療是局部進展期胃癌綜合治療的重要部分。術前分期為III期的胃癌患者需考慮進行新輔助化療。新輔助化療的方案首選推薦ECF及其改良方案，PF和XELOX。FOLFOX，SP和SOX方案備選。除了MAGIC研究提示ECF三葯聯合是推薦圍手術期的化療方案以外，其餘方案均是鉑類和氟尿嘧啶類的兩葯組合。根據患者狀態，能否口服及對不良反應的要求進行選擇。新輔助化療有效的患者，手術病理評估腫瘤退縮分級，術後用原方案化療。對於化療後降期的患者，雖然這類患者屬於化療敏感型，預後可能優於未降期的患者，但目前尚無證據這類患者按術後分期進行輔助治療，依然以術前分期完成圍手術期治療。而在新輔助化療進展的患者，對於是否手術，術後治療建議MDT討論，在有條件的醫院鼓勵參與臨床研究。

胃癌D2根治術後的輔助治療，三項III期臨床研究的證據均來自於亞洲（主要是東亞，日韓中三國）。對於T2以上和/N 的患者，術後推薦卡培他濱聯合奧沙利鉑或順鉑方案化療半年，或口服S-1單葯1年。在亞組分析中發現，對IIIB期患者來說，可能S-1單葯療效不夠，更推薦XELOX的兩藥方案化療。而對於未達到D2根治標準的患者，推薦聯合放療。

不可切除/晚期轉移性胃癌的治療

局部晚期不可切除的患者，在充分評估的前提下，可以放化療聯合治療。若腫瘤退縮良好，經過MDT討論後，若能做到R0切除，則可考慮手術治療，這類患者是能從中獲益的。無法切除的患者，若出現梗阻或難以控制的疼痛等癥狀時，可考慮姑息手術、輔助支架、造瘺、營養管或姑息放療等，來提高患者的生活質量。

晚期轉移性胃癌以化療為主的綜合治療。HER-2的狀態是晚期胃癌一線治療的分類標誌。HER-2陽性的患者一線標準治療推薦曲妥珠單抗聯合順鉑 卡培他濱/氟尿嘧啶的方案。對於一線進展後的HER-2陽性的患者，若未使用過曲妥珠單抗，二線可以嘗試曲妥珠單抗聯合化療（II期研究）。而此單抗的跨線治療尚無強有力的循證醫學證據。

HER-2陰性的患者，一線化療方案以氟尿嘧啶類藥物為基礎，聯合鉑類和/或紫杉類組成兩葯或三葯化療方案。聯合鉑類藥物的循證依據更充分，我國亦使用更廣泛。NCCN指南，ESMO指南和日本胃癌指南均常規推薦氟尿嘧啶類聯合鉑類的兩葯聯合方案。對於體力狀況好的患者可考慮三藥方案，而體力狀態差的患者，可以選擇氟尿嘧啶類或紫杉類單葯治療。

晚期胃癌的二線治療在體力狀態良好的患者推薦多西他賽或伊立替康或紫杉醇單葯治療，雙葯治療作為可選的方案。體力狀態差的以最佳支持治療為主。雷莫蘆單抗單葯以及聯合紫杉醇的方案已被FDA批准用於晚期胃癌的二線治療，但在中國，該葯的二線臨床研究正在進行中，期待其結果。對於體力狀態好的患者，三線治療推薦使用阿帕替尼，這是中國研發的口服多靶點的小分子抑製劑，能延長生存期，且不良反應可控。

近年PD-1/PD-L1抑製劑在晚期胃癌二三線治療中顯示了良好的療效和安全性。對於PD-L1表達陽性的患者，後線治療的有效率達到30-40%，而陰性的患者，ORR也將近20%。目前晚期胃癌的相關臨床研究正在國內外開展中。期待相關的結果，使我國晚期胃癌患者有更多更好的治療選擇。

本指南對於晚期胃癌單一遠處轉移的患者的治療單獨列出進行闡述。這類患者經過MDT討論，在化療的基礎上，聯合手術，放療或局部治療，可能從個體化的治療中獲益。但這類患者的基本策略仍按照轉移性胃癌處理。

隨 訪

早期胃癌預後較好，主要複發的高峰期在3年內，仍需密切監測。故根治術後，頭3年每6個月1次，之後每年1次。包括體格檢查，腫瘤標誌物，影像學檢查等。胃鏡建議每年1次。而進展期患者的隨訪頻率更高，頭2年每3個月1次，之後6個月一次至5年，5年後1年1次。

小 結

CSCO胃癌指南給我國基層醫院提供了最基本的診療規範指導，在現有的醫療條件下，為我國患者提供最合適的診療。同時，指南將會根據最新的臨床研究結果來不斷更新，使患者獲得最新的治療信息，以期提高我國胃癌患者的生存。

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18232595957 徐女士