CSC2015 | 中國頸動脈內膜剝脫術指導規範

2015年5月8日，在國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的「腦卒中防治系列指導規範」揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內膜剝脫術指導規範》。

制定者：國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規範指導編審委員會

主任委員：王隴德院士

頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀 50 年代開始，頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內膜切除術指導規範，其目的在於規範、科學的開展手術，並幫助更多的醫生穩妥地開展 CEA。

一、頸動脈狹窄的基礎與臨床

為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關的基礎和臨床知識有所掌握，作簡要概括。

◆ 病因：主要病因是動脈粥樣硬化，也有小部分是由於大動脈炎、纖維肌肉結構不良、放療後纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作 CEA。

◆ 病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內動脈起始部及頸內、外動脈分叉處，可具有斑塊內出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點。

◆ 發病機制：可能多種機制，包括 1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結晶或其它碎屑落導致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學障礙。

◆ 臨床表現：定位表現包括對側肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側單眼盲或視覺 - 空間能力異常，以及同側同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現包括頭暈、頭昏，或反應遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。

◆ 輔助檢查：確定診斷有賴於有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標準和 CEA 評估的方法：CT 血管成像（CTA） 也具備相似的優勢；頸動脈超聲在有經驗的醫院可以獲得很好的結果，但需要嚴格的質控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質量，但非強化的 MRA 特異性相對較差。無論何種檢査方法，特彆強調不應只進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內血管也必須檢査予以評價。

◆ 診斷：建議採用「側別 / 癥狀與否 / 狹窄度」的組合方式做出規範診斷，例如左側癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量。

◆ 頸動泳狹窄的治療

◢ 藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細內容參見國家衛生計生委其他相關指導規範。

◢ 頸動脈內膜切除手術（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術細節詳見後面內容。

◢ 頸動脈支架血管成形術（carotid artery stmting，CAS）： 一般被認為是 CEA 的有效替代方法，雖然與 CEA 的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內容見國家衛生計生委 CAS 指導規範。

二、CEA 的理論基礎

◆ 手術時機：在短暫性腦缺血發作（TIA）或卒中的 2 周內進行干預，可降低卒中複發的風險，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術前使用磁共振彌散技術排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助。

◆ CEA 的臨床證據：臨床試驗證實，對於癥狀性患者，CEA 使重度狹窄患者 2 年卒中率降低 17%，使中度狹窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均具有預防意義，對於無癥狀患者，CEA 使重度狹窄患者卒中率降低 10%，同樣具有預防意義。

◆ 手術適應徵：由於我國沒有相關的循證醫學證據，因此大部分採用國外相關指南。

◢ 癥狀性患者：6 個月內有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手數風險；無創性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發現狹窄超過 50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小於 6%。

◢ 無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大於 70% 的無癥狀患者， 且預期圍手術期卒中或死亡率應小於 3%。

◢ 慢性完全性閉塞患者：鑒於該類患者的卒中發生率可能並不高，指南並不推薦對該類患者行 CE A 治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側大腦半球呈現血流動力學障礙；僅在有經驗的中心或醫生實施；建議在嚴謹的前瞻性臨床試驗中實施。

◆ 在現在藥物治療效果越來越好的情況下，應該更加嚴格手術適應證，其他因素不建議作為手術指證。

三、CEA 的相關治療

◆ 圍手術期治療

◢ 抗栓治療：推薦圍手術期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會；術中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，並無固定劑量推薦，術中監測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；

◢ 控制危險因素：高血壓、髙脂血症、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀的使用，據信可以獲得長期獲益；

◢ 其他治療：有的臨床報告表明，術後第一天使用部分激素或周圍神經營養藥物，有利於保護顱神經的功能，但沒有確切的證據證實。

◆ 麻醉

國內大部分中心採用全麻手術，對於患者自身的感覺體驗、術中生命體征的穩定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷後的神經系統體征變化，所以會降低轉流的使用率，但是局麻對於術者和麻醉醫師的技術要求較高，對患者會帶來額外的風險和痛苦，因此，麻醉的選擇在於不同中心的習慣，對於無專門培訓的醫院，建議常規採用全麻方式。

