心力衰竭合併房顫的治療

06-20

　　心力衰竭合併房顫的治療

　　2015-02-24朝陽心律頻道朝陽心律頻道

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　　臨床上,不少心力衰竭（心衰）的患者同時合併有心房顫動(房顫)，房顫和心衰相互促進，形成惡性循環。心衰是房顫的主要危險因素，輕度心衰病人中，約5%-10%患有房顫，而進展性心衰（心衰發作越來越頻繁，癥狀越來越重，心臟逐漸變大）的患者中，約50%患有房顫；反過來，房顫通過改變血流動力學、增加血栓栓塞風險，以及房顫治療的不良作用影響心衰患者的預後，尤其新出現的房顫影響更明顯。

　　臨床上，心衰合併房顫主要表現為3種形式：房顫發作使心衰加劇、失代償心衰誘發急性房顫發作、永久性房顫合併進展性心衰。對於心衰合併房顫的治療原則主要包括：1）評估血栓栓塞風險，進行抗栓治療；2）控制心室率；3）評估是否需要轉為正常心跳（復律）。

　　評估血栓栓塞風險：2009年ACCF/AHA心衰診療指南曾推薦所有心衰伴房顫病史的患者應該使用華法林進行抗凝治療，之後新的抗血栓藥物如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班等也顯示了良好的應用前景。對於復律前後的抗栓選擇：如果房顫持續時間<48小時，復律前不需要抗凝，對於栓塞風險比較高的患者復律前可以使用肝素、低分子量肝素、達比加群，復律後繼續抗凝1個月；如果房顫持續時間>48小時，復律前應該使用口服抗凝葯至少3周或行食道超聲檢查；即使食道超聲檢查未發現左心房或左心耳血栓，復律前也應該使用肝素、低分子量肝素、達比加群，復律後繼續抗凝1個月。推薦心衰伴房顫的患者接受終生抗凝治療。

　　心室率的控制：對於大多數患者，寬鬆的心室率控制（靜息條件下，也就是不從事任何體力活動的情況下，心室率＜110次/分）更為實際,而對於心衰癥狀較重且難以控制的患者，可進行嚴格的心室率控制（靜息條件下＜80次/分,運動時＜110次/分）。控制心室率的藥物主要包括地高辛、?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮。心衰患者應避免應用普羅帕酮。地高辛可以增加迷走張力，延緩房室結的傳導功能，但在心衰失代償時單用常難以控制心室率；?受體阻滯劑是心衰患者控制心室率的首選藥物，它可以抑制心肌的重塑、改善患者的長期預後；在其他藥物無法獲得目標心率或不耐受時可應用胺碘酮，但避免與其他可引起QT間期延長的抗心律失常藥物（如普羅帕酮、伊布利特等）合用。需要注意的是，心衰發作失代償時應避免減弱心室肌收縮功能的藥物如?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果藥物治療效果不好，可行房室結消融+起搏器植入手術。

　　節律控制：如果房顫急性發作引起心肌缺血、低血壓、肺水腫時需考慮緊急電復律；失代償性心衰伴上述癥狀時，應先積極控制心室率，待患者病情穩定可以耐受時，再考慮復律。伴器質性心臟病（冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病等）的患者通常對房顫的耐受性較差，需考慮復律治療；對於合併明顯房顫相關癥狀的患者，應至少嘗試1次節律控制；控制節律的藥物有胺碘酮、多非利特、決奈達隆，心衰控制且穩定後可考慮射頻消融或外科手術。對於已經植入ICD的房顫伴心衰患者，應及時程式控制ICD、對ICD的起搏功能進行適當調整以避免不適當放電。