◆ 術中監測與轉流技術

CEA 術中推薦進行相應的監測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術風險。目前主要的監測手段有經序多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、腦飽和度、 殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外 Meta 分析結果，推薦殘端壓與 TCD 或 EEG 聯合使用能獲得最好的監測結果。

四、頸動脈內膜切除手術方法

◆ 標準頸動妹內膜切除手術（standard CEA，sCEA）：患者取仰卧位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較 高，切口上緣應沿下頜緣向後上轉折，以避免損傷面神經下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離，顯露頸動脈鞘後，遊離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。

縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內 動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑 塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到 原切口處。依次縫合切口，手術結束。sCEA 是 CEA 的基礎和標準，適用範圍更加廣泛，雖然後期有補片成型技術和翻轉式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內外最主要的手術方式之一。

◆ 翻轉式頸動脈內膜切除手術（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到原切口處。依次縫合切口，手術結束。eCEA 的優點是，避免頸內動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導致的再狹窄率。

◆ 補片成形修補技術：在 sCEA 中，外科醫生很擔心由於連續縫合的技術原因，而導致術後管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。採用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊後，先將補片一端固定在切口上緣，然後分別做連續縫合。

◆ 改良翻轉式頸動脈內膜切除術：Kumar 等人對翻轉式 CEA 進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術中，操作並不簡便。

◆ CEA 術中需要的轉流技術，目的是為了在阻斷頸動脈後保持一定的腦血流，從而避免阻斷導致的腦梗塞。

◢ 轉流與否的選擇：CEA 術中是否需要轉流存在一定爭議，建議通過有效的術中監測手段來判斷是否需要轉流，例如， 在動脈阻斷後，如果 TCD 監測顯示同側大腦中動脈血流降低至 50% 以下，推薦使用轉流技術。有一些學者對所有病例均採用轉流，但存在轉流管損傷動脈內膜等風險；也有的學者對所有病例均不進行轉流，代之以大幅度提升血壓，但有證據表明，術中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風險。

◢ 轉流技術：放置轉流是在動脈阻斷並切開後般先放置頸總動脈端，在轉流管排氣後，再放置頸內動脈端。而在動脈結束縫合前，取出轉流管，再進行動脈管腔的排氣，最後縫合剩餘的幾針。

◆ 關於幾種術式的選擇：雖然有幾種手術方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術技術本身並沒有先進與否之分，關鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。

◢ sCEA 與 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年間的數據表明，eCEA 術後並沒有出現 sCEA 術後的遠端管徑變小的情況， eCEA 的併發症率低於 sCEA，包括死亡率和神經功能缺損率，更重要的是，隨訪發現 eCEA 再狹窄率為 0.3%，而 sCEA 為 1.1%。 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的優勢。但在此之後，Cao 等人的文獻回顧分析顯示，雖然 eCEA 可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用並不顯著，而且由於病例數尚少，仍無法證明其優越於 sCEA。另一方面，eCEA 也存在一些技術局限性，如縫合操作時間較長，端側吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對於頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA 難以很好的去除所有斑塊。

同時，由於 eCEA 是橫切頸內動脈分叉處，且由於外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術後髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發現，eCEA 患者術後易出現交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均 9.5 個月的中期隨訪後，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。

◢ sCEA 與補片成形術：目前，關於 sCEA 中補片成形術的研究較多，大部分文獻支持術中使用補片。—般認為，使用補片修補後動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術期的卒中率、閉塞率和術後再狹窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。

但補片成形術仍存在一定的缺點，首先，手術時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風險；其次理想的補片材料並不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風險。因此，對於補片成形術，應該客觀的看待，畢竟相關的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎之上，但當時的手術細節、圍手術期治療並不非常滿意，而近 20 年的發展，藥物可以對 CEA 後的急性閉塞和再狹窄起到積極預防作用。

◆ 顯微頸動脈內膜切除術（Micro-GEA）：顯微 CEA 手術是現代顯微鏡與外科技術相結合的產物，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多優勢，首先，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對於很高位病變手術的深部照明；其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關係，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內動脈遠端內膜的處理更為精 細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷並修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術後血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細緻，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術後血栓或遠期再狹窄的可能。

雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優勢，但由於需要額外的培訓和設備條件，目前 Micro- CEA 仍限於神經外科醫生，顯微鏡下與肉眼下或手術放大鏡下的手術仍有差異。

◆ 手術入路相關的討論：對於 CEA 而言，解剖標誌清楚， 層次簡單，從單純技術角度評價並不複雜，但由於各種變異或其他因素的影響，在手術入路方面，仍有一些值得商榷的問題。

◢ 縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優點在於很容易暴露下頜角和胸骨角，對於髙位和低位的手術均可以適用，但術後疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變範圍較廣或術中需要使用轉流時，則暴露範圍受限。兩種切口一般依據患者情況和醫生的經驗，進行個體化選擇。

◢ 頸靜脈內側還是外側入路：在頸闊肌切開後，—般選擇經過頸內靜脈內側暴露頸動脈分叉處，沿途結紮從頸內靜脈和頸外靜脈發出的橫行分支，而且要暴露舌下神經以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經等。也可以選擇頸靜脈外側入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術中需要向內側牽拉頸內靜脈，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內靜脈側方匯入，該入路需要將頸袢發出的一些神經纖維進行離斷，一定要將迷走神經和頸內動脈後壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經，導致術後聲嘶。

兩種入路比較，頸內靜脈外側入路對頸內動脈前面和遠端暴露更好，同時，由於無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經而增加聲音嘶啞的可能。

◢ 頸後三角入路：主要是針對高位 CEA 的顯露，能將頸內動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌後緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經和枕小神經；術中需要仔細分離副神經，將頸內靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止牽拉損傷迷走神經，可將其保留在頸動脈後方，必要時可將其遊離移向前內側以防損傷喉上神經。

縱觀所有的手術方法，不同的技術方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基於醫生習慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術本身而言，沒有先進與落後之分，現在，尚沒有哪一種手術方法可以完全取代其他方法。

五、手術併發症與處理

CEA 的可能併發症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部併發症、與它處併發症。

◆ 卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內膜切除術研究中，癥狀性重度狹窄患者術後 30 天內的卒中和死亡率為 5.8%， 而 ACAS 中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術期卒中和死亡率為 2.1%，因此，美國卒中學會對於癥狀性患者要求圍手術期死亡和卒中在 6% 以下，而無癥狀患者在 3% 以下。

其中，CEA 後死亡發生率較低，大多數報道在 1% 左右，其中，心肌梗死佔一半。 因此，術前、術後認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，並應給予積極的內科處理。其他相關因素還可能包括急診 CEA、同側卒中、對側頸動脈閉塞、年齡大於 70 歲等。而對於術後卒中， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術中和術後嚴格的個體化血壓管理，術中密切監測以降低血流動力學障礙的梗死，術中輕柔操作減少栓塞風險，圍手術期加強抗血小板治療等。

◆ 心血管併發症：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內多個中心的發生率都在 1% 以內，可能與國人心肌梗死發生率較白種人低有關。但嚴重併發症多伴隨心血管意外，因此，術前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，並給予相應治療。

◆ 局部併發症：包括局部血腫、顱神經損傷、皮神經損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關；因此，應強化縫合技術、術中仔細止血，尤其是大範圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，應嚴密止血；CEA 後顱神經損傷的發生率在各中心變異較大，從 1.7% 到 17.6% 不等，一般而言，發生率在 5% 左右，最常見子舌下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性癥狀，可能與手術牽拉水腫有關，一般會在術後 1-2 周好轉，個別病人可能延續到術後 6 個月好轉，在分層次解剖、細緻手術的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經損傷對於 CEA 而言， —般很難避免，因此，術後患者會出現下頜周圍或耳後麻木，但不會造成其他影響，一般在術後 6 個月左右會有不同程度改善。

◆ 其他併發症：包括肺部感染、傷口不癒合等， 一般與合併症相關，應在術前評價時予以關注。

◆ CEA 後再狹窄：CEA 後再狹窄的發生率一般較低，在 1%-3% 之間，相關的原因包括術中處理不當、術後藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等，對於 CEA 後再狹窄的患者，優先推薦 CAS 治療，避免二次手術的困難。

更多精彩 >>> 2015中國腦卒中大會專題報道

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